異常分娩預(yù)防與護理09本科

異常分娩預(yù)防與護理09本科第1頁/共56頁教學(xué)目標（一）概念產(chǎn)力異常、產(chǎn)道異常及胎兒胎位異常的概念與定義（二）***理解：如何預(yù)防難產(chǎn)發(fā)生，了解異常分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥：正常宮縮痛與子宮破裂的痛區(qū)別;臀位緊急處理原則（三）應(yīng)用：能夠?qū)Ξa(chǎn)婦進行正確的支持性護理預(yù)防難產(chǎn)發(fā)生第2頁/共56頁定義影響分娩的主要因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，這些因素在分娩過程中相互影響。任何一個或一個以上因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩(dystocia)，又稱為難產(chǎn)(abnormallabor)。第3頁/共56頁難產(chǎn)皆人患也：處理不當(dāng)處理得當(dāng)順產(chǎn)難產(chǎn)母嬰平安處理得當(dāng)處理不當(dāng)危及母嬰第4頁/共56頁主要內(nèi)容一、產(chǎn)力異常及預(yù)防二、產(chǎn)道與胎兒的異常：頭盆不稱的概念與處理原則三、難產(chǎn)觀察與處理護理措施：觀察，關(guān)愛，支持，飲食，活動，產(chǎn)婦體位的作用醫(yī)療措施：人工破膜，縮宮素及其應(yīng)用

第5頁/共56頁難產(chǎn)皆人患----從虎妞之死講起第6頁/共56頁第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力子宮收縮力：主要腹壁肌和膈肌收縮力肛提肌收縮力第7頁/共56頁子宮收縮力異常:

節(jié)律性、對稱性、極性、強度、頻率１.子宮收縮乏力(協(xié)調(diào)/不協(xié)調(diào))２.子宮收縮過強(協(xié)調(diào)/不協(xié)調(diào))第8頁/共56頁一、子宮收縮乏力精神因素：大腦皮層功能紊亂頭盆不稱或胎位異常子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮畸形、子宮壁過度膨脹(雙胎、羊水多)、子宮肌瘤內(nèi)分泌因素：E、PG、Ach，孕激素下降緩慢藥物影響：鎮(zhèn)靜藥物產(chǎn)婦疲勞＼睡眠不足＼電解質(zhì)紊亂＼膀胱直腸充盈可控因素:精神,睡眠，護理要點原因第9頁/共56頁難產(chǎn)皆人患也：每見寶貴之家，預(yù)先將穩(wěn)婆接來，留在家中。及到分娩時，略為艱難，前門后戶，接到無數(shù)，各出已見，其說紛紛嚷嚷，吵成一片，以至人心惶惑，產(chǎn)婦驚疑。亦有因此而誤事者，慘不可言。此皆因不明道理之誤耳。所謂天下本無事，庸人自擾之。第10頁/共56頁難產(chǎn)預(yù)防措施：觀察關(guān)愛支持臨產(chǎn)時，宜成曉事者二三人安靜伺候,不必多人。其一切親戚、婦女，俱婉言謝卻，勿令入房。第一要勸產(chǎn)母放膽忍痛，安睡房中，宜安靜如常，切忌大驚小怪，交頭接耳，以致擾亂。更忌咨嗟嘆息，求神許愿，以致憂疑誤事。房中更宜輕行緩步，使產(chǎn)婦未寐者得寐，已寐者不致驚醒。（睡，忍痛）穩(wěn)婆只宜一人入房，且令在傍靜坐，勿得混鬧。飲食宜頻頻少與食，或雞、鴨肝、肚、肺等清湯更妙。房中冬月宜設(shè)火盆，以御寒氣；夏月宜多貯井水，以收熱氣，仍頻換之。第11頁/共56頁臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力節(jié)律性對稱性極性

正常不協(xié)調(diào)不對稱倒置檢查子宮體隆起不明顯下腹部有壓痛胎位不清產(chǎn)程延長或停滯延長或停滯對胎兒影響不嚴重容易胎兒宮內(nèi)窘迫第12頁/共56頁產(chǎn)程曲線延長

1、潛伏期(8h)規(guī)律宮縮--宮口開3cm延長＞１６

2、活躍期(4h)宮口3cm—開全延長＞８

3、第二產(chǎn)程(2h)延長＞２產(chǎn)程曲線停滯4、活躍期停滯進入活躍期后宮口不再擴張達2小時5、第二產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程達1h無進展6、胎頭下降延緩7、胎頭下降停滯8、總產(chǎn)程延長：總產(chǎn)程超過２４小時

產(chǎn)程延長::起點的確定??第13頁/共56頁潛伏期的延長---最多的誤診潛伏期延長與假臨產(chǎn)的區(qū)別中醫(yī)分娩六字訣：睡，忍痛，慢臨盆睡的意義:第14頁/共56頁臨床應(yīng)用：潛伏期延長了嗎？

是否臨產(chǎn)孕40周，一胎的孕婦，晚上21:15破水，宮頸管近消失可容兩指，質(zhì)韌，頭浮，孕婦自覺腹脹，但不疼，不影響休息第15頁/共56頁觀察要點１、產(chǎn)程觀察：最主要，綜合分析，“正常產(chǎn)程”：產(chǎn)程有進展（宮口開大，胎頭下降），胎心正常，母親“能正常應(yīng)對”（如果產(chǎn)程正常，宮縮就正常）２、實驗室：為什么會出現(xiàn)電解質(zhì)改變？尿酮體為什么會是陽性？第16頁/共56頁尿酮體陽性的意義尿中為什么會出現(xiàn)酮體??第17頁/共56頁處理協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（１）查清原因，排除頭盆不稱及胎兒異常剖宮產(chǎn)（２）第一產(chǎn)程:加強宮縮的措施護理措施:：休息，飲食,體位,活動消除緊醫(yī)療措施:

人工破膜安定：宮頸平滑肌松弛，軟化宮頸，促進宮頸擴張縮宮素:

第18頁/共56頁孕40周，一胎的孕婦，晚上21:15破水，宮頸管近消失可容兩指，質(zhì)韌，頭浮，孕婦自覺腹脹，但不疼，不影響休息，23:50送產(chǎn)房點催產(chǎn)素請問滴催產(chǎn)素的指征是什么？處理是否恰當(dāng)?shù)?9頁/共56頁體位及其意義---

物理學(xué)概念::重力作用產(chǎn)軸的方向:胎兒的旋轉(zhuǎn):改變的骨盆空間生物學(xué)概念:激素分泌---宮頸的壓迫,正反饋的激素第20頁/共56頁體位的管理與第二產(chǎn)程處理（慢臨盆）。。。。。。須扶腋徐行起若艱難即持物立住須臾直至腰腹相連引難以行立然后坐草（慢臨盆）切勿太早恐兒在腹難以轉(zhuǎn)動及胞水先破子道干澀皆主難產(chǎn).（來點標點？？）第21頁/共56頁Upright-positionoronyourside第22頁/共56頁平臥位不利于分娩

1、容易發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥

胎兒宮內(nèi)窘迫（側(cè)臥，停縮宮素（換生理鹽水）

2、妨礙胎兒下降

第23頁/共56頁縮宮素應(yīng)用注意事項協(xié)調(diào)性宮縮乏力胎心好，胎心正常，頭盆相稱2.5u+5%G.S.500ml8gtt/分---30gtt/分緩慢靜滴專人監(jiān)護及時觀察記錄：宮縮，胎心，母親反應(yīng)（宮縮過強：持續(xù)1分，間隔少于2分、胎心不好，血壓高-----------停藥（保留靜滴）

第24頁/共56頁催產(chǎn)素：干預(yù)與等待河北冀州徐詠下午21:54:45我們沒有執(zhí)行大夫醫(yī)囑，堅決不點催，弄得不愉快。等到一點自然宮縮發(fā)動了江蘇李燕；晚上不干預(yù)宏玉順產(chǎn)教授：觀察產(chǎn)程,是助產(chǎn)士最神圣的職責(zé)河北冀州徐詠下午21:56:03:四點就生了河南李清：反正宮頸沒展平未進入活躍期還是晚上最好不干預(yù)宏玉順產(chǎn)教授：產(chǎn)婦四點就自然生了,啊,真好!第25頁/共56頁（４）第二產(chǎn)程：加強宮縮助產(chǎn)術(shù)（錄像）

（５）第三產(chǎn)程：加強宮縮：麥角，催產(chǎn)素第26頁/共56頁助產(chǎn)器械負壓吸引器Malmastrom:古老、硬質(zhì)金屬吸引頭mityVac,Columbia,Kiwi:軟質(zhì)塑料負壓杯,應(yīng)用最廣泛第27頁/共56頁助產(chǎn)器械產(chǎn)鉗

Simpson:各種情況下適用，特別適用于已經(jīng)塑形、較大的胎頭Piper,Elliot,Kielland:

特殊用途產(chǎn)鉗piperElliot第28頁/共56頁

器械助產(chǎn)的先決條件胎頭已銜接，最好是低位（S+3）胎兒頂先露

宮口已開全，胎膜已破無頭盆不稱

第29頁/共56頁胎吸器的優(yōu)點不需很深的麻醉減少了會陰撕裂或會陰側(cè)切的需要減少了面神經(jīng)損傷機會胎兒自身定向，可以自動旋轉(zhuǎn)，胎頭受外力較小

第30頁/共56頁胎頭吸引器的缺點頭皮血腫：局限于骨膜內(nèi)頭皮水腫（產(chǎn)瘤）FDA提示：致命并發(fā)癥：帽狀腱膜下血腫，顱內(nèi)出血第31頁/共56頁插入時壓扁吸引器杯第32頁/共56頁吸引器的應(yīng)用GGentletraction與吸引器頭的平面垂直牽拉僅于宮縮時牽拉盆軸方向施力方向的彎曲、旋轉(zhuǎn)或偏離正中都可能造成脫離第33頁/共56頁產(chǎn)鉗應(yīng)用連接并于適當(dāng)位置握持松開產(chǎn)鉗，左手持左葉產(chǎn)鉗放置產(chǎn)鉗于產(chǎn)婦盆腔的左側(cè)頭曲朝向外陰開始時手柄垂直放入置于胎頭的左側(cè)右手保護產(chǎn)婦組織，然后用力右側(cè)同法連接手柄并扣鎖左右第34頁/共56頁輕柔牽拉（Pajot’s手法）第35頁/共56頁不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力睡---------------在子宮收縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性前禁用催產(chǎn)素第36頁/共56頁二、子宮收縮過強－－－與子宮破裂１、協(xié)調(diào)性收縮過強：宮縮強，頻，，影響：當(dāng)產(chǎn)道無梗阻：產(chǎn)程快，急產(chǎn)，產(chǎn)道損傷，胎兒顱內(nèi)出血當(dāng)產(chǎn)道有梗阻時？（胎兒大或骨盆小，會發(fā)生什么情況？）２、不協(xié)調(diào)性：第37頁/共56頁（一）原因1、急產(chǎn)（生的太快）2、縮宮素應(yīng)用不當(dāng)（最危險的病因）3、精神緊張（入院過早，檢查過多，睡眠不足-----------睡）4、過多陰道檢查，宮腔操作粗暴第38頁/共56頁難產(chǎn)皆人患多為人為因素引發(fā)自然的難產(chǎn)（生不下來）----產(chǎn)婦疲勞------宮縮乏力（而不是過強）第39頁/共56頁先兆子宮破裂1、原因胎頭下降受阻＋宮縮過強：催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)＋末及時處理第40頁/共56頁2、癥狀體征：

持續(xù)腹痛，拒按，胎心不清，（血壓可正常）病理縮復(fù)環(huán)血尿子宮破裂：血壓降低，休克，死亡?。┑?1頁/共56頁第二節(jié)產(chǎn)道異常一、骨產(chǎn)道：絕對狹窄：胎兒窘迫：剖宮產(chǎn)相對狹窄：試產(chǎn)，觀察產(chǎn)程進展跨恥征：陽性，陰性第42頁/共56頁二：軟產(chǎn)道比較少見絕對梗阻：剖宮產(chǎn)宮頸：LEEP刀第43頁/共56頁第三節(jié)胎位異常正常胎位？（提問）異常胎位：最常見的是持續(xù)性枕后位，枕橫位原因：骨盆異常胎頭俯屈孕期活動產(chǎn)前教育:活動第44頁/共56頁持續(xù)性枕后位、枕橫位在分娩過程中，胎頭枕部持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期，仍位于母體骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為第45頁/共56頁診斷臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程進展腹部檢查：四步診法--------首先要作腹部檢查陰道檢查：B超第46頁/共56頁處理：1.第1產(chǎn)程嚴密觀察，全程支持飲食，體位，活動，心理2.第2產(chǎn)程3.第3產(chǎn)程第47頁/共56頁活動------體位：母親與胎兒的對話第48頁/共56頁臀位處理：處理妊娠期：胸膝臥位，激光照射穴位外倒轉(zhuǎn)術(shù)分娩期：剖宮產(chǎn)：：狹窄骨盆，軟產(chǎn)道異常胎兒體重≥3500g，高齡初產(chǎn)有難產(chǎn)史，不完全臀先露臀位助產(chǎn)術(shù)：骨盆正常，全臀，第49頁/共56頁臀位助產(chǎn)術(shù)：堵宮口沒有開全時不能牽出胎頭胎頭娩出：恥骨上壓胎頭，助產(chǎn)手壓上頜（協(xié)助俯屈狀態(tài)，最小的前后徑能過骨盆）第50頁/共56頁臀位的自然分娩：第51頁/共56頁思考討論１、什么情況下會發(fā)生子宮破裂？2、如何預(yù)防宮縮乏力？3