冠心病患者血脂異常的正確處理附病例分析討論

冠心病患者血脂異常的正確處理附病例分析討論1.已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈硬化者。2.有高血壓、糖尿病、肥胖或吸煙者。3.有冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者。4.有黃瘤或黃疣者。5.有家族性血脂異常者。6.40歲以上男性。7.絕經(jīng)后女性。----中國(guó)《血脂異常防治建議》二.哪些重點(diǎn)對(duì)象必須檢查血脂2020/11/42安全指標(biāo)的重要性（例2）門診病歷號(hào)：488367 就診日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時(shí)胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。血壓血糖均正常。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時(shí)，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實(shí)驗(yàn)室檢查： TC4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL) LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/dL)臨床診斷：CHD初發(fā)勞力性AP；混合型血脂異常2020/11/43例2討論問題：1.本例雖然檢查了血脂,但是仍有重要不足①是②否1)應(yīng)補(bǔ)查安全指標(biāo)①是②否2)一開始就應(yīng)該將血脂與安全指標(biāo)一起查①是②否3)必須查的血脂項(xiàng)目是TC,TG,HDL-C,LDL-C①是②否4)基本的安全指標(biāo)為ALT,CK①是②否2.本例血脂未達(dá)標(biāo)①是②否1)首先應(yīng)考慮LDL-C達(dá)標(biāo)①是②否2)首選藥物應(yīng)該是他汀類①是②否3)可以先用常規(guī)劑量①是②否2020/11/44調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)一、服調(diào)脂藥6－8周時(shí)應(yīng)復(fù)查血脂及安全指標(biāo)： 血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C 安全指標(biāo)查ALT、CK二、按血脂水平判定療效，療效不滿意時(shí)，應(yīng)考慮增大劑量或更換調(diào)脂藥品種三、ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥四、若有異常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常為止。2020/11/45選藥與何時(shí)開始服藥（例3）住院病歷號(hào)：488369住院日期03－03－20病史摘要：王XX，男，62歲，近一年來騎車上下班時(shí)就胸痛，尤其是在上坡及頂風(fēng)行駛時(shí)，常被迫停止前進(jìn)稍息好轉(zhuǎn)，平時(shí)ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性（＋），為進(jìn)行冠造＋PCI而住院?；颊哐獕赫＃恰⒏文I功能均正常，無煙酒嗜好入院查體：心、肺、肝、脾未見陽性體征實(shí)驗(yàn)室檢查： *TC10.1mmol/L(360mg/dL),

*TG2.6mmol/L(230mg/dL),

*HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),

*LDL-C7.1mmol/L(275mg/dL),

*ALT、CK、BUN、Cr均正常2020/11/46例3討論一.本例診斷：CHD、勞力性AP、混合型血脂異常①是②否二.治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C①是②否三.首選藥物是他汀類藥①是②否四.應(yīng)該用較強(qiáng)的力度,較大的劑量①是②否五.至少在出院前就必須用上調(diào)脂藥①是②否2020/11/47藥物選擇

一.高膽固醇血癥-首選他汀類藥二.高甘油三酯血癥-首選貝特類藥三.低HDL-C血癥-治療性生活方式改變（TLC），選藥待定四.混合型血脂異常-以TC升高為主：首選他汀類藥-若TG>500mg/dL：首選貝特類或煙酸類藥先降低TG,-如TG<500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。2020/11/48應(yīng)盡早開始服藥（例4）住院病歷號(hào)：488599住院日期：03－06－06病史摘要：高XX，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認(rèn)糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一個(gè)月前查體血糖、肝腎功能正常，血脂不詳診斷：冠心病AMI（下壁）2020/11/49例4討論一.本例診斷CHD.AMI(下壁)①是②否二.應(yīng)該在AMI發(fā)病24小時(shí)內(nèi)測(cè)定血脂值①是②否三.應(yīng)該盡早服用他汀類調(diào)藥①是②否四.對(duì)AMI入院者,在未知血脂測(cè)定結(jié)果時(shí)可以先服他汀類藥①是②否五.用藥劑量至少一開始可以大些,其后再按血脂水平調(diào)整①是②否2020/11/410何時(shí)開始服調(diào)脂藥血脂異常者應(yīng)按NCEPATPIII或“中國(guó)血脂異常防治建議”進(jìn)行處理因冠心病及其等危癥住院者，出院前應(yīng)給予服藥ACS、PCI、CABG者應(yīng)盡早給藥

他汀類藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血凝、改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等2020/11/411急性冠脈綜合征早期應(yīng)用他汀類藥PTT(0-6小時(shí))一級(jí)預(yù)防TexCAPS二級(jí)預(yù)防0-96小時(shí)MIRACL(4個(gè)月)48-120

小時(shí)AtoZ0WOS

123天

910

天RECIFELipid-CADLAMILPAISCARELIPID3個(gè)6個(gè)4S(2年)PACT(0-24小時(shí))(6個(gè)月)(1年)

(5-6年)(3個(gè)月)(3個(gè)月)(2年)(6周)月月2020/11/412信不信由你！可以想象有一天，我們會(huì)在急診室使用靜脈注射的他汀類藥物。DavidWaters.MD.Circulation1999,99:3215-32172020/11/413常用調(diào)脂藥一.膽酸螯合劑（樹脂類）烤來烯胺（消膽胺）；烤來替泊（降膽寧）二.他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）洛伐他?。澜抵?；辛伐他?。ㄊ娼抵?；普伐他?。ㄆ绽獭⒚腊贅锋?zhèn)）；氟伐他?。▉磉m可）；阿伐他汀（立普妥、阿樂）；血脂康膠囊三.煙酸及其衍生物煙酸；煙酸肌醇脂；阿西莫司（樂脂平,益平）2020/11/414常用調(diào)脂藥四.貝特類（苯氧芳酸類）氯貝特（安妥明）；非諾貝特（力平之）；苯扎貝特（必降脂、脂康平、阿貝他）；益多酯（特調(diào)脂、洛尼特）；吉非貝齊（諾衡、康利脂、潔脂）五.膽固醇吸收抑制劑

(ezetimibe)六.其它普魯布考（丙丁酚）；彈性酶；泛硫乙胺（潘特生）；海魚油制劑（多烯康、脈樂康、魚油烯康）中草藥制劑（絞股蘭、藻酸雙酯鈉、月見草油、脂必妥）

2020/11/415用什么藥物治療更好？分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類5-255-2520-5020-302020/11/416他汀類藥物降脂療效對(duì)比他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%2020/11/417CURVES試驗(yàn):立普妥與其它他汀類

降LDL-C作用的比較

顯著低于立普妥10mg(P<0.02).?顯著低于立普妥20mg(P<0.01).?顯著優(yōu)于相當(dāng)劑量的其它他汀(P0.01). 表中未顯示降脂作用不同對(duì)臨床結(jié)果的影響平均LDL-C變化百分?jǐn)?shù)-50-40-30-20-10劑量(mg)-6020408010

洛伐他?。?0mgbid)

立普妥(80mgqd)**???****???辛伐他汀普伐他汀JonesP,KafonekS,LauroraI,HunninghakeD,fortheCURVESInvestigators.AmJCardiol.1998;81:582-587.*氟伐他汀2020/11/418關(guān)于聯(lián)合用藥（例5）病歷號(hào)：500001 就診日期03-08-08病史摘要：陳XX，男性，58歲，3年前廣泛前壁AMI，一年前行PCI術(shù)植入支架3個(gè)，患者血壓、血糖均正常，血脂TC、TG都明顯異常，服他汀類藥TC明顯改善，但TG仍明顯異常，服貝特類藥TG明顯改善，TC仍明顯異?！，F(xiàn)已停調(diào)脂藥2個(gè)月，復(fù)查ALT、CK、BUN、Cr均正常TC10.3mmol/L(400mg/dL) TG4.5mmol/L(400mg/dL) HDL-C0.8mmol/L(30mg/dL) LDL-C7.5mmol/L(290mg/dL)

2020/11/419例5討論一.先用大劑量阿托伐他汀或辛伐他?、偈洽诜穸?用他汀類藥和ω－3脂肪酸(脈絡(luò)康等魚油制劑)①是②否三.他汀類+貝特類藥①是②否四.消膽胺+貝特類藥①是②否

2020/11/420關(guān)于聯(lián)合用藥目的：減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效（協(xié)同作用）對(duì)象：嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型血脂異常者警惕：毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶解癥2020/11/421國(guó)內(nèi)主流傾向1.首選單藥治療2.進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)十分慎重，考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)3.必須聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)從較小劑量開始，慎密觀察臨床反應(yīng)及監(jiān)測(cè)安全指標(biāo)（CK、ALT）4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍即應(yīng)考慮減量或停藥2020/11/422關(guān)于高TG低HDL-C血癥（例6）病歷號(hào)：500100 就診日期03－12－12病史摘要：丁XX，女性，68歲，糖尿病10年，血壓高10年，血脂異常20年，肝、腎功能、CK均正常，未服過調(diào)脂藥，三年前因突發(fā)性胸痛、大汗急診住院確診廣泛前壁AMI，行急癥PCI術(shù)，其后至今無癥狀近日血脂測(cè)定結(jié)果：

*TC4.7mmol/L(180mg/dL)

*TG5.1mmol/L(450mg/dL)

*HDL-C0.7mmol/L(29mg/dL)

*LDL-C1.6mmol/L(61mg/dL)-直接測(cè)定

*血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范圍2020/11/423