(25)-3.急性髓細(xì)胞白血病

急性髓細(xì)胞白血病

（acutemyeloidleukemia，AML）

1PART概述急性髓細(xì)胞白血病

（acutemyeloidleukemia，AML）

以髓系起源的白血病細(xì)胞在血液、骨髓和其他組織中克隆性增殖為主要特征，部分亞型具有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常和特異性融合基因AML的WHO分型（2016）（1）AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML伴

t(8;21)(q22;q22.1);

RUNX1-RUNX1T1AML伴inv(16)(p13.1q22)

或t(16;16)(p13.1;q22);

CBFB-MYH11APL伴

PML-RARAAML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);

MLLT3-KMT2AAML伴t(6;9)(p23;q34.1);

DEK-NUP214AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOM*AML(原始巨核細(xì)胞)伴t(1;22)(p13.3;q13.3);

RBM15-MKL1暫定類(lèi)型:AML伴BCR-ABL1AML伴NPM1突變AML伴CEBPA雙等位基因突變暫定類(lèi)型:

AML

伴RUNX1突變（2）AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變（3）治療相關(guān)髓系腫瘤AML的WHO分型（2016）（4）AML，非特定類(lèi)型（NOS）AML微分化型AML不伴成熟型AML伴成熟型急性粒單細(xì)胞白血病急性原始單核細(xì)胞白血病/急性單核細(xì)胞白血病純紅系細(xì)胞白血病急性原始巨核細(xì)胞白血病急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病急性全髓增殖伴骨髓纖維化（5）髓系肉瘤（6）唐氏綜合征相關(guān)髓系增殖短暫性髓系造血異常唐氏綜合征相關(guān)髓系白血?。?）系列未明急性白血病急性未分化型白血病混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34.1;q11.2);

BCR-ABL1混合表型急性白血病伴t(v;11q23.3);KMT2A重排混合表型急性白血病，B與髓混合，NOS混合表型急性白血病，T與髓混合，NOS注：暫定類(lèi)型為臨時(shí)病種，紅色為基因或病名更改或其他修訂的類(lèi)型，紫色為新增病種（類(lèi)型）2PARTAML伴重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常1、AML伴t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1約占AML的5%，是一種粒系部分分化成熟的AML該亞型的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征類(lèi)似于FAB分型方案中的M2b型及個(gè)別M1和M2a型位于8號(hào)染色體的RUNX1基因與21號(hào)染色體的RUNX1T1基因發(fā)生融合形成RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）嵌合物有此遺傳學(xué)特征，即使原始細(xì)胞比值達(dá)不到20%，也可診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1）血象

紅細(xì)胞和血紅蛋白：輕度至中度降低

白細(xì)胞：減少，部分病例可升高。分類(lèi)可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，

異常中性中幼粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞都可增加血小板：計(jì)數(shù)輕度減低2）骨髓象粒系：有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍粒系增生明顯活躍或極度活躍異常中性中幼粒細(xì)胞比值可≥20%實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象異常中性中幼粒細(xì)胞≥20%，核漿發(fā)育不平衡，核發(fā)育落后于胞質(zhì)，核圓或橢圓形，偏位，染色質(zhì)細(xì)如網(wǎng)，常有核仁。胞質(zhì)量多，易見(jiàn)空泡，內(nèi)外漿，胞質(zhì)周邊濃藍(lán)，核凹陷處有淡藍(lán)區(qū)，含有中性細(xì)顆粒。異常中幼粒旁“朝陽(yáng)紅”，Auer小體常見(jiàn)假性Chediak-Higashi小體：大小不一,數(shù)目不等,呈紫紅色或粉紅色,有的融合成較大顆粒,并且在顆粒周?chē)幸蝗\染區(qū)。2）骨髓象紅系：增生受抑或增生活躍，有的病例可見(jiàn)畸形核幼紅細(xì)胞巨核細(xì)胞和血小板常減少實(shí)驗(yàn)室檢查3）細(xì)胞化學(xué)染色POX(MPO)：陽(yáng)性至強(qiáng)陽(yáng)性，部分異常中幼粒細(xì)胞陽(yáng)性物在細(xì)胞核的凹陷處聚集成團(tuán)，呈團(tuán)塊狀反應(yīng)。酯酶染色：弱陽(yáng)性或陰性

不被NaF抑制實(shí)驗(yàn)室檢查4）免疫表型分析白血病細(xì)胞MPO強(qiáng)表達(dá)部分強(qiáng)表達(dá)CD34、CD117

、CD13和HLA-DR,弱表達(dá)CD33部分粒細(xì)胞伴CD19和（或）CD56的表達(dá),少數(shù)弱表達(dá)TdT表達(dá)CD56的病例預(yù)后不良實(shí)驗(yàn)室檢查5）細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)t(8;21)(q22;q22)，形成RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）融合基因還可以伴隨其他染色體的改變，如-Y、t(9;22)(q34;q11)、9q-、9q22-等20%~25%患者可檢出c-kit突變實(shí)驗(yàn)室檢查2、AML伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFβ-MYH11該型白血病是一種有單核細(xì)胞系和粒細(xì)胞系分化跡象的AML骨髓中有異常形態(tài)嗜酸性粒細(xì)胞，相當(dāng)于FAB分型中的M4Eo發(fā)病率占AML的5%-8%髓細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）可為首發(fā)癥狀，或是復(fù)發(fā)時(shí)的唯一表現(xiàn)1）血象

紅細(xì)胞，血紅蛋白和血小板常減少

白細(xì)胞常減低，部分病例可見(jiàn)升高

可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞增加實(shí)驗(yàn)室檢查2）骨髓象有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍粒、單核兩系同時(shí)增生，原始粒細(xì)胞，原始和幼稚單核細(xì)胞增高。胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)短不一的Auer小體嗜酸性粒細(xì)胞增多，各階段均可見(jiàn)到，?！?%。胞質(zhì)內(nèi)充滿(mǎn)粗大的嗜酸性顆粒，同時(shí)伴有深染的棕黑色異常顆粒實(shí)驗(yàn)室檢查

幼稚嗜酸性粒細(xì)胞中的異常顆粒，

細(xì)胞除典型的嗜酸性顆粒外，

還有深染的棕黑色異常顆粒異常嗜酸性粒細(xì)胞＞5%2）骨髓象紅系增生受抑，可見(jiàn)雙核、畸形核紅細(xì)胞有時(shí)可見(jiàn)病態(tài)巨核細(xì)胞，血小板減少，可見(jiàn)巨大血小板實(shí)驗(yàn)室檢查3）細(xì)胞化學(xué)染色POX(MPO)：

原始粒細(xì)胞，原始、幼稚單核細(xì)胞陽(yáng)性或弱陽(yáng)性

嗜酸性粒細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性NAS-DCE：

嗜酸性粒細(xì)胞特異性氯乙酸酯酶陽(yáng)性酯酶雙染（α-NAE/NAS-DCE)：粒、單核細(xì)胞染色可呈陽(yáng)性，部分可被NaF抑制實(shí)驗(yàn)室檢查4）免疫表型分析比較復(fù)雜，一般存在四個(gè)細(xì)胞群：A具有粒、單核兩系原始細(xì)胞特征，表達(dá)CD34、CD117、MPO等B具有粒系特征表達(dá)CD34、MPO、CD13、CD33、CD15等C具有單核系特征表達(dá)CD4、CD14、CD11b、溶菌酶陽(yáng)性D嗜酸性粒細(xì)胞表達(dá)MPO、CD9、不表達(dá)CD16實(shí)驗(yàn)室檢查5）細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：inv(16)(p13.1;q22)（多見(jiàn)）或t(16;16)(p13.1;q22)16q22上的CBFβ基因與16p13.1上的MYH11基因交互重排，形成CBFβ-MYH11融合基因

部分患者還伴有+22、+8、del（7q）、+21

和

c-kit突變等(療效和預(yù)后較差)可采用FISH或PCR技術(shù)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查3、APL伴

PML-RARA急性早幼粒細(xì)胞白血病（acutepromyelocyticleukemia,APL）是一種異常的早幼粒細(xì)胞惡性增生，并具有重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t(15;17)(q22;q12)，形成PML-RARα融合基因的急性髓系白血病。形態(tài)學(xué)特征相當(dāng)于FAB分型中M3臨床特點(diǎn)異常早幼粒細(xì)胞的顆粒含有大量促凝活性的酶類(lèi)物質(zhì)，常常導(dǎo)致DIC的發(fā)生。表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，胃腸道、泌尿道、呼吸道、陰道出血。顱內(nèi)出血常常是死亡的原因之一。對(duì)常規(guī)化療敏感，但死亡率高，10%-20%病例死于嚴(yán)重出血全反式維A酸（ATRA）能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化成熟，亞砷酸（ATO）能誘導(dǎo)其凋亡。臨床治愈率高1）血象

紅細(xì)胞和血紅蛋白明顯減低

白細(xì)胞常減少，部分病例可升高，分類(lèi)可見(jiàn)異常早幼粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)到Auer小體血小板中度至重度減低實(shí)驗(yàn)室檢查2）骨髓象有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍，紅系增生受抑，巨核細(xì)胞和血小板顯著減少。異常早幼粒細(xì)胞多見(jiàn)。胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)而粗大的Auer小體，呈多根堆積的柴捆樣，故稱(chēng)為柴捆細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查異常早幼粒細(xì)胞形態(tài)胞體：大小不等，形狀不一胞核：偏位，較小。核型多不規(guī)則染色質(zhì)：細(xì)致，有1~3個(gè)核仁

胞質(zhì)：豐富、染藍(lán)色、內(nèi)含多量密集的嗜天青顆粒，可見(jiàn)Auer小體骨髓象根據(jù)FAB分型方案，M3型可分為3種類(lèi)型

粗顆粒型(M3a)：胞質(zhì)顆粒粗大、密集或融合

細(xì)顆粒型(M3b)：顆粒細(xì)小而密集

變異型(M3v)：胞質(zhì)微顆粒型，核形扭曲分葉。

各型Auer小體均多見(jiàn)。

M3aM3b顆粒細(xì)小而密集顆粒粗大、密集或融合3)細(xì)胞化學(xué)染色POX、SBB、ACP染色均陽(yáng)性AS-D-NCE陽(yáng)性，NaF不抑制α-NBE陰性（主要存在于單核細(xì)胞），與急單鑒別實(shí)驗(yàn)室檢查4)免疫表型分析

異常早幼粒細(xì)胞表達(dá)CD13、CD33、CD117

低比例表達(dá)或不表達(dá)CD34、HLA-DR、CD15、CD11b、CD11c、CD16等

5)遺傳學(xué)和分子生物學(xué)

染色體t(15;17)(q22;q12)形成PML/RARa融合基因，約占90%。

常規(guī)染色體檢查、FISH

、

Q-PCR等技術(shù)可以檢測(cè)3PARTAML，非特定類(lèi)型（NOS）

AML，非特定類(lèi)型（NOS）