強效降壓全面心腎保護腎內(nèi)室

強效降壓全面心腎保護腎內(nèi)室第1頁/共41頁2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎病診治指南第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)2007NKF-KDOQI指南第2頁/共40頁第2頁/共41頁以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎病(2007年NKF-KDOQI)存在大量蛋白尿

或以下情況存在微量白蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變1型糖尿病病程超過10年在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%我國2型糖尿病合并高血壓患者,MAU發(fā)生率為43%

合并或不合并高血壓的2型糖尿病患者，MAU的發(fā)生率全球和中國分別為39%和41%，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4%

糖尿病腎病的定義和流行病學第3頁/共40頁第3頁/共41頁糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進行初篩2型糖尿病確診后應該立即開始篩查

篩查應包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高時應排除尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿標本重復檢測(B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次檢測中至少有2次符合標準方可診斷糖尿病腎病篩查建議(2007年NKF-KDOQI)第4頁/共40頁第4頁/共41頁大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展合并高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者:目標血壓：<130/80mmHg(B)應使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)糖尿病腎病的血壓控制建議(2007年NKF-KDOQI)2007NKF-KDOQI指南第5頁/共40頁第5頁/共41頁糖尿病腎病降壓藥物選擇建議(2007年NKF-KDOQI)高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)利尿劑可增強ARB和ACEI對糖尿病腎病的治療益處為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療第6頁/共40頁第6頁/共41頁血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時

應使用ARB或ACEI治療(C)血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時

可使用ARB或ACEI治療(C)降低白蛋白尿可作為糖尿病腎病治療目標之一(C)血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療(2007年NKF-KDOQI)第7頁/共40頁第7頁/共41頁

2010《糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識》四大學會和多個學科共同制定中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會中國老年學學會心腦血管專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會2010年4月草擬初稿，經(jīng)過專家委員會兩次討論，征詢1000多名臨床醫(yī)生意見于2010年9月定稿第8頁/共40頁第8頁/共41頁2型糖尿病患者

需干預多重心血管危險因素超重/肥胖或缺乏運動吸煙、精神緊張高血糖高血壓血脂異常腎臟是2型糖尿病最常累及的靶器官之一動脈粥樣硬化心血管并發(fā)癥

是致死致殘的主要機制生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預抗血小板治療糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第9頁/共40頁第9頁/共41頁《共識》對于高血壓伴糖尿病

血壓管理的建議降壓目標：多數(shù)患者應達到<130/80mmHg治療時機：所有血壓≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均應在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療降壓藥物的選擇糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮－降壓療效－心腎腦靶器官保護作用－對糖代謝的影響糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第10頁/共40頁第10頁/共41頁基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物

ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物

雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機制，但迄今在

2型糖尿病的降壓治療與相關并發(fā)癥（特別是腎臟損害）

的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦

首先考慮選用《共識》對于高血壓伴糖尿病

降壓藥物選擇的建議糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第11頁/共40頁第11頁/共41頁微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危險因素之一，應該積極篩查和干預中國2型糖尿病伴高血壓患者MAU檢出率高達42.9%，所有2型糖尿病患者一旦確診應常規(guī)篩查MAU

一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應開始應用ARB或

ACEI治療合并高血壓的MAU患者，應予以ARB或ACEI為基石的降壓藥物聯(lián)合治療，應使血壓降至130/80mmHg以下，從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護靶器官《共識》對微量白蛋白尿的篩查與干預建議第12頁/共40頁第12頁/共41頁強效降壓改善糖代謝有效降低蛋白尿全面降低心腎終點事件更好的治療依從性最低的治療成本多項指南建議糖尿病伴高血壓降壓治療需要兼顧2007ESH/ESC高血壓指南2009更新JNC72010ADA指南2007NKF-KDOQI指南第13頁/共40頁第13頁/共41頁安博維更強降壓更強降蛋白尿

全面心腎保護貫穿始終更強降壓蛋白尿動脈粥樣硬化微量白蛋白尿內(nèi)皮細胞損害心腎終點事件早期中期終末期高血壓糖尿病唯一確證比CCB更有效降低心腎終點事件降低蛋白尿改善血管內(nèi)皮功能更強阻斷更強降壓改善糖代謝第14頁/共40頁第14頁/共41頁安博維?獨具環(huán)戊基結構，與AT1受體親和力更高安博維?獨有的環(huán)戊基結構與AT1受體的袋狀結構底部緊密嵌合結構穩(wěn)定、親和力高、解離度低各種ARB的AT1受體親和力比較Fujino,etalHypertensionResearch2010;33:1044-1052SchinichiroMiura.etalTherapeuticResearch2009;30(4):493-499第15頁/共40頁第15頁/共41頁16安博維?AT1阻斷作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍BurnierM.Circulation.2001;103;904-9120%25%50%75%100%90.0%57.2%*32.7%+安博維

纈沙坦氯沙坦*P＜0.001安博維vs纈沙坦+P＜0.001安博維vs氯沙坦AT1受體的阻斷率(%)第16頁/共40頁第16頁/共41頁安博維?AT1阻斷作用更強效、更持久BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66:367-73安博維?纈沙坦氯沙坦AT受體阻斷率(%)時間(小時)0%25%50%75%100%10203040500第17頁/共40頁第17頁/共41頁安博維?起效迅速,第2周降低收縮壓達13mmHg黃潔等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-96第18頁/共40頁第18頁/共41頁HypertensRes2008;31:1753–1763020406080100收縮壓舒張壓84%78%谷峰比值(%)*谷峰比值(即T/P比值)：是指藥物降壓的谷效應值與峰效應值之間的比值，是長效降壓的判定指標。谷峰比值大于50%的藥物才能在24小時內(nèi)持續(xù)作用，美國FDA要求降壓藥物的谷峰比值必須大于50%才能采用1天1次的給藥方式。安博維?降壓持久平穩(wěn)，T/P*比值高第19頁/共40頁第19頁/共41頁WangHong-yi,etal.ChinJClinPharmacol.2004;20;5:337-340平滑指數(shù)是指給藥后每小時血壓變化的均值與標準差的比值，是平穩(wěn)降壓的有效評判指標。平滑指數(shù)越大，降壓越平穩(wěn)與基線相比血壓變化(mmHg)舒張壓平滑指數(shù)=2.54時間(小時)收縮壓平滑指數(shù)=4.20-30-25-20-15-10-50-20-15-10-5013579111315171921231357911131517192123時間(小時)安博維?降壓持久平穩(wěn)，平滑指數(shù)*高第20頁/共40頁第20頁/共41頁21ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-142收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％安博維?降壓療效顯著優(yōu)于纈沙坦血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓6.2mmHg安博維N=211纈沙坦N=215-16.2-10.0-10.5-7.3第21頁/共40頁第21頁/共41頁22Kassier-TaubK,etal.AmJHypertension.1998;11(4pt1):445-453安博維?降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5.1mmHg安博維N=134纈沙坦N=131血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓-16.4-11.7-8.7收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％第22頁/共40頁第22頁/共41頁安博維?降壓療效與氨氯地平相當NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.12005Sep;6(2):84-9安博維150mg(N=89)氨氯地平5mg(N=92)收縮壓舒張壓與基線相比血壓下降值(mmHg)-12.2-12P=0.806-9.4-9.6P=0.885第23頁/共40頁第23頁/共41頁安博維?比貝那普利更有效降低收縮壓達5mmHg黃潔等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-96第24頁/共40頁第24頁/共41頁安博維?可顯著改善血糖指標CardiovascularDiabetology2007,6:36安博維300mg/天P<0.001vs基線P=0.035vs基線第25頁/共40頁第25頁/共41頁安博維?可顯著改善

高血壓伴代謝綜合征患者的代謝參數(shù)CardiovascularDiabetology2007,6:36患者百分比（%）P<0.001vs

基線5個危險因素4個危險因素3個危險因素2個危險因素1個危險因素0個危險因素一項多中心、開放性、前瞻性、觀察性研究，累計觀察14200未控制的高血壓合并/不合并代謝綜合征患者安博維（150-300mg/天）治療9個月危險因素：空腹血糖≥110mg/dl;腹型肥胖，腰圍>102cm(男)/>88cm(女)；甘油三酯≥150mg/dl;血壓≥130/80mmHg;HDL-膽固醇<40mg/dl(男)/<50mg/dl(女)第26頁/共40頁第26頁/共41頁ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑尿白蛋白排泄率

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究安博維?有效降低微量白蛋白尿第27頁/共40頁第27頁/共41頁ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878IRMA-2研究安博維顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率達70%第28頁/共40頁第28頁/共41頁IDNT研究證實安博維降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB安博維300mg氨氯地平10mg安慰劑UAE降低比例(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860-10%-33%-6%-40%-30%-20%-10%0%第29頁/共40頁第29頁/共41頁安博維替換ACEI后更有效降低大量蛋白尿患者比例LehnertH,etal.ClinDrugInvestig.2004;24(4):217-225蛋白尿患者比例(%)基線治療3個月治療6個月49.6%28.3%6050204030100(P<0.05)(P<0.05)N=16672第30頁/共40頁第30頁/共41頁安博維治療3個月安博維顯著降低血壓正常糖尿病患者蛋白尿CetinlalpSS,etal.SaudiMedJ.2008;29(10):1414-8基線微量蛋白尿水平(mg/24h)P<0.001110.845.6第31頁/共40頁第31頁/共41頁LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究安博維?有效降低腎臟終點事件優(yōu)于CCB安博維vs安慰劑（300mg/天）安博維vs氨氯地平(300mg/天)（10mg/天）P=0.02P=0.006主要終點事件降低比例第32頁/共40頁第32頁/共41頁33IDNT研究安博維?顯著降低心衰危險優(yōu)于CCBP=0.048P=0.004心衰危險降低比例TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.安博維vs安慰劑（300mg/天）安博維vs氨氯地平(300mg/天)（10mg/天）第33頁/共40頁第33頁/共41頁安博維氯沙坦纈沙坦降低微量白蛋白尿IRMA-2－√降低大量蛋白尿IDNT√－降低腎臟終點事件IDNT√－唯一全程腎保護證據(jù)的ARBPRIME－－唯一與氨氯地平相比更有效降低心衰風險和腎臟終點事件IDNT－－唯一具有合并高血壓的2型糖尿病腎病適應癥SFDA批準－－1.MIMS中國藥品手冊年刊2007/20082.2007年3月安博維被SFDA批準獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應癥

3.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-8784.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860安博維?全面心腎保護：證據(jù)充足,優(yōu)勢獨具第34頁/共40頁第34頁/共41頁

1.MIMS中國藥品手冊年刊2007/20082.2007年3月安博維被SFDA批準獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應癥3.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-8784.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860安博維?全面心腎保護“三個唯一”優(yōu)勢獨具唯一具有全程腎保護證據(jù)的ARB唯一與CCB相比更有效降低腎臟終點事件及心衰風險的ARB唯一具有合并高血壓的2型糖尿病腎病適應癥的ARB第35頁/共40頁第35頁/共41頁安博維?不良反應少具有更好的治療依從性J