多動癥兒童父母培訓

多動癥兒童父母培訓第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四2概要概述臨床特點父母培訓的理論支持治療父母培訓計劃培訓效果研究第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四3

概念注意缺陷多動障礙（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）是指以注意缺陷、多動/沖動為主要臨床特征的常見兒童青少年期行為障礙。概述第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四4

患病率3％－5％（美國精神病協(xié)會）1.3-13.4%（國內(nèi)研究）男：女為2-9：1概述第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四5概述兒童多動癥影響人格障礙低自尊、低成就情緒障礙學習困難同伴關(guān)系或社會關(guān)系不良物質(zhì)濫用（酒、毒品）第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6

注意缺陷多動／沖動性行為學習困難臨床特點第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四7注意持續(xù)時間短（5－10分鐘）；注意容易分散，受干擾；注意集中困難；對感興趣的事（電視、游戲）相對注意力集中。注意缺陷：主動注意弱，被動注意強。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四8嬰兒期及學前期有所表現(xiàn)；活動多，無目的性，花樣多，有始無終；不分場合，不顧后果，無法節(jié)制。多動

第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四9忍耐力差，怕困難，遇事退縮；沖動、任性、倔強；不遵守活動的秩序及規(guī)則，不能等待輪換。沖動

第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四10學習困難知覺活動障礙綜合分析障礙空間定向障礙讀、拼、寫或語言表達等困難第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四11智力水平正?；蚪咏?；成績具有波動性

學習困難特點第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四12國際疾病分類第10版（ICD-10）——1990精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版（DSM-4）——1994中國精神障礙分類方案與診斷標準第3版（CCMD-3）——2001診斷工具第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四13

ICD-10：第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四14第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四15

DSM-4：第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四16第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四17

CCMD-3：第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四18第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四19父母培訓的理論支持ADHD理論父母培訓程序是由Barkley提出的ADHD理論所指導的。以下是該理論的一個簡單的概要（詳細內(nèi)容請參見Barkley1994,1997a,2001,2006）。研究表明ADHA與前額皮層和與其相聯(lián)系的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)區(qū)域的神經(jīng)生理損傷有關(guān)系。這種損傷與行為抑制發(fā)展的延遲有關(guān)，這種行為抑制有以下三個特點：（1）對直接導致正負強化物的優(yōu)勢反應的抑制不足（2）對正在進行的系列行為的抑制不足，（3）對來自內(nèi)外部刺激的干擾的抑制不足。這種環(huán)境事件和兒童行為反應之間短暫的延遲限制了執(zhí)行功能（EF）的發(fā)展。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四20Barkley認為ADHD兒童的以下這些執(zhí)行功能不如正常兒童：保持感知運動信息內(nèi)部表征的非言語工作記憶；保持言語信息的內(nèi)部表征的言語工作記憶；延遲或調(diào)解由刺激事件所引發(fā)的情感反應的喚醒和感受的自我管理；言語和非言語的分析和綜合技能——重組，這種技能使得個體在問題解決的計劃中具有了靈活性和創(chuàng)造性的特點。自我指導使內(nèi)化的執(zhí)行功能所產(chǎn)生的動作行為更具有計劃性和明確的目標指向。然而，維持執(zhí)行功能所必需的行為抑制的缺失導致了ADHD兒童的行為往往缺乏計劃性、目的性，注意力集中行為的缺乏、沖動反應的增加、沒有指向的極度興奮以及社會適應不良，學習能力不足等特征。第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四21大約有55%的ADHD兒童都患有ODD(Barkley,2006)，并且他們的行為叛逆、脾氣暴躁還經(jīng)常跟家長吵架。ODD發(fā)生的三個模型：繼發(fā)模型、行為管理失敗模型和強迫模型，這三個相互補充的模型共同解釋了ODD的發(fā)生。繼發(fā)模型（steppingstone）因為ADHD兒童不會很注意聽成人的指導。他們也不會在較長時間內(nèi)聽從某種指導進行某些活動，他們可能迅速、粗心地對刺激做出反應，他們也根本不能完成規(guī)定的任務。這種沖動的錯誤行為包括粗魯和對抗行為。對立違抗性障礙的發(fā)展第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四22行為約束失敗模型行為抑制缺陷影響了兒童語言的內(nèi)化（言語工作記憶的發(fā)展）。這種缺陷導致了行為約束發(fā)展的滯后如自我語言約束。Barkley(1997a)在Vygotsky(1962),Luria(1961),andSkinner(1953)的基礎(chǔ)上Barkley提出兒童發(fā)展過程中語言對行為產(chǎn)生影響的三個階段：（1）聽從他人的指令從而對自己的行為作出調(diào)整；（2）積極的自我控制，然后通過自我言語來約束自己的行為；（3）自己創(chuàng)造規(guī)則來約束自己的行為。ADHD兒童不大可能通過自我言語來約束自己的行為，因而更多的是受到他人言語指令的控制。而對于ODD和ADHD并發(fā)癥兒童情況就更加糟糕了，他們不僅很少制定達到某種目標的行為規(guī)則，而且也不服從他人制定的規(guī)則。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四23強迫模型（coercion）這個模型從行為的角度出發(fā)來分析ADHD兒童ODD的形成。在家長與ADHD兒童交往的過程中，由于ADHD兒童長期強烈的行為導致了家長們早早地就屈服在兒童的反抗中。父母在與ADHD兒童交往的過程使用強迫命令的頻率多于正常兒童。當ADHD兒童表現(xiàn)出順從行為的時候家長們卻又很少給予反饋。父母行為在一定程度上導致了兒童的不良行為，而在家庭中ADHD和ODD并發(fā)癥兒童的父母常常選擇冷漠的態(tài)度來對待。當兒童表現(xiàn)很好的時候父母們的回避行為導致了兒童們自發(fā)的行為過度。Lynam（1996）和Danforth把這一過程稱作危險因素模型。研究表明兒童的過激行為導致父母的緊張情緒，這種情緒從而又嚴重影響了父母的對孩子的養(yǎng)育質(zhì)量(Anastopoulos,Shelton,DuPaul,&Guevremont,1993)。第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四24對于ADHD最常見的治療方法還是針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療，藥物治療的效果在臨床上的到了證明(MultimodalTreatmentStudyofChildrenwithADHDCooperativeGroup,1999)。然而關(guān)于藥物的過度使用的爭議也是很激烈的(LeFever,Arcona,&Antonuccio,2003)。藥物治療可能會有一定的副作用，研究表明有23%~37%的ADHD兒童在用藥的時候沒有積極的初期反應(D.C.Connor,2006)。所以父母培訓計劃是很有必要的。正如Connor所說的那樣“藥物治療不應該成為ADHA治療的唯一途徑”(2006,p.609)。治療藥物治療第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四25認知行為治療法對于很多兒童障礙都是很有效的(Kendall,2006)。但是，Barkley(1997a;seealsoDouglas,1999)提出了ADHD兒童的生理缺陷是導致其行為障礙的主要原因，這就意味著光靠認知治療對于改善ADHD兒童的行為來講是無濟于事的。很多時候，ADHD兒童知道什么樣的行為是對的，但是他們無法抑制自己的優(yōu)勢反應，而不能表現(xiàn)出社會所認可的良好行為。所以認知行為治療對于ADHD兒童來講效果不佳。因此，對于ADHD兒童的治療，我們不能僅僅依靠自我言語約束。治療認知行為治療第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四26對于集體父母培訓可能需要8個培訓階段來完成，但是具體需要幾個階段的培訓這都由培訓師對參與培訓的家長的判斷來決定。本培訓的目的是有效的改善ADHD兒童與其父母之間的交流，促進ADHD兒童更多的親社會行為的形成，減少他們的對立反抗行為的發(fā)生。受過培訓的父母將會更擅長與處理ADHD兒童的不良行為。在培訓過程中和培訓后我們都會給父母們提供閱讀材料。本培訓可以分為兩部分，part1是對ADHD和家庭干預的描述介紹。Part2是行為管理技能逐步形成的訓練計劃。父母培訓計劃

培訓計劃概要第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四27先向家長介紹一些ADHD兒童的典型行為，對他們的病因進行簡單的介紹，介紹一些相關(guān)的專業(yè)術(shù)語，在分析一下ADHD兒童引發(fā)ODD的原因。在進行系列培訓的過程中還要反復強調(diào)這些基本知識。多動癥障礙ADHD兒童有三方面的缺失：沖動控制、過度反應以及注意力。ADHD兒童的區(qū)別性特征是沖動性和行為抑制的缺失。他們不能很好的持續(xù)一個抑制行為，對已發(fā)生的事件的反應也過于迅速，ADHD兒童的執(zhí)行功能幾乎不能控制他們的行為。例如，他們他們做任何事情之前都不會考慮自己的行為的后果是什么。父母培訓計劃Part1第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四28沖動行為卻又常常沒有得到父母的正確對待，父母們就認為兒童的沖動行為就是為了激怒他們。父母培訓計劃可以幫助父母對ADHD兒童的行為進行正確歸因。對立違抗性障礙Patterson,1976,1982;Patterson&Bank,1986等人都曾定義并解釋了兒童的對立違抗行為的由來。A=父母要求兒童把玩具拿開；B=孩子大聲的吵鬧；C=父母有放棄了對孩子的要求；將來=每當父母要求孩子終止有趣的活動的時候他們就會采取同樣的方式來對抗，知道自己的反抗成功。父母培訓計劃Part1第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四29A=Childisloud,orcries,orwhines,orargues.B=Parentallowschildto“havetheirway.”C=Childstopsbeingloud,orcrying/whining,orarguing.Future=Parentallowschildtohavetheirwayandthisfunctionstoavoid/escapeloud,whining,orarguing.父母培訓計劃Part1第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四30流程圖概要在培訓過程中，應該首先向家長們每人發(fā)放一份行為流程圖的副本。我們給父母發(fā)放的補充閱讀材料是對流程圖中每一步具體的解釋。將流程圖分成幾個階段來呈現(xiàn)給家長。第一部分的流程圖只包含step1；第二部分包含了step1~6;第三部分就是整個完整的流程圖。每一位培訓者可以根據(jù)具體的情況對流程圖進行劃分。剛開始的時候父母們要完全依賴于手里的流程圖來執(zhí)行自己行為，到了后面漸漸地減少對流程圖的依賴。當家長們培訓進行到第五期的時候，可以給他們們一份完整額流程圖，以供他們參考。當培訓進入到了第六期的時候，給他們發(fā)放的是折疊成錢夾子大小的流程圖，以方便他們隨身攜帶。這樣以來家長可以隨時隨地翻閱流程圖，這有利于他們學習流程圖。行為管理流程圖

Part2第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四31行為管理流程圖

Part2第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四32流程圖步驟Step1：父母指令與解釋（commandandreason）首先，父母應該確定孩子是否需要接受一個指令。給孩子的指令應該可以選擇的，常常是問題的的形式呈現(xiàn)。第二，指令的效果應該是得到孩子立刻的回應。第三，對孩子做某事的原因的解釋是家長給出命令時所必須考慮的。像“我真的需要你這樣做”，這樣的回答不能作為合理的原因（規(guī)則背后的價值觀）。第四，在對孩子提出要求的時候應該首先確保孩子正面對著你，在傾聽或是觀察你的言行。選擇一個合理的安全距離，與孩子的距離應該保持在3米之內(nèi)，喊孩子的名字，保持目光接觸。行為管理流程圖

Part2第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四33Step1：父母指令與解釋（commandandreason）第五，清晰地描述需要孩子做出的行為（如，可以給出操作性定義）。第六，如果孩子不聽話，那么采用一些包擴簡短步驟的指導。第七，如果孩子正在做一件不符合成人期望的事情，家長應該要求孩子去做另外一些事情去轉(zhuǎn)移他的注意力（如：“請把這個球傳給我好嗎”），而不要告訴他立刻停止現(xiàn)在正在正在進行的活動（“請不要在那兒拍球了好嗎？”）。這是把ADHD兒童行為抑制不足的特點考慮進來了。行為管理流程圖

Part2第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四34Step2：安靜的等待(5secs)給孩子5秒鐘的時間來做出反應。父母發(fā)出指令后要等待孩子做出反應之后，或者是5秒鐘以后才能和他們再次交流。父母和孩子的距離應該保持在3米內(nèi)。不要盯著孩子看，但是又要時刻關(guān)注這孩子的行為舉動。如果這時候孩子還是討價還價，父母一定要立刻予以拒絕。如果孩子提出的問題或者請求是合理的，那么父母可以暫時停止命令的執(zhí)行。例如，當父母要求孩子把玩具放進盒子里的時候，孩子請求道：“我可以把這座房子蓋好了在去嗎？”如果父母同意了，則這時候應該跳出BMFC，又從step1開始。父母們應該謹慎的判斷哪些是合理的請求。行為管理流程圖

Part2第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四35行為管理流程圖

Part2Step3：comply？確定孩子時候開始執(zhí)行父母的指導，這個應該依據(jù)孩子實際上做了什么，來判斷，而不是孩子說他將要做什么。Step4：贊揚（praise）（1）當孩子開始聽從指令就立即予以表揚，而不是等到孩子完成任務之后才給予表揚。（2）對孩子的行為做出積極的評論。（3）準確無誤的說出孩子的正確的行為。（4）對孩子的正確行為予以積極情感反饋，父母可以微笑著輕輕地撫摸孩子。第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四36行為管理流程圖

Part2（5）父母不應該在批評孩子過去行為的同時又贊揚孩子現(xiàn)在的行為，因為這種批評會淡化表揚的強化效果，而且對于懲罰過去的行為也是太遲了。（6）如果孩子剛開始的時候聽從了任務，但是到后來注意分散了又離開了任務，家長應該重新從step1開始，再次給予孩子行為指導。第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四37Step5：OutStep6：批評（reprimand）（1）向孩子明確提出目標行為（2）5秒鐘之內(nèi)對孩子的行為進行批判（3）目光接觸（4）語氣堅定（5）與孩子的距離保持在3米以內(nèi)（6）批評的內(nèi)容應該盡量簡明批評在點上

我們的培訓到這里可以暫停一下，可以讓家長們在家里練習step1~step6.行為管理流程圖

Part2第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四38行為管理流程圖

Part2第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四39Step12：暫時隔離（Time-out）time-out是一種有效的非體罰性懲罰，而且只用花幾分鐘的時間。Time-out的作用機制（1）由于兒童從一個強化更多的環(huán)境到了一個強化更少的環(huán)境，所以相對應的行為就減少了。（2）當家庭中的日常交往家庭成員之間更多的表露出積極情緒的時候time-out可能會更有效，因為進入time-out的時候，兒童就失去了積極交流的機會。（3）time-out還有可能同阻斷家長和孩子之間強烈的爭吵而起作用。（4）time-out還有可能通過是孩子厭惡time-out期間的無聊的活動而起作用。行為管理流程圖

Part2第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四40關(guān)于time-out的三個決定：第一，父母首先應該確定到底什么行為會導致time-out。例如孩子的攻擊行為、發(fā)脾氣、罵人、破壞財物等都可以作為導致time-out的行為。父母們在與孩子交流過程中也不要把紀律當作對他們過激行為的懲罰了。第二，父母們回家并選擇一個沒有強化效價的單調(diào)的地方作為time-out場所（切忌：淘氣椅、衛(wèi)生間、地下室）。第三，如果要求孩子接受time-out懲罰的時候遭到孩子的拒絕，這時候應該向孩子準備一些備用的懲罰措施。這時候應該停止培訓了，給家長們充分的時間回家做出這三個決定。行為管理流程圖

Part2第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四41Time-out預覽剛開始的時候每天都執(zhí)行time-out預覽，后來逐漸減少。向孩子心平氣和的解釋：（a）目標行為（b）time-out的場所（c）當孩子接受time-out懲罰的時候，家長所預期的孩子行為是什么（d）告知孩子，如果他沒能正確的執(zhí)行time-out那么接下來將會不得不接受備用懲罰（back-up）（見Step22）。行為管理流程圖

Part2第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四42Time-out實施不管是在家還是在社區(qū)里一旦孩子表現(xiàn)出了目標行為，父母應該立即予以time-out。例如，“Luis我讓你把麥片拿走，你沒有聽從我的指導，所以你得去樓梯那呆著?！备改副３制届o的心態(tài)，并且直說一遍。當執(zhí)行time-out的時候不要和孩子爭吵、商量。如果time-out即將開始的時候，孩子卻又執(zhí)行了家長最開始提出的指令，父母應該告訴孩子，現(xiàn)在已經(jīng)遲了。孩子現(xiàn)在必須接受time-out。行為管理流程圖

Part2第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四43Time-out實施當孩子馬上要開始time-out的時候父母告訴孩子“在這呆上X分鐘，我到時候會告訴你什么時候可以離開?！卑凑彰恳粴q增加一分鐘的時間。在time-out未結(jié)束之前父母不要跟孩子講話。當孩子接受time-out期間，父母不要“守護”著孩子，或者盯著他；家長應該走開，去做其他事。直到孩子已經(jīng)安靜下來并且沒有為最后分鐘兒焦躁不安的時候，可以考慮結(jié)束time-out。不能濫用time-out行為管理流程圖

Part2第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四44行為管理流程圖

Part2第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四45Step13：孩子是否正確執(zhí)行了time-out？判斷孩子是否正確執(zhí)行了time-out的一個標準是，孩子在time-out的地點是否安靜下來，并且沒有表現(xiàn)出打擾他人的破壞性行為。Step14：結(jié)束time-out如果孩子很好得完成了time-out，就要結(jié)束time-out。告訴孩子導致他們接受time-out的原因，并且他們可以出來了。例如，”Ronaldo，由于你沒有按照我說的將橄欖球放好，因此我讓你到你的房間里去呆著，現(xiàn)在你的time-out結(jié)束了，你可以出來了。”行為管理流程圖

Part2第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四46行為管理流程圖

Part2第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四47Step15：孩子是否還要從Step1開始呢？

當孩子因表現(xiàn)出反抗行為而受到time