住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表解讀護(hù)理部2015.5現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二患者十大安全目標(biāo)的要求不良事件的頻繁發(fā)生為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二學(xué)習(xí)的目的◆掌握患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度◆學(xué)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法◆預(yù)防減少不良事件的發(fā)生現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1、新入院患者由當(dāng)班護(hù)士對(duì)其進(jìn)行首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，白天由責(zé)任護(hù)士完成，夜間由夜班護(hù)士完成，夜班護(hù)士次晨與責(zé)任護(hù)士交接，以后的評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成。有生命危險(xiǎn)的患者實(shí)行先搶救后評(píng)估，以保證患者安全為原則。2、危重患者發(fā)生特殊情況，護(hù)士難以評(píng)估及處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診，集體評(píng)估。3、根據(jù)首次評(píng)估結(jié)果確定再次評(píng)估頻次，低?；颊呙恐茉u(píng)估1次，中?；颊呙恐茉u(píng)估2次，高?；颊呙刻煸u(píng)估1次。4、手術(shù)病人術(shù)前1日評(píng)估，術(shù)日評(píng)估，術(shù)后1日評(píng)估。5、患者發(fā)生病情變化、特殊用藥隨時(shí)評(píng)估。6、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者無(wú)法知曉的，必須告知患者家屬。7、根據(jù)評(píng)估結(jié)果應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。8、護(hù)理部定期監(jiān)管危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，對(duì)檢查結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的項(xiàng)目疼痛跌倒墜床管路脫出燙傷壓瘡現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題新入院患者無(wú)管路如何評(píng)入院時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)，第二天手術(shù)如何評(píng)什么時(shí)候掛警示牌潛在風(fēng)險(xiǎn)屬哪類風(fēng)險(xiǎn)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的書寫不統(tǒng)一，有打斜杠的，有寫0的現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二疼痛現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二疼痛是一種復(fù)雜、主觀的感受，是臨床最常見的癥狀之一，也是近年來(lái)非常受重視的一個(gè)臨床問(wèn)題。2010年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)對(duì)疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的和潛在的癥狀損傷。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征，日益受到重視。而疼痛的評(píng)估則是疼痛治療的第一步。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二疼痛評(píng)分的種類、方法

疼痛評(píng)估量表共有11種，直觀模擬評(píng)分表（VAS）、數(shù)字評(píng)定量表（NRS）直觀性疼痛量表、長(zhǎng)海痛尺、五指法、六點(diǎn)行為評(píng)分法、老年癡呆晚期疼痛評(píng)估量表、術(shù)后疼痛評(píng)分法、體表面積評(píng)分法(BARS-45)、McGill疼痛問(wèn)卷（MPQ）、簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）目前我院采用的是長(zhǎng)海痛尺疼痛評(píng)分法，從0分—10分，得分越高，疼痛程度越重?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二疼痛程度因素分值入院評(píng)分一評(píng)5.60度不痛0

Ⅰ輕度輕微疼痛，能忍，正常生活睡眠1-3

Ⅱ中度輕度影響睡眠，需用止痛藥4-6

Ⅲ重度影響食欲、睡眠，被動(dòng)體位，或伴有其他癥狀，需用麻醉止痛劑7-107舉例:患者，男，40歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時(shí)于2015年5月5日步入院，患者來(lái)時(shí)彎腰按腹，在家服用止痛片無(wú)效?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二疼痛的護(hù)理措施輕度中度重度1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教6、床邊交接（1）如外傷引起的疼痛，給予止血、包扎、固定；胸腹部創(chuàng)傷或術(shù)后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，應(yīng)指導(dǎo)患者按壓傷口后再咳嗽或深呼吸。（2）避免刺激性因素，保持環(huán)境安靜、舒適?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二跌倒現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，是醫(yī)院突發(fā)事件之一，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)每年有33.3%65歲以上的老年人、50%80歲以上的老年人都經(jīng)歷過(guò)跌倒事件。

Morse跌倒評(píng)估量表（MorseFallScaleMFS）是由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Morse等1989年研制，并在多個(gè)國(guó)家及地區(qū)醫(yī)院使用，有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者。Morse量表由6條項(xiàng)目組成，總分125分，得分越高表示發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越大，＞45分為高風(fēng)險(xiǎn)，25-45分為中度危險(xiǎn)，＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二舉例：

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，呋塞米40mg入壺，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。1月26日上廁所時(shí)跌倒?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二1、病人曾跌倒（暈厥）/視覺障礙：病人在入院前3個(gè)月或入院后曾經(jīng)跌倒（暈厥）或視覺障礙評(píng)分為25分，如果沒有為0分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，有時(shí)上廁所不叫家屬?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二2、

病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人的醫(yī)學(xué)診斷超過(guò)一個(gè)為15分，沒有為0分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二3、留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇、抗痙攣藥、瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗精神病藥）均評(píng)分為25分；沒有為0分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，有時(shí)上廁所不叫家屬?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二4、

認(rèn)知狀態(tài)：通過(guò)詢問(wèn)患者是否能正確判斷跌倒危險(xiǎn)從而使自己主動(dòng)提高防跌倒意識(shí)。病人非常自信，高估自己或忘記自己受限制，對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視或表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、溝通障礙等均為15分；正常，量力而行評(píng)為0分

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二5、病人行走時(shí)需要輔助物：主要通過(guò)觀察和詢問(wèn)患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)是否需要輔助來(lái)評(píng)估患者的活動(dòng)能力及平衡能力，從而判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。使用丁形拐杖/手杖/學(xué)步車則評(píng)分為15分；如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動(dòng)，或由護(hù)士協(xié)助活動(dòng)而不需要輔助,評(píng)分為0分?；颊?，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二6、病人步態(tài)：通過(guò)觀察評(píng)估患者行走的步態(tài)來(lái)評(píng)估平衡及活動(dòng)能力。正常步態(tài)或臥床休息：評(píng)分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。乏力：病人可自行站立，但邁步時(shí)感覺下肢乏力或無(wú)力，需要輔助物品支撐；病人年齡超過(guò)70歲或存在體位性低血壓均評(píng)為10分。損傷步態(tài)：病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)助病人行走時(shí)發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強(qiáng)直，小步態(tài)或病人不抬腿或拖著腳走，下肢殘疾或功能障礙，評(píng)分為20分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二防跌倒措施：□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器、床頭燈宣教□光線充足，地面清潔干燥□清除病房、床旁、通道障礙□日常用品放于易取處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床法□穿舒適防滑的鞋低度危險(xiǎn)患者□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器、床頭燈宣教□光線充足，地面清潔干燥□清除病房、床旁、通道障礙□日常用品放于易取處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床法□穿舒適防滑的鞋□外出有專人扶持中度危險(xiǎn)患者□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器、床頭燈宣教□光線充足，地面清潔干燥□清除病房、床旁、通道障礙□日常用品放于易取處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床法□穿舒適防滑的鞋□外出有專人扶持□掛“警示”標(biāo)識(shí)□安排帶護(hù)欄的床位□加強(qiáng)夜間巡視△盡量將患者安置距離護(hù)士站較近的病房△通知醫(yī)生患者的高危情況并進(jìn)行有針對(duì)性的治療△必要時(shí)限制患者活動(dòng)，適當(dāng)約束高度危險(xiǎn)患者現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二預(yù)防跌倒告知書1、當(dāng)您起床時(shí)不要太猛，應(yīng)先躺3分鐘，起后坐3分鐘，再在床沿坐3分鐘，然后再下床或由家屬扶下床。2、當(dāng)您需要協(xié)助而家屬不在，請(qǐng)立即通知護(hù)理人員。3、若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請(qǐng)告訴工作人員，并避免在有水處行走，以防摔倒。4、請(qǐng)將物品盡量放在柜內(nèi),以保持走道通暢。5、護(hù)士已將床欄拉起時(shí)，若需下床應(yīng)先將床欄放下來(lái)。6、當(dāng)您所照顧的患者有躁動(dòng)不安時(shí)，請(qǐng)將床欄拉起，并給予約束保護(hù)。7、請(qǐng)您穿防滑鞋，切勿赤腳行走。8、夜間起床時(shí)，請(qǐng)您先打開床頭燈。9、入廁時(shí)，有緊急事故請(qǐng)告知護(hù)理人員。10、請(qǐng)您向護(hù)士敘述可能導(dǎo)致您跌倒的原因?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二墜床現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二墜床評(píng)分項(xiàng)目因素評(píng)分例1例2年齡>70歲或<10歲11感覺+意識(shí)視/聽覺異常+認(rèn)知異常2精神躁動(dòng)、抽搐、重度抑郁44行動(dòng)需要協(xié)助（人和物）111藥物利尿/鎮(zhèn)痛/降壓/降糖藥11既往史有跌倒、墜床史11總分10分,≥4分提示為高危人群，需每天評(píng)估一次。

63例1：患者，男，55歲主因6天前癲癇發(fā)作摔倒致傷右耳后感染化膿于2015年2月9日入院，既往癲癇病史10年，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病患者，2.10.4:00下床時(shí)墜床。例2：患者，男，76歲，主因頭暈伴言語(yǔ)不利10小時(shí)于2015年2月16日16時(shí)11分扶入院，診斷：腦梗死、2型糖尿病、肺部感染，患者神志清楚、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)。2.7.0:30分翻身時(shí)墜床。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二認(rèn)知認(rèn)知能力是人腦加工、儲(chǔ)存和提取信息的能力。

認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過(guò)程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語(yǔ)言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為。認(rèn)知障礙指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)伴有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、失行等改變的病理過(guò)程。認(rèn)知的基礎(chǔ)是大腦皮層的正常功能，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙。精神因素引起的有：癔癥、老年癡呆、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、抑郁癥、精神分裂癥等，器質(zhì)性病變有腦血管病、腦部腫瘤，阿托品中毒等?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二墜床的護(hù)理措施:□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床方法□按醫(yī)囑留陪侍人□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床方法□按醫(yī)囑留陪侍人□掛有“警示”標(biāo)識(shí)□使用床檔、約束帶□床邊交接高?；颊叩臀；颊攥F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二管路脫出現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二管路脫出評(píng)分例：

患者，男，71歲，主因口服3911兩口，在家中未處理于2015年4月7日10時(shí)20分就診，患者神志清楚，雙瞳等大正圓，光反射靈敏，皮膚濕冷，口鼻少量白