關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)

關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)概述人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人工關(guān)節(jié)替代病損的關(guān)節(jié)，目的是ａ、消除疼痛、ｂ、提供穩(wěn)定的關(guān)節(jié)活動(dòng)ｃ、消除畸形適應(yīng)證：1.疼痛長(zhǎng)期患有關(guān)節(jié)疾患（退行性骨關(guān)節(jié)病、內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、外傷后關(guān)節(jié)炎等），出現(xiàn)關(guān)節(jié)的反復(fù)、進(jìn)展及活動(dòng)后加重的慢性疼痛，藥物、其他保守治療無效2.關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形

3.X線檢查出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞、對(duì)線不良，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。2020/11/32一、概述(一)定義人工全髖關(guān)節(jié)置換是指應(yīng)用人工材料制作的全髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得髖關(guān)節(jié)功能。第一節(jié)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

2020/11/33(一)人工全髖關(guān)節(jié)固定方式1.骨水泥(骨粘合劑)優(yōu)點(diǎn)：用于固定人工關(guān)節(jié)，附著牢固，患者可早期活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。缺點(diǎn)：骨粘合劑聚合后有單體毒性反應(yīng)；假體-骨水泥-骨之間的交界面差異和晚期骨粘合劑老化等，可造成假體松動(dòng)等二、臨床特點(diǎn)2020/11/342.非骨水泥固定：即生物力學(xué)固定通過其表面金屬多孔結(jié)構(gòu)，骨組織長(zhǎng)入假體表面的間隙內(nèi)，起到固定作用粘合牢固程度不如前者，患者不能早期活動(dòng)，影響其功能恢復(fù)2020/11/35(二)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥1.術(shù)后脫位：最常見的早期并發(fā)癥原因

關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史手術(shù)部位肌肉癱瘓，神經(jīng)支配功能喪失假體之間撞擊手術(shù)入路、假體位置放置不當(dāng)關(guān)節(jié)周圍軟組織張力差術(shù)后康復(fù)治療或活動(dòng)時(shí)下肢體位不當(dāng)2020/11/36人工假體脫位處理

整復(fù)后反復(fù)脫位或整復(fù)失敗者，考慮重新手術(shù)固定。假體位置無錯(cuò)誤，可麻醉下手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)固定在屈曲20°、外展20°～30°位，后側(cè)脫位者應(yīng)將下肢放置在輕度外旋位前方不穩(wěn)定則放置在內(nèi)旋位。③術(shù)后避免過度內(nèi)收屈髖的動(dòng)作。④如有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，延長(zhǎng)外固定時(shí)間。2020/11/372.深靜脈血栓形成術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥最致命的是繼發(fā)肺栓塞40％～60％的病人可以發(fā)生深靜脈血栓骨水泥比非骨水泥者發(fā)生率高全麻較局麻的患者發(fā)生率高2020/11/38深靜脈血栓形成因素：血流緩慢、血管壁損傷、血液為高凝狀態(tài)；高齡患者、原靜脈血栓史、骨盆、股骨頸、髖關(guān)節(jié)骨折史；長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位、術(shù)中止血帶的使用時(shí)間過長(zhǎng)；長(zhǎng)期臥床體弱下肢活動(dòng)明顯受限；損傷增加血管間接損傷。防治：盡早主、被動(dòng)活動(dòng)、盡早下床訓(xùn)練；抗凝治療：華法林2020/11/39

3.疼痛

術(shù)后能明顯緩解髖疼痛。術(shù)后幾個(gè)月出現(xiàn)疼痛常見。髖臼松動(dòng)或異位骨化：臀部或腹股溝區(qū)疼痛，改變體位時(shí)尤著2020/11/3104.假體松動(dòng)假體松動(dòng)是關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期失敗的主要原因。1.髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)分為三期早期5年以內(nèi)中期5～10年遠(yuǎn)期10年以上2020/11/311假體松動(dòng)的相關(guān)因素

①機(jī)械因素假體-骨或骨水泥、骨界面的微動(dòng)；假體磨損等②體重或負(fù)重：體重>80kg有不利影響。③手術(shù)原因：假體植入位置不當(dāng)。④骨溶解：磨損產(chǎn)生顆粒物質(zhì)誘發(fā)生物反應(yīng)⑤年齡：年齡過大、原發(fā)病致殘嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松、手術(shù)創(chuàng)傷等。2020/11/3125.異位骨化

發(fā)生率在5%～81%，常發(fā)生在術(shù)后一年內(nèi)。異位骨化兩個(gè)主要特征

①發(fā)病為多因素起源②形成廣泛骨化導(dǎo)致異位骨化的危險(xiǎn)因素

①性別：男性是女性的2倍。②高發(fā)病:強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。③手術(shù)：軟組織損傷和出血。2020/11/313三、康復(fù)評(píng)定(一)臨床評(píng)定1.體格檢查

術(shù)前評(píng)定做髖關(guān)節(jié)功能的局部檢查脊柱與關(guān)節(jié)形態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)情況。2020/11/3142.髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表（1969）Charnley髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（1972）改良Aubigne-Postel臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)視覺評(píng)估（VAS）2020/11/315髖關(guān)節(jié)評(píng)分表Harris2020/11/3163.肌力評(píng)定測(cè)試肌肉或肌群對(duì)抗重力或外在阻力完成運(yùn)動(dòng)的能力4.神經(jīng)系統(tǒng)功能:注意肢體有無神經(jīng)功能障礙2020/11/317(二)X線診斷雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片患髖蛙式位片與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比觀察髂骨、坐骨、恥骨、骶骨和骶髂關(guān)節(jié)2020/11/318(三)CT和MRI檢查

骨贅和剝脫骨碎片骨質(zhì)改變MRI軸位像補(bǔ)充矢狀位、冠狀位和三維影像不足雙側(cè)對(duì)比游離體關(guān)節(jié)積液2020/11/319

(四)核素骨掃描(ECT)ECT反映骨的代謝股骨頭缺血性壞死、感染、骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)力骨折、腫瘤和營(yíng)養(yǎng)不良性骨病2020/11/320術(shù)后評(píng)定可分別在術(shù)后1-2天、術(shù)后一周、2周、術(shù)后1月、3月、半年進(jìn)行評(píng)定。1.住院病人心肺功能2.傷口情況3.關(guān)節(jié)水腫：區(qū)分出是關(guān)節(jié)積液還是關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹4.關(guān)節(jié)疼痛5.關(guān)節(jié)活動(dòng)情況6.X線檢查：觀察假體位置、關(guān)節(jié)對(duì)線等7.上、下肢肌力8.活動(dòng)及轉(zhuǎn)移的能力9.步態(tài)分析10.功能性活動(dòng)能力2020/11/321四、康復(fù)治療(一)術(shù)前康復(fù)教育

術(shù)前心理準(zhǔn)備指導(dǎo)患者術(shù)前、術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)、正確轉(zhuǎn)移訓(xùn)練要點(diǎn)正確使用助行器\拐杖使用方法關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練對(duì)特殊患者訓(xùn)練術(shù)后早期臥床排便髖部肌肉,股四頭肌和膕繩肌的肌力練習(xí)深呼吸和咳嗽訓(xùn)練2020/11/322(二)術(shù)后康復(fù)治療目的

是通過功能訓(xùn)練防止組織粘連與攣縮恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌群的力量重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性2020/11/323(三)術(shù)后康復(fù)治療分4階段早期保護(hù)期訓(xùn)練階段：術(shù)后0～2周中期保護(hù)期階段：術(shù)后3～12周肌力強(qiáng)化訓(xùn)練階段：術(shù)后3～6月運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練階段：>3～6月2020/11/324術(shù)后6周內(nèi)的康復(fù)計(jì)劃1.術(shù)后0～1周(1)康復(fù)治療目標(biāo)控制疼痛和出血減輕水腫，保護(hù)創(chuàng)傷部位防止下肢深靜脈血栓和關(guān)節(jié)粘連維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度2020/11/325(2)基本治療：①疼痛控制：藥物②髖部冰袋冷敷③體位擺放,髖關(guān)節(jié)常規(guī)外展（30度）中立位④注意事項(xiàng)防止髖內(nèi)收、屈曲，防止髖脫位，患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)伸屈角度為0°～90°2020/11/326(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始床旁運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練①呼吸訓(xùn)練②踝泵運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)背曲和跖屈）：病人清醒后即開始，15次/h,5-10s,每組10-15次③肌力訓(xùn)練A.下肢肌力訓(xùn)練：伸、屈、外展髖B.上肢肌力練習(xí)④關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

A.髖關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練B.髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練:必須<70度C.患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展練習(xí)：外展20°～30°,每次保持5～15ｍｉｎ

2020/11/327⑤負(fù)重訓(xùn)練A.骨水泥固定型假體負(fù)重：術(shù)后第一天床邊站立、部分負(fù)重行走、上下樓梯B.非骨水泥固定型假體負(fù)重：術(shù)后第三周開始逐漸負(fù)重C.大粗隆截骨或結(jié)構(gòu)植骨，用雙拐12周，逐漸負(fù)重⑥步行訓(xùn)練：術(shù)后24小時(shí)持助行器下地行走，健腿-助行器-患腿⑦臥坐位、坐站位訓(xùn)練：注意保護(hù)患腿2020/11/3282.術(shù)后第2周

(1)康復(fù)治療目標(biāo)：

改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；減少疼痛和水腫，增強(qiáng)肌力(2)基本方法

①肌力訓(xùn)練：等長(zhǎng)收縮直腿抬高、角度小于30°②被動(dòng)屈髖：角度為30°～60°③負(fù)重、步行訓(xùn)練：A.骨水泥固定型假體部分負(fù)重B.非骨水泥固定型假體，不負(fù)重2020/11/3293.術(shù)后第3周⑴康復(fù)治療目標(biāo)：增強(qiáng)肌力，保持ROM本體感覺訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練，增加生活活動(dòng)能力(2)基本方法

①平衡杠內(nèi)少量負(fù)重站立②加強(qiáng)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)③患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮、等張收縮；小腿肌肉抗阻練習(xí)④扶雙拐練習(xí)行走2020/11/3304.術(shù)后第4周（>4周以后）(1)康復(fù)治療目標(biāo)：以增強(qiáng)肌力為主，提高患側(cè)負(fù)重能力，加強(qiáng)本體感覺練髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練改善步態(tài)。(2)基本方法

①肌力訓(xùn)練：增加抗阻力的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：站立下主動(dòng)屈髖,角度小于90°。③負(fù)重、步行訓(xùn)練：骨水泥固定者可以完全負(fù)重，非骨水泥固定者>6周。2020/11/331(四)注意事項(xiàng)：1.正確的翻身方法防假體脫位向術(shù)側(cè)翻身伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持旋轉(zhuǎn)中立位向健側(cè)翻身伸直術(shù)側(cè)髖,兩腿之間夾軟枕，防止內(nèi)收引起假體脫位2.正確的下床

健腿先離床并使足部著地患肢外展屈髖離床，上床則相反2020/11/3323.正確的穿襪方法伸直健側(cè)膝關(guān)節(jié),術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健側(cè)下肢前方向近端滑動(dòng)，適當(dāng)彎腰，伸直雙上肢穿襪4.正確的上下樓梯法上樓時(shí)健側(cè)先上下樓時(shí)術(shù)側(cè)先下2020/11/3335.拐杖的使用骨水泥固定型假體術(shù)后用雙拐4～6周，然后改用健側(cè)單拐3～4周非骨水泥固定型假體雙拐8周后改用健側(cè)單拐4周大粗隆截骨或結(jié)構(gòu)植骨，用雙拐12周2020/11/334出院后患者需要注意以下問題：1.術(shù)后3個(gè)月內(nèi)防止髖關(guān)節(jié)屈曲>90o。坐位時(shí)不要坐太低的座椅或沙發(fā)，正確的坐位方式保持身體直立，不要前傾或彎腰2.臥位時(shí)保持雙下肢外展位3.無論坐、站、臥，不要將膝關(guān)節(jié)靠近對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)，不要交叉雙腿，不將患腿放在另外腿上2020/11/3354.坐有扶手的椅子，保證站立保持身體不會(huì)前屈，髖關(guān)節(jié)屈曲不>90o5.衛(wèi)生間的坐便器必要時(shí)應(yīng)加高6.不要下蹲取物7.不要使身體前傾穿鞋襪8.不要在短時(shí)間超強(qiáng)度訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)不可以承受反復(fù)沖擊性運(yùn)動(dòng)2020/11/336關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位，髖屈曲超過90度，內(nèi)收不超過中線，避免髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位避免不良姿勢(shì)低座起立、“二郎腿”、不側(cè)身彎腰或過度向前屈曲，避免患髖伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋位，經(jīng)常保持患髖輕度外展或中立位避免跑、跳等劇烈動(dòng)作2020/11/3372020/11/338第二節(jié)

人工全膝關(guān)節(jié)置換

術(shù)后康復(fù)2020/11/339一、概述1.定義

人工全膝關(guān)節(jié)置換是指應(yīng)用人工材料制作的全膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得膝關(guān)節(jié)功能。2020/11/3402.人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKR）手術(shù)的最終成功的5個(gè)環(huán)節(jié)病例適應(yīng)證的選擇假體設(shè)計(jì)假體材料手術(shù)操作技術(shù)術(shù)后康復(fù)技術(shù)實(shí)施：最大限度改善假體膝關(guān)節(jié)功能2020/11/341(一)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制：兩種1.膝關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定結(jié)韌帶，關(guān)節(jié)囊，半月板等2.膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉3．力學(xué)問題二、臨床特點(diǎn)2020/11/342(二)人工膝關(guān)節(jié)遵守三項(xiàng)原則1.固定保護(hù)股骨近端脛骨近端面積減少，強(qiáng)度隨之下降保護(hù)脛骨近端防止假體松動(dòng)2.運(yùn)動(dòng)學(xué)因素保持關(guān)節(jié)線水平3.磨損因素耐磨損及破裂，延長(zhǎng)假體使用壽命。2020/11/343三、康復(fù)評(píng)定（術(shù)前、術(shù)后）1.膝關(guān)節(jié)評(píng)分體系對(duì)患者術(shù)前狀況評(píng)價(jià)1976年，美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表2.X線片評(píng)定3.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～145°；關(guān)節(jié)是否有畸形，力線是否正確等4.下肢肌肉和肌力評(píng)定。2020/11/3445.手術(shù)情況。6.局部軟組織情況評(píng)定。7.原發(fā)疾病的診斷、病程、發(fā)展經(jīng)過、治療及效果。8.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥：血栓形成及栓塞；傷口愈合與感染；關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分析；神經(jīng)損傷；假體及半脫位；假體松動(dòng)；假體磨損；假體變形及斷裂9.康復(fù)治療情況2020/11/345四、康復(fù)治療(一)康復(fù)原則1.個(gè)性化：客觀地設(shè)計(jì)TKR的康復(fù)治療計(jì)劃2.全面計(jì)劃：心肺功能、局部功能，全面治療3.循序漸進(jìn)：切忌操之過急。2020/11/346(二)康復(fù)目標(biāo)力求客觀最終努力恢復(fù)正常、日常生活活動(dòng)最大程度減輕疼痛癥狀2020/11/347(三)康復(fù)教育人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后康復(fù)的重要性術(shù)后康復(fù)基本程序和注意事項(xiàng)正確預(yù)計(jì)康復(fù)治療目標(biāo)緩解心理壓力，患者建立較好的依從性2020/11/3481.術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)前詳細(xì)詢問病情，全面查體制定適合個(gè)體術(shù)前加強(qiáng)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練指導(dǎo)患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的訓(xùn)練進(jìn)行患肢肌力訓(xùn)練指導(dǎo)肥胖患者減肥(四)康復(fù)程序2020/11/349第Ⅰ階段(術(shù)后1天～1周)第Ⅱ階段(術(shù)后1～2周)第Ⅲ階段(術(shù)后2～4周)第Ⅳ階段(術(shù)后5～6周)第Ⅴ階段(術(shù)后6～12周)每階段分為基礎(chǔ)治療和康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)2.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練2020/11/350基礎(chǔ)治療：深呼吸和咳痰訓(xùn)練下肢穿彈力襪，抬高肢體，患膝冰敷，防止水腫踝泵運(yùn)動(dòng)及肢體循環(huán)治療儀鎮(zhèn)痛措施物理治療電刺激肌肉或生物反饋，減輕肌肉萎縮2020/11/351康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)：負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后下地行走時(shí)機(jī)受假體類型、固定方式、手術(shù)操作、軟組織情況等影響?；紓?cè)肢體由不負(fù)重-少負(fù)重-部分負(fù)重-完全負(fù)重訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和立位平衡訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，逐漸達(dá)到完全伸直與屈曲肌力訓(xùn)練:循序漸進(jìn)和不引起疼痛為原則本體感覺訓(xùn)練等2020/11/352第Ⅰ階段(術(shù)后1天～1周)

（1）康復(fù)目標(biāo)：控制疼痛、腫脹、預(yù)防感染和血栓形成，促進(jìn)傷口正常愈合（2）基礎(chǔ)治療：深呼吸和咳痰訓(xùn)練下肢穿彈力襪，抬高肢體，患膝冰敷，防止水腫踝泵運(yùn)動(dòng)及肢體循環(huán)治療儀鎮(zhèn)痛措施物理治療2020/11/353康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)（3）負(fù)重訓(xùn)練：骨水泥假體可以術(shù)后2-4天下地，非骨水泥假體6周后才可負(fù)重（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（5）肌力訓(xùn)練：主動(dòng)作直腿抬高2020/11/354第Ⅱ階段(術(shù)后1～2周)

康復(fù)目標(biāo)重點(diǎn)訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度不負(fù)重狀態(tài)下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)股四頭肌和膕繩肌肌力獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)基礎(chǔ)治療繼續(xù)上述運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目物理治療控制疼痛和腫脹保持運(yùn)動(dòng)后冷敷電刺激肌肉或生物反饋，減輕肌肉萎縮

康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)負(fù)重訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練本體感覺訓(xùn)練2020/11/355第Ⅲ階段(術(shù)后2～4周)

康復(fù)目標(biāo)

控制腫脹保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加肌力負(fù)重站立行走訓(xùn)練關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練基礎(chǔ)治療運(yùn)動(dòng)后局部冷敷繼續(xù)控制在腫脹物理治療2020/1