微生物基礎(chǔ)革蘭陰性桿菌倪語(yǔ)星

微生物基礎(chǔ)革蘭陰性桿菌倪語(yǔ)星第1頁(yè)/共56頁(yè)全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理利用培訓(xùn)第2頁(yè)/共56頁(yè)臨床常見的革蘭陰性桿菌主要分為兩大群腸桿菌科非發(fā)酵菌群第3頁(yè)/共56頁(yè)腸桿菌科（Enterobactericaeae）包括致病性較強(qiáng)、能引起人類傳染病的菌屬--鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌能引起人類腹瀉和腸道感染的菌屬埃希菌屬志賀菌屬沙門菌屬耶爾森菌屬一、概述第4頁(yè)/共56頁(yè)與醫(yī)院感染有關(guān)的條件致病菌枸櫞酸桿菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬泛菌屬

沙雷菌屬變形桿菌屬普羅威登菌屬摩根菌屬第5頁(yè)/共56頁(yè)有許多細(xì)菌既是腸道的正常菌群，也是條件致病菌。在一定的條件下，能引起機(jī)會(huì)感染或二重感染。1）機(jī)體抵抗力下降2）寄居部位的改變3）腸道菌群失調(diào)約有40種以上腸桿菌科的菌種可以在臨床標(biāo)本中出現(xiàn)。第6頁(yè)/共56頁(yè)二、臨床意義可致化膿性疾病、肺炎、腦膜炎、菌血癥以及傷口、泌尿道和腸道的感染。其中有些細(xì)菌是引起醫(yī)院感染的重要病原。本科細(xì)菌占臨床分離菌總數(shù)的50％和臨床分離的革蘭陰性桿菌總數(shù)的80％，將近50％的菌血癥、70％以上的泌尿道感染和大量的腸道感染由腸桿菌科細(xì)菌引起。第7頁(yè)/共56頁(yè)（一）人類腸道外感染除志賀菌外，許多腸桿菌科細(xì)菌均可引起腸外感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、傷口和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，且往往為醫(yī)院感染。鼠疫耶爾森菌能引起甲類傳染?。菏笠?。第8頁(yè)/共56頁(yè)（二）人類腸道感染腸桿菌科細(xì)菌也是人和動(dòng)物腸道感染的重要病原。雖然本科中許多細(xì)菌均與腹瀉有關(guān)，但比較明確的腸道病原菌是腸桿菌科中的埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬和耶爾森菌屬。主要引起各種急、慢性腸道感染、食物中毒、旅行者腹瀉及腸熱癥等。第9頁(yè)/共56頁(yè)三、生物學(xué)特性腸桿菌科細(xì)菌具有以下共同的生物學(xué)特性：1、形態(tài)特征：革蘭陰性桿狀或球桿狀、無(wú)芽胞、多數(shù)有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，有致病性的菌株多數(shù)有菌毛；2、培養(yǎng)特性：需氧或兼性厭氧，營(yíng)養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好；3、生化特性：發(fā)酵葡萄糖（產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣）、觸酶陽(yáng)性、氧化酶陰性、可將硝酸鹽還原至亞硝酸鹽。第10頁(yè)/共56頁(yè)腸桿菌科的共同特性1.形態(tài)染色相似：革蘭陰性桿菌2.培養(yǎng)特性相同：普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好3.生化反應(yīng)活潑：發(fā)酵葡萄糖，氧化酶陰性，觸酶陽(yáng)性，還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，O/F試驗(yàn)為發(fā)酵型。4.抗原構(gòu)造復(fù)雜5.抵抗力弱6.易變異第11頁(yè)/共56頁(yè)四、微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本采集1．腸外標(biāo)本采自不同的感染部位如血液、體液、呼吸道、傷口、尿液及其他各種標(biāo)本。2．腸道標(biāo)本

宜在疾病的早期留取新鮮的糞便標(biāo)本，挑取其中的膿血和粘液部分進(jìn)行糞便培養(yǎng)。第12頁(yè)/共56頁(yè)腸桿菌科細(xì)菌與其它革蘭陰性桿菌的區(qū)別試驗(yàn)?zāi)c桿菌科弧菌科非發(fā)酵菌巴斯德菌科葡萄糖發(fā)酵發(fā)酵氧化或不分解發(fā)酵氧化酶－＋＋＋形態(tài)桿狀弧狀、桿狀桿狀球桿狀鞭毛周鞭毛或無(wú)單鞭毛單、叢、周鞭毛或無(wú)無(wú)鞭毛1.科間鑒別第13頁(yè)/共56頁(yè)首先根據(jù)苯丙氨酸脫氨酶和VP試驗(yàn)，將腸桿菌科14個(gè)菌屬分為三個(gè)組：1）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗(yàn)陰性：埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸菌屬和愛德華菌屬。2）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗(yàn)陽(yáng)性：克雷伯菌屬、腸桿菌屬、哈夫尼亞菌屬、泛菌屬、沙雷菌屬、耶爾森菌屬。3）苯丙氨酸脫氨酶陽(yáng)性和VP試驗(yàn)陰性：變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬。2.腸桿菌科分組第14頁(yè)/共56頁(yè)大腸埃希菌革蘭染色革蘭陰性直短桿狀，多數(shù)有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，某些菌株尤其是引起腸外感染的菌株有莢膜（微莢膜）和周身菌毛。形態(tài)特征大腸埃希菌第15頁(yè)/共56頁(yè)大腸埃希菌菌落特征（血平板）兼性厭氧，營(yíng)養(yǎng)要求不高，在普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂上生長(zhǎng)良好，形成較大的圓形、光滑、濕潤(rùn)、灰白色的菌落，在血瓊脂上某些菌株可產(chǎn)生β-溶血。培養(yǎng)特性第16頁(yè)/共56頁(yè)大腸埃希菌菌落特征（MAC）在腸道選擇培養(yǎng)基上可發(fā)酵乳糖，形成有色菌落。第17頁(yè)/共56頁(yè)臨床意義腸道外感染：泌尿道感染（最常見）膽道感染、腹膜炎、肺炎菌血癥、新生兒腦膜炎腸道感染：ETEC、EPEC、EIEC、

EHEC

第18頁(yè)/共56頁(yè)

又可分為3個(gè)亞種：肺炎亞種（subsp.pneumoniae）臭鼻亞種（subsp.ozaenae）鼻硬結(jié)亞種（subsp.rhinoscleromatis）肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）第19頁(yè)/共56頁(yè)肺炎克雷伯菌革蘭染色（一）形態(tài)結(jié)構(gòu)革蘭陰性桿菌，無(wú)鞭毛，無(wú)芽胞第20頁(yè)/共56頁(yè)肺炎克雷伯菌莢膜染色病人標(biāo)本直接涂片或在營(yíng)養(yǎng)豐富培養(yǎng)基上的培養(yǎng)物可見菌體外有明顯的莢膜。第21頁(yè)/共56頁(yè)肺炎克雷伯菌的菌落特征（血瓊脂平板）（二）培養(yǎng)特性兼性厭氧，營(yíng)養(yǎng)要求不高，在初次分離培養(yǎng)基可形成較大、凸起灰白色粘液型的菌落。菌落大而厚實(shí)、光亮，相鄰菌落容易發(fā)生融合第22頁(yè)/共56頁(yè)肺炎克雷伯菌的菌落特征（MAC）在MAC培養(yǎng)基上發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸，形成較大的粘液型、紅色的菌落，紅色可擴(kuò)散至菌落周圍的培養(yǎng)基中。第23頁(yè)/共56頁(yè)肺炎克雷伯菌粘絲試驗(yàn)用接種針沾取時(shí)可挑出長(zhǎng)絲狀細(xì)絲第24頁(yè)/共56頁(yè)克雷伯菌屬與其他條件致病菌鑒別

生化反應(yīng)

克雷伯菌屬腸桿菌屬泛菌屬哈夫尼菌屬沙雷菌屬肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)氣腸桿菌陰溝腸桿菌成團(tuán)泛菌蜂房哈夫尼菌粘質(zhì)沙雷菌液化沙雷菌吲哚－+－－（－）－－－動(dòng)力－－++（+）（+）++賴氨酸+++－－+++精氨酸－－－+－－－－鳥氨酸－－++－+++Dnase（25℃）－－－－－－+（+）明膠酶（22℃）－－－－－－++乳糖++++d－－－蔗糖++++d－++山梨醇++++d－++側(cè)金盞花醇+++（－）－－d－阿拉伯糖++++++－+第25頁(yè)/共56頁(yè)

克雷伯菌屬的細(xì)菌多感染免疫力低下的人群，是醫(yī)院感染中最重要的條件致病菌。所致疾?。悍窝住⒛X膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥臨床意義第26頁(yè)/共56頁(yè)肺炎克雷伯菌是臨床標(biāo)本中常見的細(xì)菌，可引起典型的原發(fā)性肺炎。該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%～6%，在住院病人中可高達(dá)20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在的危險(xiǎn)因素。第27頁(yè)/共56頁(yè)肺炎克雷伯菌肺炎亞種還能引起各種肺外感染，包括腸炎和腦膜炎（嬰兒），泌尿道感染（兒童和成人）及菌血癥。近年在一些亞洲地區(qū)（特別是臺(tái)灣和韓國(guó)）由肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫等嚴(yán)重社區(qū)獲得性侵襲性感染有上升的趨勢(shì)。第28頁(yè)/共56頁(yè)大腸埃希菌和克雷伯菌屬

的主要耐藥機(jī)制產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）。一旦產(chǎn)生ESBL，即對(duì)所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，但對(duì)碳青霉稀類、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。第29頁(yè)/共56頁(yè)ESBL的耐藥特點(diǎn)水解青霉素，一代、二代和三代頭孢菌及單酰胺類（氨曲南）藥物，產(chǎn)生ESBL的細(xì)菌對(duì)上述抗菌藥物耐藥。對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗菌藥物往往也同時(shí)具有耐藥性四代頭孢?第30頁(yè)/共56頁(yè)以下情況提示產(chǎn)ESBLs菌感染

腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷伯菌對(duì)一個(gè)或多個(gè)三代頭孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥三代頭孢用藥史對(duì)頭孢呋新耐藥對(duì)碳青霉烯敏感頭霉素、部分酶抑制劑有效三、四代頭孢臨床治療效果不好第31頁(yè)/共56頁(yè)ESBL敏感報(bào)告

臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對(duì)所有頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥。對(duì)頭霉素和碳青霉烯類按實(shí)際報(bào)告。PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting－CLSI第32頁(yè)/共56頁(yè)ESBL菌株的治療原則1、當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與否，應(yīng)避免使用頭孢菌素。2、第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的問(wèn)題，原則上，用它們治療產(chǎn)ESBL

菌株是不安全的。3、可以用頭霉菌素、碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。第33頁(yè)/共56頁(yè)菌株的治療原則

針對(duì)ESBL特性和耐藥特點(diǎn)，推薦使用（1）碳青霉烯類抗菌藥物，如亞胺培南/西司他?。?）氨基糖甙類抗菌藥物，如阿米卡星（3）頭霉烯類抗菌藥物，如頭孢西丁、頭孢美唑（4）-內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦第34頁(yè)/共56頁(yè)是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，醫(yī)院感染的重要病原菌。在臨床微生物室檢出率最高的是陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、傷口感染以及敗血癥。腸桿菌屬第35頁(yè)/共56頁(yè)

腸桿菌屬細(xì)菌常產(chǎn)生AmpC酶，尤以陰溝腸桿菌最為突出。是導(dǎo)致革蘭陰性菌對(duì)1～3代頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、頭霉素類及含酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥的重要原因。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的治療，首選4代頭孢（頭孢吡肟）和碳青霉烯類抗菌藥物。近年發(fā)現(xiàn)已有質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶出現(xiàn)，主要影響大腸和肺炎克雷伯菌。第36頁(yè)/共56頁(yè)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌第37頁(yè)/共56頁(yè)概述非發(fā)酵菌是一群需氧、無(wú)芽胞、氧化分解利用糖類或是不利用糖做為能量來(lái)源的革蘭陰性桿菌。第38頁(yè)/共56頁(yè)分類、命名主要的菌屬：假單胞菌屬（Pseudomonas)產(chǎn)堿桿菌屬（Alcaligenes)無(wú)色桿菌屬（Achromobacter)不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacter)莫拉菌屬（Moraxella)金氏桿菌屬（Kingella)黃桿菌屬（Flavobacterium）窄食單胞菌屬（Xanthomonas)叢毛單胞菌屬（Comamonas)第39頁(yè)/共56頁(yè)非發(fā)酵菌的基本鑒定要求1、缺少糖發(fā)酵的證據(jù)，通常是在KIA或TSI培養(yǎng)基中無(wú)酸產(chǎn)生，斜面和底部均呈紅色。2、氧化酶陽(yáng)性（不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、唐菖蒲伯克菌、淺黃華麗單胞菌、棲稻黃素單胞菌陰性）。3、麥康凱上生長(zhǎng)很差或不生長(zhǎng)第40頁(yè)/共56頁(yè)重要的鑒定試驗(yàn)1、葡萄糖利用（OF試驗(yàn)）

OF培養(yǎng)基2、動(dòng)力

半固體培養(yǎng)基更準(zhǔn)確的方法是濕片法和鞭毛染色。3、色素形成

非發(fā)酵菌可形成多種色素，有助于菌種的鑒定。第41頁(yè)/共56頁(yè)銅綠假單胞菌分布廣泛，是非發(fā)酵菌中最具臨床意義的細(xì)菌，也是醫(yī)院內(nèi)感染最多見的細(xì)菌，主要引起條件感染。感染多發(fā)生于燒傷、急性白血病、器官移植病人及靜脈藥癮者，感染多位于潮濕部位，如氣管造口、留置的導(dǎo)管、創(chuàng)面、外耳道、角膜和滲出性皮膚傷口處囊性纖維化病人呼吸道分離的銅綠假單胞菌具有生物膜（其產(chǎn)生的大量藻酸鹽包圍了菌體所致），導(dǎo)致本病的治療困難和高死亡率。其淡藍(lán)色膿性滲出物及聞到綠膿素的生姜樣氣味具有特征性。第42頁(yè)/共56頁(yè)生物學(xué)特性細(xì)長(zhǎng)革蘭陰性桿菌，極單鞭毛，嚴(yán)格需氧，氧化利用葡萄糖、MAC生長(zhǎng)在普通瓊脂平板上產(chǎn)生特征性的藍(lán)綠色水溶性綠膿素和黃綠色青膿素（熒光假單胞菌和惡臭假單胞菌也可產(chǎn)生）血平板上形成大而扁平，濕潤(rùn)，邊緣不齊，有金屬光澤，有生姜?dú)馕兜幕揖G色菌落，并形成透明溶血環(huán)最適生長(zhǎng)溫度35℃，4℃不生長(zhǎng)，42℃可生長(zhǎng)第43頁(yè)/共56頁(yè)第44頁(yè)/共56頁(yè)銅綠假單胞菌的耐藥性耐藥機(jī)制外膜通透性降低產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶主動(dòng)外排系統(tǒng)將抗菌藥物泵出胞外本菌對(duì)氨芐西林、安美汀、四環(huán)素、優(yōu)力新、一、二代頭孢菌素、頭霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺等天然耐藥各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌所致感染過(guò)程中都可能發(fā)生耐藥。第45頁(yè)/共56頁(yè)1994-2005年3764株銅綠假單胞菌敏感率NPRSdata第46頁(yè)/共56頁(yè)1、聯(lián)合用藥方案每種感染預(yù)備2－3個(gè)方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…為什么聯(lián)合應(yīng)用抗生素？擴(kuò)大抗菌譜？限制耐藥產(chǎn)生?如何聯(lián)合(革蘭陰性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin針對(duì)銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染第47頁(yè)/共56頁(yè)給藥后時(shí)間Cmax突變篩選窗防突變濃度(MPC)最低抑菌濃度(MIC)2、劑量足夠劑量避免耐藥血清或組織藥物濃度第48頁(yè)/共56頁(yè)如果是PDR-PA避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制：氨曲南能逃離金屬酶米喏環(huán)素、替加環(huán)素能逃離泵出機(jī)制亞胺培南R，美羅培南能逃離oprD缺失，可能有活性美羅培南R，

亞胺培南能逃離泵出機(jī)制，可能有活性老藥新用：粘菌素、多粘菌素對(duì)PDR-PA有效第49頁(yè)/共56頁(yè)鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于自然和醫(yī)院環(huán)境中，能在潮濕