全面干預(yù)終點(diǎn)受益中國糖尿病患者風(fēng)險管理1

全面干預(yù)終點(diǎn)受益中國糖尿病患者風(fēng)險管理1現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期三28.316.210.446.567.043％102％80％73％48％20072007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計2025年將有3.80億糖尿病患者糖尿病：日益嚴(yán)重的全球危機(jī)40.532.718.780.399.42025現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期三糖尿病患者心血管事件發(fā)病率顯著增高1.81.81.804.411.57.87.10510卒中再梗嚴(yán)重心衰心血管死亡糖代謝正常糖代謝異常3.6Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-7.

發(fā)生相對頻率（%）GAMI研究現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期三心血管疾病是糖尿病患者首要死因FromJoslin’sDiabetesMellitus(14thedition)心血管疾病心臟感染腎臟腫瘤其它糖尿病昏迷腦血管壞疽其它10個糖尿病患者，7.5個死于心血管疾?。膊》N類）（病變部位）現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期三1.00.80.60.40.20.005101520DM+MI+DM+MI-DM-MI+DM-MI-糖尿病患者的血栓性疾病危害

—心肌梗死死亡率增高EAST-WEST研究18年隨訪結(jié)果

糖尿病使心肌梗死死亡加速隨訪時間（年）死亡率n=2,432LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期三0.80.60.40.20.005101520DM+CHD+DM+CHD-DM-CHD+DM-CHD-EAST-WEST研究18年隨訪結(jié)果

糖尿病使冠心病死亡加速n=2,432糖尿病使冠心病死亡加速隨訪時間（年）死亡率LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期三糖耐量異常是心血管危險因素01.000.990.980.970.960.950.941234567時間：年生存率糖耐量正常IGT糖尿病心血管疾病累積生存率TominagaMetal.DiabetesCare1999920-4現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期三1.8822.032.052.001.951.901.851.802.973.373.6732410N:97(NGT),51(IGT),73(DM)校正年齡和性別*P<0.05,P<0.005,v.s.NGT0.7850.7870.7950.800.770.760.740.790.780.750.73*IGTNGTDM*IGTNGTDM*IGTNGTDMIntima(mm)IMT(mm)ASscoreJingWS,PanCy,LuJmetal.ChinJEndocrinol&Metab2004;20(2):136-139高血糖加重動脈粥樣硬化程度現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期三HbA1c（%）HbAc1預(yù)測卒中風(fēng)險ARIC研究：HbA1c水平與卒中風(fēng)險的相關(guān)性相對風(fēng)險（95%Cl）4.44.85.05.26.09.087654321正常P=0.02糖尿病P=0.0001ElizabethSelvin.LancetNeurol.2005;4:821-26.現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期三糖尿病是卒中的獨(dú)立危險因素10項臨床研究結(jié)果分析BairdTA,etal.JClinNeurosci2002;9(6):618-626.卒中類型病例數(shù)糖尿病患者比例相對危險度男性（95％CI）相對危險度女性（95％CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）－任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）－任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中＋TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6－任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）－現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期三糖尿病卒中梗死體積變化更顯著72h指血血糖均值72hCGMA監(jiān)測血糖均值最終梗死體積變化中位數(shù)cm3<7mol/L≥7mol/L<7mol/L≥7mol/LBairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.最終梗死體積變化——急性期梗死體積與最終梗死體積的差異P≤0.05P≤0.05213264705101520253035404550現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期三英國80％糖尿病患者

合并高血壓高血壓TarnowL.etal.DiabetesCare(1994)17:1247–1251.糖尿病人群高血壓流行病學(xué)研究西班牙68.5％糖尿病患者

合并高血壓68.5％80％García-PuigJ.etal.TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,318-326.現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期三心血管死亡率(/10,000人－年)糖尿病增加高血壓患者

心血管死亡風(fēng)險非糖尿病糖尿病<120120-139收縮壓(mmHg)140-159160-179180-199200StamlerJ,etal.DiabetesCare.1993;16:434-444.MRFIT研究現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期三糖尿病合并血脂異常者

心血管疾病死亡率明顯增加NEnglJMed1999;341:650-8DiabetesCare16:434-444,1993SerumCholesterol(mg/dl)心血管疾病死亡率/10,000p-y糖尿病患者(n=5136)非糖尿病患者(n=342,815)現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期三糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制糖尿病患者心血管疾病危害全面干預(yù)，終點(diǎn)受益現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期三血栓PAI-1纖溶酶原CRPFFA脂代謝紊亂VLDL(甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遺傳易感性高血壓高胰島素血癥胰腺肝臟脂肪細(xì)胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰島素抵抗FFALibbyP,etal.Circulation2002;106:2760–63.糖尿病并發(fā)心血管疾病的機(jī)制-1現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期三SchnellO,etal.Klinikarzt2000;2:29.AGE

受體GLUT蛋白基因型發(fā)生改變過度增殖基因表達(dá)發(fā)生改變轉(zhuǎn)錄因子PKCAGEs形成氧化應(yīng)激多元醇通路高滲MAPK血糖血糖

心血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)心血管疾病的機(jī)制-2現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期三AntonioCeriello，ATVB.2004;24:816營養(yǎng)過量攝入缺乏運(yùn)動細(xì)胞內(nèi)葡萄糖和FFA超載內(nèi)皮細(xì)胞受損肌肉、脂肪組織胰島素抵抗2型糖尿病(DM)β細(xì)胞胰島素分泌減少代謝綜合征心血管事件糖耐量低減(IGT)氧化應(yīng)激引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”線粒體內(nèi)

氧化應(yīng)激現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期三糖尿病和動脈粥樣硬化平行進(jìn)展HaffnerSm，AmJCardiol。2003；18：92（4A）：18J-26JSMHaffner糖尿病診斷前，動脈粥樣硬化進(jìn)程已經(jīng)啟動現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期三糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制全面干預(yù)，終點(diǎn)受益糖尿病患者心血管疾病危害現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期三心血管并發(fā)癥危害嚴(yán)重對糖尿病患者應(yīng)關(guān)注什么？一級預(yù)防，五項措施糖尿病心血管并發(fā)癥防治措施抗栓治療降壓治療調(diào)脂治療降糖治療改善生活方式現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期三預(yù)防糖尿病

改變生活方式還是服用藥物？每周運(yùn)動150分鐘減輕體重5%~7%3年中每預(yù)防1例糖尿病需要治療的患者數(shù)改變生活方式7二甲雙胍14現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期三生活方式干預(yù)降低糖尿病累積發(fā)病率Lancet.2008May24;371(9626):1783-9.P<0.0566%43%20406080100246810121416182080%93%糖尿病發(fā)病率（%）00干預(yù)結(jié)束隨訪時間（年）對照組干預(yù)組大慶研究20年隨訪結(jié)果現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期三合理膳食??:???????飲食治療

糖尿病全面干預(yù)的關(guān)鍵措施之一每日進(jìn)食1至2個西紅柿，飲少量紅葡萄酒

紅、黃、綠、白、黑黃色蔬菜，如胡蘿卜、紅薯、南瓜可提高免疫力綠茶及深綠色蔬菜。具有防感染、防腫瘤的作用燕麥粉或燕麥片，食用燕麥對糖尿病患者效果顯著。黑木耳，有助于預(yù)防血栓形成現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期三行走一小步=獲益一大步<3英里／周心血管疾病風(fēng)險AmJEpidemiol150:408-416,1999n=1,564賓西凡尼亞女子大學(xué),63-93年,35021/人年>6英里／周ˉ16%ˉ33%3-6英里／周改善生活方式：步行

給糖尿病患者帶來的收益現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期三減輕體重

對糖尿病6年發(fā)生率的影響AnnIntMed130:89-96,1999現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期三戒煙對糖尿病患者健康的好處呼吸急促和咳嗽減少肺功能改善30%CO水平降低味覺和嗅覺提高20分鐘24小時3-9

月2-12周48小時心肌梗死下降50%1年肺癌風(fēng)險下降50%10年心肌梗死和卒中的危險降至非吸煙者水平15年停止吸煙的時間血壓,心跳和外周循環(huán)改善現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期三UKPDS80.NEJM2008;359:1577–89.UKPDS研究30年隨訪結(jié)果糖尿病患者降低血糖的收益（UKPDS研究）P=0.001P=0.007P=0.01p=0.04危險下降（%）-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死全因死亡9%24%15%13%17%糖尿病相關(guān)死亡P=0.01現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期三ADVANCE強(qiáng)化降糖治療的困惑

（ADCVANCE、ACCORD研究）ADVANCE:NEnglJMed2008;358:2560-72.ACCORD:NEnglJMed2008;10:105651015200662448123660常規(guī)組強(qiáng)化組隨訪時間（月）大血管事件累積發(fā)生率%p=0.32以HbA1c達(dá)標(biāo)為中心的強(qiáng)化治療并沒有明顯大血管收益，甚至有害n=11,1400全因死亡率：%123456051015常規(guī)組強(qiáng)化組n=10,251隨訪時間（年）ACCORDp=0.04現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期三心血管收益取決于多種因素3.55303.50干預(yù)時間（年）ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程（年）心血管受益中性結(jié)果死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)長病程的2型糖尿病患者,想要通過短期強(qiáng)化治療使心血管獲益是不現(xiàn)實(shí)的還需要關(guān)注HbA1c以外的因素現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期三綜合因素強(qiáng)化治療降低終點(diǎn)事件發(fā)生012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)組綜合強(qiáng)化組

主要復(fù)合事件發(fā)生概率%常規(guī)組綜合強(qiáng)化組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）NEnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.Steno-2研究隨訪時間（月）現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期三糖尿病患者調(diào)脂治療的收益AdaptedfromDiabetesCare20:614-620,1997CerebrovasculareventAnyatheroscleroticeventTotalmortalityCHDmortalityMajorCHDeventP=0.001

P=0.087

P<0.000P=0.242

P<0.000P=0.002

P=0.097

P=0.071

P<0.000P=0.01800.20.40.60.81.01.21.4NonDiabeticDiabeticRelativeriskwith95%confidenceintervalsReducedIncreasedStatinbetterPlacebobetter現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期三–60–40–20FataleventsDiabetes-relateddeathsLIFE-StudyTotalmortalityCardio-vascularmortality0Syst-EurUKPDSHOTCAPPPHOPE-32%–46%–37%–32%–60%–38.7%–64%Cardio-vascularmortalityCardio-vascularmortality糖尿病患者降低血壓的收益Change(%)BP-lowering(mmHg)Interventiongroup –16/–12 –30/–24 –22.1/–6.9 –13/–10 –2/–3 –31/–17(Difference) –10/–5 –4/–4 8.6/–4.0 0/0 3/1 2/0Controlgroup –6/–7 –26/–20 –13.5/–2.9 –13/–10 1/–2 –29/–17現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期三抗血小板治療心肌梗死每3例減少1例每天一片阿司匹林腦梗死每4例減少1例AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期三抗栓治療---阿司匹林

提高糖尿病患者生存率

AmJMed105:494-499,1998100

90

80

700阿司匹林治療組生存率(%)123時間（年）對照組456非糖尿病

患者(8568)2型糖尿病

患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期三Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組10.1451015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs內(nèi)科醫(yī)師健康研究

糖尿病患者首次心肌梗死危險降低61%心肌梗死發(fā)病率%現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期三糖尿病亞組

RR值P值腦卒中0.830.04腦梗死0.760.009腦卒中*0.460.01腦梗死*0.420.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5亞組分析--阿司匹林使65歲以上女性雙重收益心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%Women’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295女性健康研究—糖尿病亞組：

首次腦梗死危險降低58%N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrs現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期三阿司匹林使高血壓人群獲益現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期三阿司匹林不增加

糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113

玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711例糖尿病性視網(wǎng)膜、玻璃體病變患者阿司匹林325mgbidvs安慰劑，隨訪5年以上現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期三2008指南推薦-二級預(yù)防2008年ADA指南：

對于有心腦血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/d二級預(yù)防心血管疾?。ˋ）2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會指南：

具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/日作為二級預(yù)防措施。現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期三1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75–162mg/d一級預(yù)防(A)

△吸煙△高血壓（130/80mmHg）△微量或明顯蛋白尿△年齡＞40歲 △肥胖

△血脂異常

△冠心病家族史對1型糖尿病使用阿司匹林一級預(yù)防CVD的推薦由2007年的C級證據(jù)提高到A級

2008ADA指南一級預(yù)防推薦現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期三2008ADA指南心亮點(diǎn)對伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，指南新增加推薦：阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血的危險，視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療的禁忌癥（A）現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期三考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險因素，如無禁忌癥，30歲以上糖尿病患者絕大部分應(yīng)考慮使用阿司匹林

30－40歲糖尿病患者合并任一危險因素推薦使用阿司匹林ADA指南一級預(yù)防含義40歲以上糖尿病患者推薦使用阿司匹林現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期三中國2型糖尿病指南

一級預(yù)防推薦心血管風(fēng)險增加的糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項危險因素者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為一級預(yù)防措施：

△年齡＞40歲 △血脂異常

△心血管疾病家族史△吸煙△高血壓（130/8