哮喘急性發(fā)作診治

哮喘急性發(fā)作診治哮喘急性發(fā)作2哮喘作為一種常見(jiàn)的慢性疾病影響全球億千萬(wàn)人的健康哮喘成人誤工哮喘兒童誤學(xué)哮喘病人急診哮喘病人住院3美國(guó)哮喘病人千百萬(wàn)急診

萬(wàn)住院萬(wàn)死亡4提要哮喘定義與機(jī)制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療5提要哮喘定義與機(jī)制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療6哮喘定義由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分()參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。7哮喘病人正常人8

,,LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1

細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞9肥大細(xì)胞變應(yīng)原細(xì)胞血管舒張新生血管形成血漿滲出水腫嗜中性粒細(xì)胞粘液腺分泌過(guò)多增生痰栓巨噬細(xì)胞平滑肌痙攣肥大增生膽堿能反射上皮脫落上皮下纖維化激活感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)嗜酸性粒細(xì)胞10哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制危險(xiǎn)因素(造成哮喘發(fā)生)炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受限危險(xiǎn)因素(造成哮喘急性發(fā)作)癥狀11癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素12氣道炎癥是所有類(lèi)型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過(guò)抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病13提要哮喘定義與機(jī)制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物重癥哮喘的搶救流程14診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（）增加以上，且增加絕對(duì)值＞]；最大呼氣流量（）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥。符合條或條者，可以診斷為支氣管哮喘15提要哮喘定義與機(jī)制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物重癥哮喘的搶救流程16肺源性呼吸困難。心源性呼吸困難。中毒性呼吸困難。神經(jīng)精神性呼吸困難。血源性呼吸困難。鑒別診斷

17鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病,肺栓塞上氣道阻塞氣胸，外傷其他18左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難患者多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。

19支氣管哮喘急性左心衰竭

病史喘息反復(fù)發(fā)作史、家族史、冠心病、高血壓、糖尿病、

過(guò)敏其他及過(guò)敏性疾病史風(fēng)心病及多次心衰史

起病年齡多起病于嬰幼兒期中老年

發(fā)病季節(jié)多有一定季節(jié)性季節(jié)性不明顯

發(fā)病誘因接觸過(guò)敏原、上呼吸道感感染、勞累、過(guò)量或過(guò)快

染或劇烈運(yùn)動(dòng)輸液

癥狀喘息、呼吸困難心悸、胸悶、咯粉紅色泡沫痰

體征雙肺彌漫性哮鳴音，呼氣雙肺底濕羅音、左心擴(kuò)大、心

相延長(zhǎng)臟雜音、奔馬律

心電圖可有一過(guò)性肺型波房室擴(kuò)大、心律失常

超聲心動(dòng)圖正常房室擴(kuò)大等解剖學(xué)異常

緩解方法脫離過(guò)敏原、使用平喘藥利尿劑、洋地黃、擴(kuò)血管藥等20慢性阻塞性肺疾病多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期?；颊叨嘤虚L(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴(yán)格將和哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，也可與哮喘合并同時(shí)存在.用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗(yàn)可能有所幫助。21癥狀吸煙史肺功能(乙酰甲膽堿)運(yùn)動(dòng)后喘息呼吸困難(休息或運(yùn)動(dòng)時(shí))胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入激動(dòng)劑或服用激素后具有可逆性陽(yáng)性支氣管收縮哮喘咳嗽痰呼吸困難(伴隨運(yùn)動(dòng))喘息胸悶很少夜間癥狀絕大多數(shù)病人吸入激動(dòng)劑或服用激素后大多數(shù)不具有可逆性有部分陽(yáng)性無(wú)支氣管收縮22上氣道阻塞可見(jiàn)于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類(lèi)似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部線攝片、或檢查或支氣管鏡檢查等，常可明確診斷。

232425氣胸慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的氣胸，氣胸體征常不明顯，而表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難。部分患者出現(xiàn)呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對(duì)側(cè))，臨床上容易與哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作線檢查以明確診斷26其他急性肺栓塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)肺炎代謝性酸中毒27哮喘癥狀非特異性,心衰,嚴(yán)重貧血,其它肺疾病等,心衰,急性喉炎任何心肺疾病,心衰,心絞痛,肺癌喘息氣急呼吸困難胸悶28提要哮喘定義與機(jī)制診斷鑒別診斷哮喘分期與急性期分級(jí)常用藥物急性發(fā)作的治療29分期臨床緩解期慢性持續(xù)期急性發(fā)作期30分期臨床緩解期指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持個(gè)月以上。慢性持續(xù)期指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）31分期急性發(fā)作期指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。32分期急性發(fā)作期指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命。33哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)34哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)的哮鳴音（或者哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂的安靜肺）神志改變（煩躁﹑疲乏或嗜睡）奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降（應(yīng)用支氣管舒張劑后<升分鐘或<正常預(yù)計(jì)值，或無(wú)法測(cè)定）發(fā)紺，低氧血癥，甚至潴留經(jīng)過(guò)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)35高危狀態(tài)有幾乎致命的哮喘發(fā)作史年內(nèi)因哮喘而住院或急診就診因哮喘而有過(guò)氣管插管正在使用或最近剛停用糖皮質(zhì)激素過(guò)度依靠速效吸入型激動(dòng)劑有心理社會(huì)問(wèn)題或否認(rèn)自己有哮喘或其嚴(yán)重性有不順從哮喘治療計(jì)劃的歷史36哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀經(jīng)測(cè)定<呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或胸腔動(dòng)度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷<,<(<)高于或等于–,–37提要哮喘定義與機(jī)制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療38常用藥物控制藥物：是指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制.緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀。39速效吸入型受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服受體激動(dòng)劑緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效吸入型激動(dòng)全身性皮質(zhì)激素抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服長(zhǎng)效激動(dòng)劑控制藥物40

常用藥用共分六類(lèi):(某些藥物兼有以上兩種作用)常用藥物的介紹糖皮質(zhì)激素β受體激動(dòng)劑其它治療哮喘藥物白三烯調(diào)節(jié)劑茶堿抗膽堿能藥物41糖皮質(zhì)激素最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為長(zhǎng)期治療哮喘首選途徑。主要機(jī)理：干擾花生四烯酸代謝抑制嗜酸細(xì)胞的趨化與激活減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因子生成增加氣道平滑肌對(duì)β激動(dòng)劑的反應(yīng)42

常用藥物：(吸入型).布地奈德(普米克、普米克令舒）.丙酸倍氯米松（必可酮）.丙酸氟替卡松（輔舒酮）（口服）強(qiáng)的松地塞米松甲強(qiáng)龍（靜脈）琥珀酸氫化可的松地塞米松甲強(qiáng)龍

43重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，注射后小時(shí)起作用，常用量，或甲基強(qiáng)的松龍，起效時(shí)間更短（小時(shí)）。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)、不良反應(yīng)較多，宜慎用，一般。癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。44作用機(jī)理：

舒張氣道平滑肌增加粘液纖毛清除功能降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物Β受體激動(dòng)劑45受體激動(dòng)劑的分類(lèi)沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長(zhǎng)長(zhǎng)效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間β受體激動(dòng)劑4647我只在乎你月亮代表我的心遲來(lái)的愛(ài)甜蜜蜜48《風(fēng)霜伴我行》《再見(jiàn)我的愛(ài)人》國(guó)際巨星隕落49首選吸入法,也可采用口服或靜脈注射。

沙丁胺醇或特布他林,每噴，每天次，每次噴。通常分鐘即可見(jiàn)效，可維持小時(shí)。霧化溶液吸入，沙丁胺醇或特布他林－，每日－次霧化吸入，或每小時(shí)一次吸入，亦可持續(xù)吸入。

長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑如福莫特羅，每天次，每次一噴，可維持小時(shí)。Β受體激動(dòng)劑50

Β受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素兩者在分子水平有相互協(xié)同作用。常用藥物：舒利迭信必可51β受體激動(dòng)劑應(yīng)用注意嚴(yán)重的高血壓、心律失常、近期內(nèi)有心絞痛的患者禁用；

就診前過(guò)量使用β受體激動(dòng)劑，心率>次／分者不宜使用；

靜脈注射β受體激動(dòng)劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽；

重癥作心電監(jiān)護(hù)。52作用機(jī)理：舒張支氣管平滑肌強(qiáng)心利尿興奮呼吸中樞增加呼吸肌耐力低濃度有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用用法：口服，靜脈注射特點(diǎn):.治療窗窄,個(gè)體差異大.安全有效血藥濃度為.喹諾酮,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等藥物影響其代謝茶堿53常用藥物：氨茶堿二羥丙茶堿多索茶堿重癥小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿的病人，應(yīng)給予負(fù)荷量，即將－的氨茶堿稀釋至－液體中緩慢靜脈注射，或稀釋成液體在分鐘左右滴完。以后按每小時(shí)－的速率靜脈滴注維持，成人每日氨茶堿總量不應(yīng)超過(guò)－。維持藥物濃度μ。

茶堿54作用機(jī)理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管具體藥物：溴化異丙托溴胺塞托溴胺特點(diǎn):.比β受體激動(dòng)劑作用起效慢.不易產(chǎn)生耐藥抗膽堿藥物55白三烯受體拮抗劑作用機(jī)制

抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞釋放的致炎、致喘作用

減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和等誘發(fā)的支氣管痙攣、通透性增加、分泌亢進(jìn)、氣道高反應(yīng)性等作用聯(lián)合治療可提高療效，減少激素用量（）

口服：孟魯司特（順爾寧），

扎魯司特（安可來(lái)），

56其他藥物酮替酚（）和新一代組胺受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。57提要哮喘定義與機(jī)制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療58急性發(fā)作的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。59分級(jí)治療輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（)，出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效β受體激動(dòng)劑，可間斷吸入。效果不佳可加用口服β受體激動(dòng)劑控釋片或茶堿控釋片()，

或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。

60分級(jí)治療中度吸入糖皮質(zhì)激素劑量一般為每日；規(guī)則吸入β激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑。亦可加用口服拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β受體激動(dòng)劑（或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入），

或口服糖皮質(zhì)激素（<）。必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。

61分級(jí)治療重度至危重度持續(xù)霧化吸入β受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇。加用口服拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍或地塞米松。待病情得到控制和緩解后（一般天），改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，當(dāng)值＜時(shí)，且合并代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)活當(dāng)補(bǔ)堿；可給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣或插管機(jī)械通氣。若并發(fā)氣胸，在胸腔引流氣體下仍可機(jī)械通氣。應(yīng)預(yù)防下呼吸道感染等。6263醫(yī)院治療流程初始病情評(píng)估(病史、體檢、檢查結(jié)果－FEV1或PEF)初始治療(1h內(nèi)使用3次以上速效吸入型β2激動(dòng)劑)療效良好

末次治療療效持續(xù)60’PEF>70％氧飽和度>90％1～2小時(shí)內(nèi)療效不完全高危患者癥狀輕~中度

PEF<70％氧飽和度沒(méi)有改善改善再次評(píng)估病情離院

繼續(xù)使用β2激動(dòng)劑必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素住院治療吸入β2激動(dòng)劑或聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥全身使用糖皮質(zhì)激素

1小時(shí)內(nèi)療效差高?；颊甙Y狀嚴(yán)重

PEF<30％

PaCO2>45%,PaO2<60%入住ICU聯(lián)合霧化吸入β2激動(dòng)劑抗膽堿能藥?kù)o脈糖皮質(zhì)激素靜脈使用茶堿類(lèi)藥物無(wú)改善入住ICU：如果6～12小時(shí)內(nèi)無(wú)改善出院：如果PEF