化療方案選擇及并發(fā)癥處理

化療方案選擇及并發(fā)癥處理前言腫瘤化療是腫瘤的三大治療方法之一，是唯一的全身性治療方法絕大多數(shù)的惡性腫瘤對于化療敏感或比較敏感，化療是腫瘤臨床常用的治療方法前言臨床常用的抗腫瘤藥物主要為細胞毒性藥物。這類藥物主要是作用于處在細胞增殖周期的某個時相或各個時相細胞，通過影響DNA的復制，RNA的轉(zhuǎn)錄，或蛋白質(zhì)的合成等環(huán)節(jié)達到抑制細胞增殖的目的化療的基本條件化療的基本條件

腫瘤的生物學性質(zhì)患者接受化療的條件和耐受性可能達到療效腫瘤的特性

化療應嚴格的限制在獲得了惡性腫瘤的病理學診斷之后開始評估腫瘤的生長速度。對于生長緩慢的交界性腫瘤，不需要化療評價腫瘤的范圍、臨床期別、以及對化療的敏感性，對于一些臨床期別很早的患者不需要化療患者及治療的條件患者年齡，一般的健康狀態(tài)，以及既往的疾病史患者的情感、社會、以及經(jīng)濟狀況患者以往的化療情況史治療機構(gòu)對于化療不良反應的監(jiān)測和治療能力腫瘤常用的化療藥物

根據(jù)其化學來源

烷化劑抗代謝藥抗生素激素類植物堿類其它類

根據(jù)對細胞增殖周期的作用

細胞周期非特異性藥物—在大分子的水平直接破壞DNA的雙鏈，殺傷處于各種增殖狀態(tài)的細胞。對腫瘤細胞的作用較強而快，其殺傷的作用隨著劑量的增加而增加細胞周期特異性藥物—在小分子的水平阻斷DNA的合成，進而影響RNA的轉(zhuǎn)錄與蛋白質(zhì)的合成，殺傷處在某個特定增殖時相的細胞

根據(jù)藥物作用的分子靶點

作用于DNA化學結(jié)構(gòu)的藥物影響核酸合成的藥物作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物影響蛋白質(zhì)合成的藥物其它藥物

化療的不良反應和分級化療的不良反應化療的治療作用——抗腫瘤藥物所具有的殺傷腫瘤細胞的作用化療的不良反應——化療對于人體某些正常組織和器官細胞產(chǎn)生的傷害作用化療的不良反應副反應毒性反應后效應特殊反應化療不良反應的分類世界衛(wèi)生組織（WHO）分類——急性毒性和亞急性毒性、慢性毒性、后期毒性臨床分類——立即反應、早期反應、近期反應、遲發(fā)反應器官分類——造血器官、胃腸道、肝、腎和泌尿系、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等轉(zhuǎn)歸分類——可逆性和非可逆性毒性后果分類——為非致死性和致死性毒性

腫瘤常用化療藥物的近期不良反應藥物早期毒性近期毒性惡心嘔吐其它骨髓抑制其它順鉑(HD)+++++++腎、耳及周圍神經(jīng)毒性順鉑(LD)+++++腎、耳及周圍神經(jīng)毒性卡鉑++++紫杉醇+－過敏反應+脫發(fā)、周圍神經(jīng)毒性心律失常5-FU+－腹瀉+咽炎環(huán)磷酰胺+++++藥物性膀胱炎、脫發(fā)異環(huán)磷酰胺+++++出血性膀胱炎、CN神經(jīng)阿霉素++局部刺激++心毒性、脫發(fā)、粘膜炎更生霉素++皮膚紅斑++粘膜炎、口炎博萊霉素+－發(fā)熱－肺纖維化、皮膚色素沉著過敏反應VP16++局部刺激++脫發(fā)長春新堿+－局部刺激－周圍神經(jīng)毒性化療前的預處理化療前預處理化療開始前針對藥物潛在的不良反應而實施的某種預防性治療措施。目的——降低較嚴重的早期不良反應；減輕對終末器官可逆性的損害主要包括——止吐治療大量水化預防高敏反應止吐治療

分類急性嘔吐——化療開始后第一個24小時內(nèi)出現(xiàn)的嘔吐遲發(fā)性嘔吐——發(fā)生在化療的24小時后的嘔吐，也可以發(fā)生在化療的16～24小時后，持續(xù)72～96小時。先發(fā)性嘔吐——接受化療藥物前開始的嘔吐，這一癥狀可以持續(xù)到化療期間，以及化療之后止吐治療誘發(fā)嘔吐的機制刺激大腦的化學感受區(qū)大量分泌某些神經(jīng)介質(zhì)刺激上消化道傳入迷走神經(jīng)上的5-HT3受體止吐治療影響嘔吐的因素：化療劑量化療的療程數(shù)性別年齡止吐治療常用的止吐藥物（5-HT3受體拮抗劑）1、樞復寧，恩丹西酮

口服藥物的生物利用度為60％，藥物的清除半衰期為3小時。DDP化療前30分鐘恩丹西酮8mg靜脈入，可于4、8小時各入一次。一天的用量不得超過24mg。副反應有，頭痛，嗜睡，便秘2、嘔必停

口服的生物利用度為60％，消除半衰期為8小時，從而使該藥的吸收快，排泄慢。嘔必停5mg一天靜脈給藥一次，可維持止吐效果24小時。副作用小3、康泉，格拉司瓊

消除半衰期為9小時。靜脈入3mg一次，可維持止吐效果

24小時。副反應輕腎臟及泌尿道毒性的預防

順鉑腫瘤化療中最為常用的化療藥物劑量限制性毒性。約有35%的患者出現(xiàn)劑量相關(guān)性或劑量累積性腎毒性損傷的最初部位是腎臟的近曲小管和遠曲小管，影響腎臟的排泄功能障礙電解質(zhì)鈉、鉀、鎂等排泄的增加，以低血鎂最為常見腎臟及泌尿道毒性的預防大量水化是最關(guān)鍵的措施充分的水化可以使尿中的順鉑得到稀釋，縮短了藥物與泌尿系接觸的時間生理鹽水的預水化，高氯濃度可以抑制順鉑在腎小管內(nèi)的水解，提高對腎臟的保護作用充分的預水化可以將腎毒性降低至5%。腎臟及泌尿道毒性的預防水化的目標是在入順鉑前的1~2小時，以及之后的4~6小時將尿量維持在每小時不少于100ml水化的時間在12－18小時水化量2500～3000ml/日水化的配方順鉑的速度應不超過每分鐘1mg對于心、腎功能不全者應避免使用順鉑腎臟及泌尿道毒性的預防環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺經(jīng)過腎臟排泄，引起出血性膀胱炎低劑量環(huán)磷酰胺（≤1000mg/m2）化療時，出血性膀胱炎的發(fā)生率小于10%。一般以水化預防異環(huán)磷酰胺引起的出血較為嚴重，美斯那（Mesna）解救。一般以異環(huán)磷酰胺一日用量的60%，于異環(huán)磷酰胺開始后的0、4、8小時分三次靜脈入高敏反應的預防

發(fā)生率約為5%最常引起高敏反應的化療藥物為紫杉醇和鉑類其它藥物還包括，博萊（平陽）霉素、阿霉素、鬼臼素、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、氟鳥嘧啶等高敏反應的預防紫杉醇類一期臨床試驗中，其引發(fā)生率接近30%。經(jīng)過適當?shù)念A防，發(fā)生率小于10%主要發(fā)生在化療的初始療程，表現(xiàn)為I型變態(tài)反應。癥狀出現(xiàn)一般出現(xiàn)在紫杉醇化療后最初的幾分鐘內(nèi)預防措施包括，在用藥前給予地塞米松、苯海拉明、西米替丁出現(xiàn)反應后，立即停藥，予抗過敏治療。一般停藥30分鐘后再次用藥，絕大多數(shù)患者都能夠完成紫杉醇的化療高敏反應的預防鉑類發(fā)生率順鉑為5%～20%，卡鉑為12%多發(fā)生在化療了多個療程后，平均的療程數(shù)為8個癥狀一般比較輕微，化療的幾天后輕度皮疹或搔癢。卡鉑的過敏中約有一半發(fā)生在用藥的最初幾分鐘內(nèi)一般不需特別的預處理，一般不需停藥。癥狀嚴重者，對癥處理化療并發(fā)癥的處理

骨髓抑制白細胞血小板紅細胞

抗腫瘤藥物毒副反應的WHO分度標準項目0度I度II度III度IV度血液學血紅蛋白(g/L)≥11095－10980－9465－79<65

白細胞(109/L)≥4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.9<1.0

粒細胞

血小板(109/L)≥10075－9950－7425－49<25消化系膽紅素≤－－－10×N>10×N－－－10×N>10×N－－－10×N>10×N

口腔正常疼痛、紅斑紅斑、潰瘍潰瘍不能進食進一般飲食只進流食惡心嘔吐無惡心短暫嘔吐嘔吐需治療難控制的嘔吐腹瀉無短暫(<2天)能耐受(>2天)不能耐受,需治療血性腹瀉腎尿素氮≤－－－10×N>10×N

肌酐≤－－－10×N>10×N

蛋白尿無+,<0.3g%++-+++,0.3-1g%++++,>1g%腎病綜合癥血尿無鏡下血尿嚴重血尿嚴重血尿+血塊泌尿道梗阻骨髓抑制

粒細胞下降減少接觸外界，嚴重者單間隔離支持療法預防性抗生素的應用少量輸新鮮血粒細胞集落刺激因子（G-CSF）的應用骨髓抑制G-CSF刺激骨髓的粒單系造血祖細胞向成熟中性粒細胞的分