多學科對小腸出血的認識

多學科對小腸出血的認識第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四一、概述小腸盤曲于腹腔內，上端接幽門與胃相通，下端通過闌門與大腸相連。正常成年人，全長約為5-7米，個體差異很大。小腸分為：十二指腸（duodenum）空腸（jejunum）回腸(ileum)第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四十二指腸十二指腸Duodenum介于胃與空腸之間，成人長度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段．胰管與膽總管均開口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，所以十二指腸的消化功能十分重要。十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分球部、降部、水平部和升部四部。第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四空腸空腸始于十二指腸空腸曲，占空回腸全長的2/5，占據(jù)腹腔的左上部；回腸占空回腸全長遠側3/5，在右髂窩續(xù)盲腸?；啬c位于腹腔右下部，部分位于盆腔內。第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四回腸回腸約占空、回腸的下3/5，主要位于臍區(qū)和右髂區(qū)，和空腸都屬于腹膜內位器官，借腸系膜懸附于腹后壁，總稱系膜小腸。其特點是色淡紅，管壁薄管徑小，粘膜面環(huán)形皺襞稀疏而低，除有孤立淋巴濾泡外，還可見集合淋巴濾泡，系膜內血管弓較多，脂肪較豐富。第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四血液供應小腸的動脈血液供應來自腸系膜上動脈，分出胰十二指腸下動脈、中結腸動脈、右結腸動脈、回結腸動脈和12-16支空腸、回腸動脈。各支相互吻合形成動脈弓，最后分出直支到達腸壁。小腸的靜脈分布與動脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門靜脈干。第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四小腸管壁組成小腸由一層細胞組成，其管壁由黏膜，黏膜下層，肌層和漿膜構成。其結構特點是管壁有環(huán)形皺襞，黏膜有許多絨毛，絨毛根部的上皮下陷至固有層，形成管狀的腸腺，其開口位于絨毛根部之間。絨毛和腸腺與小腸的消化和吸收功能關系密切。第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四小腸出血通常是指Treitz韌帶到回盲瓣之間腸道的出血，約占整個消化道出血的3%-5%在隱匿性的消化道出血中，小腸出血可占45%-75%由于小腸腸管長、系膜短、排列折疊、腹腔內活動度大等解剖特點，常規(guī)的胃鏡或結腸鏡不能對小腸進行全面的檢查，小腸出血的診斷始終是臨床工作的難點。第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四分析病因選擇合理的檢查方法綜合治療第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四二、病因第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四1.腫瘤國外占5-10%，我國報道為13-50%小腸的長度約整個消化道的75%，但僅2%的胃腸道腫瘤起源于小腸。良性腫瘤、惡性腫瘤均可導致小腸出血。第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四1.腫瘤小腸腫瘤診斷較困難，易延誤診斷及治療。良性腫瘤：管狀腺瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、腺瘤、脂肪瘤、嗜鉻細胞瘤、血管內皮瘤、家族性腸息肉病及胃腸間質瘤等。惡性腫瘤：平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤、惡性胃腸間質瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤、惡性組織細胞病、空腸癌和回腸癌等。第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2.血管病變西方國家占70%-90%,我國為3%-33%包括：血管畸形、血管發(fā)育不良、血管擴張、動靜脈瘺、血管瘤、腸系膜上動脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成等。以血管畸形、血管發(fā)育不良、毛細血管擴張及血管錯構瘤較多。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四3.炎癥性病變小腸非特異性炎癥小腸結核嗜酸細胞性腸炎急性出血性壞死性小腸炎放射性腸炎NISIAD相關性腸炎腸傷寒小腸粘膜糜爛或潰瘍第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四4.其他Meckel憩室、多發(fā)性小腸憩室克羅恩病小腸鉤蟲病、糞類原線蟲病小腸異位胰腺、小腸轉移癌炎癥性息肉吻合口炎缺血性小腸病小腸寄生蟲病第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四三、多學科對小腸出血的認識1.影像學——使人體內部結構成像顯影，以各種病理變化形成的異常影像學表現(xiàn)，來研究人體內部的解剖結構和生理功能變化，達到診斷疾病的目的。第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四1）CT小腸成像多層螺旋CT結合使用對比劑充分充盈、擴張腸腔，能使腸壁清楚顯示，已成為檢查小腸病變的主要手段。能夠觀察腸壁相鄰的腸系膜、血管、淋巴結等情況，還能直接觀察腸外組織與腹腔其他器官對原因不明的消化道出血、小腸腫瘤等有診斷意義。第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2）CT仿真小腸鏡經(jīng)三維處理后的圖像能清晰反應腸壁和腸腔外的病變第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四3）磁共振小腸成像優(yōu)點是沒有X線輻射，是真正意義上的無創(chuàng)檢查，有良好的軟組織密度對比；還可以直接進行冠狀面和矢狀面成像。缺點是成像時間較長，容易受呼吸、腸蠕動等運動偽影的影響。MRI動態(tài)增強成像和彌散加權等功能成像是檢測和判斷炎癥和腫瘤微觀病理狀態(tài)的最佳影像方法之一。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四4）磁共振小腸造影可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚、病變腸段水腫異常信號能分析腸管周圍的改變，對炎性腸病發(fā)現(xiàn)的敏感性優(yōu)于CT，是炎性腸病治療后療效評估及病變復查首選的影像學檢查方法。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2.內窺鏡2.內窺鏡——可以把人們的視距延長，并且能任意改變視線方向，準確地觀察物體內表面的真實狀況，這是其他檢測儀器無法取代的。第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（1）膠囊內鏡優(yōu)點：安全、操作簡便、無創(chuàng)傷性、無需鎮(zhèn)靜劑、視野廣泛。缺點：不能操控、難確定病變位置、蠕動慢者較難完成檢查、圖像質量易受影響、不能行活組織檢查、不能進行內鏡下治療。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四適應癥不明原因的消化道出血，經(jīng)上下消化道內鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)者。其他檢查（影像學等）提示小腸異常。各種炎癥性腸病，但不含腸梗阻者及腸狹窄者。無法解釋的腸源性腹痛、腹瀉。不明原因的消瘦。小腸腫瘤不明原因的缺鐵性貧血血管畸形（毛細血管擴張、血管瘤）第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四禁忌癥1、存在有消化道畸形、胃腸道梗阻、消化道穿孔、狹窄或瘺管者。2、體內植入心臟起搏器或其他電子儀器者。3、有嚴重吞咽因難者。4、

對高分子材料過敏者。5、嚴重動力障礙者（胃輕癱、未經(jīng)治療的賁門失馳緩）6、兒童、孕婦、高齡患者以及精神病患者。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四小腸血管擴張、小腸憩室第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四小腸潰瘍、克羅恩病第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四小腸息肉、寄生蟲第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四小腸惡性淋巴瘤第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（2）雙氣囊小腸鏡擴大檢查范圍：視野廣、圖像清晰、可控性好鏡下治療效果顯著：創(chuàng)傷小、手術較安全、可反復進行檢查和治療第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四適應癥證實膠囊內鏡懷疑的小腸病兆。小腸出血原因之診斷及止血。小腸梗阻原因探查。小腸腫瘤和息肉切除或切片。小腸狹窄擴張術。傳統(tǒng)大腸鏡無法完成的困難大腸檢查。小腸異物移除

。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四禁忌癥同一般內鏡檢查嚴重消化道狹窄嚴重腸粘連腹膜炎、腸梗阻第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥出血穿孔腸梗阻胰腺炎第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四內鏡治療一種直觀、有效、精準的治療方法可內鏡直視下噴灑去甲腎上腺素、止血酶等止血藥物，也可以使用鈦夾夾閉出血灶。對于潰瘍、腫瘤所致出血可以采用無水乙醇、乙氧硬化醇直接注射。小腸息肉則可以使用內鏡下熱凝固或激光、氬氣刀和微波治療。第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四內鏡下止血第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四3、介入科選擇性小腸血管造影可用于對消化道出血的定位、定性診斷。表現(xiàn)出造影劑外溢的直接征象或間接顯示原發(fā)病變。受出血量（出血速率＞0.5ml/min）、插管水平以及腸蠕動等多種因素影響，且在出血間歇期陽性率較低。第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四治療在選擇性腹腔動脈造影監(jiān)測下將導管插入出血灶的供血動脈，置入明膠海綿微細顆?；蜾撊π兴ㄈ委?。該治療方式快速、有效。小腸壞死并發(fā)癥的發(fā)生率低。為外科手術治療爭取更多的時間。第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四4、核醫(yī)學對小腸消化道出血性疾病僅有定位價值不能憑掃描結果來決定手術或介入治療僅提供出血大致部位的線索第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四5、病理學——小腸疾病診斷的金標準第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四6、內科保守治療根據(jù)血常規(guī)和生化檢查，輸血、補液、維持電解質及酸堿平衡穩(wěn)定。應用抑酸藥、生長抑素及其類似物、垂體后葉素、血管加壓素和冰氯化鈉溶液加腎上腺素反復沖洗等來進行止血治療。第40頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四7、外科手術對于嚴重大出血及內科診斷治療無效的連續(xù)或間斷出血應該考慮外科手術檢查。剖腹探查術、術中聯(lián)合血管造影及術中聯(lián)合內鏡檢查等，以明確病因和發(fā)病部位。第41頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四術中聯(lián)合內鏡檢查是目前公認的最有前途的定位方法，不僅可以逐段探查小腸的出血部位，也可以進行相應治療，但對患者的心肺功能、凝血功能有要求。第42頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四腹腔鏡能夠探查小腸粘膜外的病變，在一定程度上彌補內鏡和影像學檢查的不足。手術創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥低。對不易耐受內鏡、血管造影等