消毒供應(yīng)中心規(guī)章制度

#消毒供應(yīng)室規(guī)章制度供應(yīng)室2012年9月10日修訂目錄一、一般工作制度二、質(zhì)量管理制度三、查對制度四、安全管理制度五、消毒隔離制度六、溝通協(xié)調(diào)制度七、監(jiān)測制度八、質(zhì)量追溯制度九、包布管理制度十、器械管理制度十一、設(shè)備管理制度十二、交接班制度十三、庫房管理制度十四、工作人員手衛(wèi)生制度十五、工作人員培訓(xùn)、考核制度十六、科務(wù)會制度十七、護(hù)理差錯事故防范措施十八、護(hù)理差錯處理措施十九、醫(yī)療器械日常管理制度二十、感染管理制度二十一、滅菌物品召回制度一、一般工作制度1。工作人員必須熟熟悉各類器械與物品的性能、用途、清洗、消毒、保養(yǎng)、包裝和滅菌方法,嚴(yán)格執(zhí)行各類物品的處理流程,保證各類器材、物品完整、性能良好。2.嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則,做好個人防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程,有效防范工作失誤和安全事故發(fā)生。3。分工明確、相互協(xié)作，共同完成各項任務(wù),做好相關(guān)統(tǒng)計工作。4。愛護(hù)科室財物，嚴(yán)格按照器械、物品破壞報廢制度進(jìn)行處理。5。嚴(yán)格控制人員出入，非本中心人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域.各類人員不得隨意相互跨區(qū).6.加強(qiáng)與服務(wù)對象的溝通,定期收集意見、建議，不斷改進(jìn)工作。二、質(zhì)量管理制度1。在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下,成立由制度控制員、組長組成的質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，責(zé)任到人.每月至少召開一次質(zhì)量管理小組會議.2。建立健全各項質(zhì)量管理制度、制定各項管理控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的質(zhì)量管理制度措施。3。加強(qiáng)質(zhì)量管理。每周專人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，同時對各環(huán)節(jié)、各流程工作制度進(jìn)行不定期專項或全面檢查。4。定期分析、通報和講評質(zhì)量檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施,以促進(jìn)服務(wù)水平不斷提高。三、查對制度1.回收物品后，應(yīng)清點檢查其數(shù)量、規(guī)格及性能，如果有問題應(yīng)及時預(yù)與相應(yīng)科室聯(lián)系。2。包裝物品時,應(yīng)檢查物品清潔、性能、包裝材料是否符合要求，經(jīng)兩人核對包內(nèi)物品數(shù)量后方可包裝。3。滅菌時，應(yīng)檢查滅菌器的運行狀況是否正常.4。發(fā)放無菌物品時，應(yīng)查對對科室、名稱、滅菌日期、失效日期、鍋號、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色情況,包的完整性。5。使用耗材時應(yīng)檢查耗材的有效性.6。定期查對物品基數(shù)，及時補(bǔ)充,保證供應(yīng).四、安全管理制度1。消毒供應(yīng)中心全體人員必須樹立“安全第一”讀意識.各班下班前必須關(guān)閉水、點、汽以及設(shè)備等開關(guān)。2.凡接觸污染的物品、尖銳的器械以及刺激性的氣、液體、必須做好職業(yè)防護(hù):防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡等。銳利器械切記徒手處理，以防刺傷.3。壓力蒸汽滅菌必須持證上崗,每臺滅菌器應(yīng)有年檢合格證。.搬運重物時，合理借助各種工具和請求協(xié)助,注意保持正確適當(dāng)?shù)淖藙?.工作領(lǐng)域禁止吸煙，易燃物品應(yīng)遠(yuǎn)離火源,保持消防通道的暢通。五、消毒隔離制度1。消毒供應(yīng)中心布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等.工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)（含獨立的敷料制作或包裝間）和無菌物品存放間。2。各區(qū)工作人員必須按工作要著裝，不得隨意在各區(qū)來回走動。.非滅菌物品不得與滅菌物品混放.滅菌物品應(yīng)存放于無菌物品存放柜或架上。.下收車與下送車應(yīng)分開放置、分開使用.每天下收下送完畢回科室后應(yīng)對車輛進(jìn)行清洗消毒處理。清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等嚴(yán)格按區(qū)域分開專用,并注明標(biāo)示,不得交叉使用。5。去污區(qū)、打包間及無菌物品存放區(qū)地板及表面應(yīng)每日進(jìn)行擦拭消毒。6。質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé),做好各項監(jiān)測工作六、溝通協(xié)調(diào)制度1。加強(qiáng)與臨床各科室的溝通與協(xié)調(diào),取得臨床科室的信任和理解。.科室制定下收下送各環(huán)節(jié)的服務(wù)流程規(guī)范,明確每個環(huán)節(jié)的服務(wù)要求..加強(qiáng)質(zhì)量意識和服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為，通過多種形式為臨床提供全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。.滿足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量、質(zhì)量的需求,對提出的意見、建議及時討論分析,制定改進(jìn)措施并落實實施情況。5。有計劃的申報物資采購計劃，急需物品與物資管理部門直接聯(lián)系，妥善解決..做好設(shè)備、器材的保養(yǎng)和維修記錄，隨時與設(shè)備部門保持聯(lián)系.七、監(jiān)測制度.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢測工作。.應(yīng)定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等按要求進(jìn)行質(zhì)量檢查。3。定期進(jìn)行檢測材料的質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品許可批件及有效期等，檢查許可應(yīng)符合要求。自制測試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。4.設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用的使用說明或指導(dǎo)手冊對清洗消毒劑、滅菌器進(jìn)行日常清潔和檢查。5。按照以下要求對設(shè)備檢測與驗證：（1）清洗消毒器應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行驗證；（2）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)定期對壓力表和安全閥進(jìn)行檢測校驗，壓力表每半年校驗一次，安全閥每一年校驗一次；（3）干熱滅菌器應(yīng)每年用多點溫度檢測儀對滅菌器各層內(nèi)、中、外各點的溫度進(jìn)行物理監(jiān)測;（4）低溫滅菌器應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行驗證。6。各種檢測結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真登記，妥善保管.發(fā)現(xiàn)問題采取措施立即改進(jìn),以保證質(zhì)量。八、質(zhì)量追溯制度1。建立質(zhì)量控制過程記錄與追蹤制度,記錄應(yīng)易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)三3年。.每天記錄滅菌的信息:滅菌日期、滅菌氣鍋號、鍋次、裝載的主要物品、數(shù)量、滅菌員等。.記錄滅菌質(zhì)量檢測結(jié)果，妥善存檔.4。滅菌包外的信息卡應(yīng)包括滅菌包的名稱、包裝者與核對者的姓名或編號、滅菌鍋次、鍋次、滅菌日期、失效日期等。5。臨床任何質(zhì)量反饋均有全程（包括處理結(jié)果）的記錄,并妥善留存。九、包布管理制度.在使用棉布類包裝材料時，應(yīng)選擇純棉且不會散落棉絮的材料..除四周有縫線外,其余部分不能有縫線,無破損。破損后不得縫補(bǔ)使用。3。初次使用前應(yīng)高溫洗滌，進(jìn)行脫脂去漿處理,保持一定彈性便于蒸汽穿透.4.包布要求:一用一換一洗。應(yīng)有使用次數(shù)的記錄.5。接受清洗后的包布時,如發(fā)現(xiàn)有污漬、血漬應(yīng)退回洗漿房重新進(jìn)行處理。十、器械管理制度.凡各種使用的醫(yī)療器械發(fā)生故障或丟失時，科室負(fù)責(zé)人必須查明或分析發(fā)生的問題,提出處理意見。.申請報廢的儀器或器械必須交設(shè)備科統(tǒng)一處理。3。外來手術(shù)器械（包括植入物）管理制度。（1）外來器械醫(yī)療安全,消除醫(yī)療隱患,對植入物和外來器械應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范的管理。（2）外來器械進(jìn)入醫(yī)院之前，必須經(jīng)過器械科或采購中心查看相關(guān)資料，證件齊全，必須具備生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證、衛(wèi)生許可證等,不得使用未經(jīng)注冊、過期失效或淘汰的醫(yī)療器械.（3）嚴(yán)格交接手續(xù),查對無誤后進(jìn)行器械登記,雙方簽字，記錄妥善。對于生銹或缺損的器械不予清洗和消毒滅菌，嚴(yán)禁手術(shù)使用。（4）消毒供應(yīng)中心接到器械后,按照清洗消毒的流程（10個步驟）進(jìn)行處理，植入型器械每批次應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測,待監(jiān)測結(jié)果合格后方可發(fā)放手術(shù)使用.（5）建立規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制和追溯機(jī)制,發(fā)現(xiàn)問題立即啟動追溯系統(tǒng)。（6）手術(shù)室使用前，使用者應(yīng)檢查并確認(rèn)包內(nèi)化學(xué)指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格方可使用。同時將包外標(biāo)示留存或記錄手術(shù)護(hù)理記錄單上。（7）緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加用5類化學(xué)指示物.5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志,生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通報使用部門.十一、設(shè)備管理制度.設(shè)備管理責(zé)任制,應(yīng)指定專人管理。做好日常檢查,按要求定期對設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)并做好記錄,保持儀器設(shè)備處于良好狀態(tài)。.根據(jù)科室實際情況做好儀器設(shè)備的申請購置工作。.所有儀器必須登記入帳,定期清點做好帳、物相符。.新進(jìn)儀器設(shè)備在使用前要由科室負(fù)責(zé)驗收。5。組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，凡初次操作者,必須在熟悉該儀器的人員指導(dǎo)下進(jìn)行。在未熟悉該儀器的操作前，不得連接電源,以免接錯電路，造成損壞。6。不能搬動的儀器，不得隨意挪動。操作過程中操作人員不得擅自離開，發(fā)現(xiàn)儀器運轉(zhuǎn)異常時,應(yīng)立即查找原因,及時排除故障,嚴(yán)禁帶故障和超負(fù)荷使用和運轉(zhuǎn)。。儀器損壞需修理者,輕便儀器送維修中心修理；不宜搬動者，及時打電話通知維修中心,不可擅自自行處理。.對反復(fù)維修不能正常的儀器設(shè)備應(yīng)及時按有關(guān)規(guī)定做好報廢工作。十二、交接班制度1.值班人員必須堅守崗位,履行職責(zé)，使各項工作準(zhǔn)確、及時、安全不間斷地進(jìn)行.2。值班人員要做好工作區(qū)域管理工作,加強(qiáng)安全管理，遇有重大問題，及時向上級部門請示匯報..各班應(yīng)按要求做好各種記錄.記錄要求真實、清晰、有連貫性..值班者必須在交班前完成本班的各項工作和記錄,整理好物品，特殊情況的應(yīng)做詳細(xì)交班.5。按時交接班,清點交班的物品.在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。接班中發(fā)現(xiàn)工作圍完成、物品數(shù)目不清楚、器械未按要求處理放置等問題，應(yīng)當(dāng)面提出，由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，而引起的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé).十三、庫房管理制度.有專人負(fù)責(zé)。.庫房物品必須分類存放于地架上。定期核對,做到帳、物相符。.定期檢查.按批號依次發(fā)放,做到先人庫先發(fā),后人庫后發(fā)，以免滅菌4.保持室內(nèi)相應(yīng)的溫、濕度,防止物品潮濕霉變..定期衛(wèi)生保潔，配備滅火設(shè)備，以防意外。.盡量避免人員流動，減少進(jìn)、出人員。十四、工作人員手衛(wèi)生制度（一）手衛(wèi)生應(yīng)遵循的原則基本要求：1。手部指甲長度不應(yīng)超過指尖。2。手部不應(yīng)戴戒指等裝飾物.3。手部不應(yīng)戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲裝飾物。（二）洗手、衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則1。手部有可見污染時，應(yīng)洗手。.手部證實或懷疑被可能形成孢子的微生物污染時，應(yīng)洗手。.入廁之后,應(yīng)洗手。。其他情況應(yīng)首選衛(wèi)生手消毒。.無菌操作前和無菌操作后..在離開去污區(qū)前和進(jìn)入清潔區(qū)及滅菌物品存放區(qū)前。6。發(fā)放滅菌物品前和回收污染物品后。（三）醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒方法.取適量的速干手消毒劑于手心：（1）取適量消毒液于手心（2）掌心相對,手指并攏相互揉搓（3）掌心相對,雙手交叉沿指縫相互揉搓（4）手心手背沿指縫相互揉搓（5）彎曲各小指關(guān)節(jié)，雙手相扣進(jìn)行揉搓（6）一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓,交換進(jìn)行（7）一手指尖在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行（8）如有必要,揉搓手腕，交換進(jìn)行。.嚴(yán)格按照六部洗手步驟進(jìn)行揉搓。3。揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（五）手消毒效果應(yīng)達(dá)到以下要求.醫(yī)院所用一次性無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備管理部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行采購。2。醫(yī)院必須從具有“三證”的企業(yè)采購合格的產(chǎn)品.3.庫房應(yīng)專人負(fù)責(zé)并建立登記帳冊,記錄名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期、生產(chǎn)許可證、產(chǎn)家等信息.4。如發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑時,應(yīng)立即停止使用，并及時報告設(shè)備科，不得自行進(jìn)行退、換貨處理。5。一次性使用無菌醫(yī)療用品用后必須按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行集中處理。十五、工作人員培訓(xùn)、考核制度（一）崗前培訓(xùn)制度新進(jìn)人員必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)。由科室負(fù)責(zé)組織相關(guān)專業(yè)培訓(xùn).1。消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)技能。2.感染控制理論知識、臨床教學(xué)、護(hù)理論文的書寫等.3。護(hù)理邊緣學(xué)科知識（心理學(xué)、社會學(xué)等。（二）培養(yǎng)途徑.每月有計劃的安排讀書筆記，以自學(xué)方式完成。2。積極參加醫(yī)院組織一次專科理論、專科技能培訓(xùn)。.鼓勵工作人員積極參加省內(nèi)外國家級、省級技術(shù)醫(yī)學(xué)教育項目的學(xué)習(xí)。.選送優(yōu)秀人員到國內(nèi)其他醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí).（三）考核制度.護(hù)理師以下每季度參加一次理論考核。.護(hù)理師以下每半年參加一次理論考核。.主管護(hù)士每年需交一篇已發(fā)表的文章..組織繼續(xù)護(hù)理教育,完成每年規(guī)定學(xué)分，考核登記歸檔。十六、科務(wù)會制度.召開科務(wù)會是促進(jìn)科室發(fā)展、解決科室問題、促進(jìn)科室管理的主要措施。.科務(wù)會原則上每月召開一次，但科室若有急需解決的問題,應(yīng)根據(jù)具體情況按需要隨時組織召開。3。科務(wù)會參加人員由護(hù)士長、黨支部書記、護(hù)士組長、質(zhì)量控制員組成，其他參加人員視情況需要而定。4?？剖倚栌懻撝卮髥栴}時,除以上參會人員外,視情況請上級領(lǐng)導(dǎo)參加會議。5。參加科務(wù)會人員必須以身作則,光明磊落，實事求是反映問題，公平合理的提出解決問題的意見和建議。6.參加科蕪穢人員不得把科務(wù)會涉及個人隱私的問題外傳，以免影響科室管理及人員團(tuán)結(jié)。7?？苿?wù)會應(yīng)慣竊執(zhí)行民主集中制原則,科務(wù)會議要充分發(fā)揚民主，科室重大決策必須通過科務(wù)會討論(如：獎金分配方案、設(shè)備購置等)，正確集中參加人員的意見,形成會議決議。科務(wù)會討論問題有意見不統(tǒng)一時，以投票方式的原則決策。8。科務(wù)會議要有專人記錄.會議記錄要完整無誤，包括各種意見都要記錄在案.會議要形成會議紀(jì)要，決策性問題應(yīng)有參會人員簽字。9.科務(wù)會形成的決議必須在周會上進(jìn)行及時傳達(dá)通報。十七、護(hù)理差錯事故防范措施.健全完善的各項規(guī)章制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，組織人員學(xué)習(xí)，使科室人員人人知曉、熟悉掌握..嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對制度。.嚴(yán)格執(zhí)行科室操作規(guī)程，具體為：(1)回收時，做好清點、分類和登記工作。(2)配包人員應(yīng)認(rèn)真檢查器械清洗質(zhì)量、性能，清洗質(zhì)量不合格器械返回重洗，配包時按照配包流程圖進(jìn)行。包裝時再次核對器械數(shù)量、規(guī)格,按照要求包裝，做到雙核對。(3)物品發(fā)放時，仔細(xì)核對六項信息，并做好登記工作。(4)護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。如出現(xiàn)差錯或投訴及時進(jìn)行溝通，并將處理結(jié)果按時上報護(hù)理部.(5)護(hù)理差錯以預(yù)防為主，要求事前防范?？苾?nèi)定期對工作隱患、差錯、事故發(fā)生原因進(jìn)行分析，提出防范措施，不斷持續(xù)改進(jìn).十八、護(hù)理差錯處理措施1.若科室反映器械包內(nèi)有物品缺失，由消毒供應(yīng)中心人員下科室將問題包收回。并及時配送同品種無菌包到科室，問題包回收后查找原因，提出改進(jìn)意見。2。供應(yīng)的無菌包出現(xiàn)批次質(zhì)量問題，由消毒供應(yīng)中心人員根據(jù)追溯系統(tǒng)將同批次物品召回。3.由當(dāng)事人寫出問題的經(jīng)過及認(rèn)識，科室開科務(wù)會討論,拿出處理意見.4。在周會上及時進(jìn)行反饋，防止類似問題再次發(fā)生。5。做好全程相關(guān)記錄，年底與個人考評掛鉤。十九、醫(yī)療器械使用日常管理制度1。消毒間壓力容器,設(shè)專人進(jìn)行日常保養(yǎng)維護(hù)、檢查記錄，科室負(fù)責(zé)人定期進(jìn)檢查。2.科室貴重儀器、設(shè)備有使用、維修記錄,設(shè)有資產(chǎn)管理員定期對設(shè)備進(jìn)行檢查。3。特殊設(shè)備由專業(yè)人員持證上崗操作，無證者不得操作該設(shè)備.4。特殊設(shè)備操作人員按照上崗要求進(jìn)行培訓(xùn)。5。醫(yī)療器械、耗材由專人進(jìn)行出、汝庫及報損管理。.新設(shè)備、醫(yī)用耗材購置,必須經(jīng)過科務(wù)會討論，按照醫(yī)院相關(guān)程序購入。.醫(yī)療器械出現(xiàn)故障應(yīng)及時通知相關(guān)部門進(jìn)行維修,維修后達(dá)不到臨床使安全標(biāo)準(zhǔn)的不得使用于臨床。。一次性使用的醫(yī)療器械不得進(jìn)行復(fù)消處理。9.可復(fù)用醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范處置.二十、感染管理制度.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2。參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。.掌握各類器械的清洗、消毒處理原則，做到合理應(yīng)用清洗、消毒劑。.掌握醫(yī)院感染處理標(biāo)準(zhǔn)。5。掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器損傷。.采用新技術(shù)、新方法消毒滅菌時