華法林致出血病例分析

（優(yōu)選）華法林致出血病例分析現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三患者8月8日開(kāi)始出現(xiàn)皮下瘀斑，并逐漸增多。8月11日中午12時(shí)左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)解黑便，共2次，約200g,伴頭暈、乏力、出汗。無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)嘔血，無(wú)牙齦及鼻出血，無(wú)胸痛。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三既往史有“高血壓病”20余年2011年8月因左側(cè)肢體麻木乏力在神經(jīng)內(nèi)科明確診斷為“腦梗塞”1986年因左眼外傷導(dǎo)致左眼失明現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三既往史2011年1月因

“冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒托慕g痛型）不穩(wěn)定性心絞痛”在我科住院治療。期間行冠脈造影示：右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，左主干及回旋支無(wú)狹窄，前降支中段有一99%狹窄，右冠中段閉塞。在前降支中段植入一枚雷帕霉素洗脫支架?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三既往史同年3月再次于我科住院在右冠狀動(dòng)脈植入二枚雷帕霉素洗脫支架。術(shù)后規(guī)律服用“拜阿司匹林0.1QD”和“波立維75mgQD”1年后，未再服用“波立維”。近期服藥史不詳。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三入院查體

BP120/60mmHg，P94次/分，神清合作，精神差，重度貧血貌，全身皮膚可見(jiàn)多處大小不等皮下瘀斑（頭部、四肢、軀干均可見(jiàn)），尤以四肢為甚，右側(cè)臀部及大腿背側(cè)瘀斑融合成片，皮膚張力高并伴壓痛，雙肺呼吸音清晰，無(wú)啰音，心率108次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音6次/分，左側(cè)肢體肌力IV/V級(jí)，雙下肢輕度凹陷性浮腫?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三門診資料血常規(guī)：WBC13.75X109/L，HB52G/L，PLT170.0X109/L，N62.24%。心電圖：快速房顫，RV1-3遞增不良，ST-T改變。頭顱CT：右側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死，右側(cè)顳頂葉腦梗死（腦軟化灶）?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三入院診斷1.黑便查因：（1）消化道出血？

（2）血液系統(tǒng)疾?。?.重度貧血3.高血壓病

正常血壓

極高危組現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三入院診斷4.冠心病（缺血性心肌病型）心臟大快速房顫PTCA+支架植入術(shù)后

心功能Ⅲ級(jí)5.腦梗塞后遺癥期6.左眼失明7.右眼白內(nèi)障現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)入院后考慮血液系統(tǒng)疾病可能性大，予以以下下主要治療：5%葡萄糖液100ml+泮托拉唑注射劑60mg靜滴2次/日

（8月11日-8月17）5%葡萄糖液250ml+維生素K1針40mg靜滴1次/日（8月11日-8月17）氨甲環(huán)酸（貝瑞寧）0.5g靜滴2次/日（8月11日-8月16）現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)急抽血復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化等，并完善輸血前檢查，備濃縮少白細(xì)胞紅細(xì)胞。于入院當(dāng)日21：30輸注濃縮少白細(xì)胞紅細(xì)胞2U。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)血常規(guī)：WBC9.51X109/L，HCT14.2%，

HB51G/L，PLT155X109/L，N80.7%。腎功能：BUN17.71mmol/L，CREA117.1umol/L，UA498.8umol/L。電解質(zhì)：K+5.79mmol/LCL108.2mmol/L。心肌酶正常。鈉尿肽：1800pg/ml。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)凝血常規(guī)：PT、INR、APTT連續(xù)測(cè)定三次均無(wú)法測(cè)得，F(xiàn)bg3.151g/L，TT11.9秒。8月12日床旁B超：肝光點(diǎn)稍增粗，右側(cè)臀部腫塊及皮下軟組織內(nèi)不均勻回聲團(tuán)塊，皮下軟組織水腫？血腫？（結(jié)合查體考慮肌間血腫）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)

再次追問(wèn)服藥史，患者仍訴去年1月開(kāi)始口服拜阿司匹林、波立維，今年3月已停用波立維，且服藥期間無(wú)出血癥狀及瘀斑，故排除藥物因素，考慮血液系統(tǒng)疾病可能性大，如血友病、血小板無(wú)力癥等。預(yù)約冷沉淀，并于8月12日15：30輸注同型冷沉淀凝血因子1.75U補(bǔ)充凝血因子，繼予泮托拉唑護(hù)胃，奧曲肽、維生素K1止血及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)經(jīng)上述處理患者頭暈、乏力癥狀有減輕，精神改善，皮膚瘀斑無(wú)增加，小便正常。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)8月13日抽血復(fù)查血常規(guī)：WBC7.40X109/L，HCT18.2%，HB65g/L，PLT175X109/L，N56.8%。腎功能：BUN13.2mmol/L，CREA65umol/L。電解質(zhì)恢復(fù)正常。凝血功能：正常PT13.0秒，INR1.11，APTT28.70秒，F(xiàn)bg3.9g/L，TT15.1秒。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)8月14日解褐色軟便1次，送檢OB陽(yáng)性。8月15日解黃軟便，皮膚瘀斑顏色較入院時(shí)有變淺，無(wú)新出現(xiàn)的瘀斑。經(jīng)上級(jí)醫(yī)生查房考慮患者經(jīng)止血等治療，出血控制，復(fù)查凝血功能正常，血友病可能性不大，不排除藥物性凝血功能紊亂，故請(qǐng)我科會(huì)診。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)

我科會(huì)診時(shí)追問(wèn)病史：患者今年6月19日曾因心衰加重入住我科，經(jīng)相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后在服用出院所帶的口服藥，并部分藥物在外購(gòu)買，包括拜阿司匹林（具體用藥不詳）?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)

后查閱病歷得知：患者上次入院時(shí)HB119g/L，心電圖示快速房顫（既往住院心電圖均為竇性心律），予以華法林抗凝，并監(jiān)測(cè)凝血功能，6月24日凝血功能示PT24.30秒，INR2.12，APTT31.60秒，F(xiàn)bg2.9g/L，TT15.7秒，目標(biāo)值內(nèi)。于6月25日出院。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)

出院醫(yī)囑：1.注意休息，低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血壓、心率，避免勞累及受涼。2.出院帶藥：替米沙坦80mg1次/日；呋塞米10mg2次/天；螺內(nèi)酯20mg1次/天；單硝酸異山梨酯片50mg每天1次；地高辛0.083mg（1/3片）1次/天；華法林鈉2.5mg每隔天一次（單日）；華法林1.875mg（3/4片）每隔天一次（雙日）；阿托伐他汀片20mg1次/晚；倍他樂(lè)克6.25mg每日2次。3.一周時(shí)復(fù)診并復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、凝血、INR及心電圖等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)INR變化，保持在之間。4.不適隨診，門診調(diào)整藥物?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)從而推測(cè)患者在服用華法林，考慮出血為華法林過(guò)量所致，建議轉(zhuǎn)科治療。經(jīng)患者及家屬同意后于8月18日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。入我科后繼續(xù)擴(kuò)冠，制酸護(hù)胃，抗心肌重塑，護(hù)心，并利尿、強(qiáng)心抗心力衰竭，控制心室率等治療，并擬抽血復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)

然8月19日晨抽血，抽血過(guò)程中即出現(xiàn)血液凝固，無(wú)法取得標(biāo)本?？紤]凝血功能亢進(jìn)，當(dāng)天予以臨時(shí)口服拜阿司匹林0.1及氯吡格雷75mg。8月20日晨再次抽血仍出現(xiàn)凝固，于第三次終于抽出小量血液標(biāo)本送檢。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)血常規(guī)：WBC7.45×109/L，N64.4%，L29.1%，HB90g/L，HCT26.8%，PLT219×109/L。凝血功能PT12.6秒，INR1.07，APTT25.4秒，F(xiàn)bg3.06g/L，TT16.4秒。血生化示：TP58.4g/L，ALB33.9g/L，GLB24.5g/L，TBIL33.9umol/L，DBIL13.9umol/L。血脂示CHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/L，LDLC1.26mmol/L，TG1.42mmol/L。腎功能、電解質(zhì)、心肌酶正?！，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)

鑒于患者冠心病心臟支架植入術(shù)后，血液處于高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓，給予低分子肝素鈉針（克賽）4000uQ12H*4天+拜阿司匹林0.1QD，8月21日開(kāi)始口服華法林1.25mgQD抗凝?；颊呶葱鲁霈F(xiàn)皮下瘀斑及黑便。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)8月24日復(fù)查血常規(guī)，凝血功能。結(jié)果示：HB100g/L；凝血功能：PT12.4秒，INR1.05，APTT27.50秒，F(xiàn)bg3.90g/L，TT26.8秒，考慮華法林實(shí)際上僅服2次，且之前大劑量的維生素K1可在一周內(nèi)引起華發(fā)林抵抗，故暫未調(diào)整華法林用量?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三期間患者丈夫把患者在家口服的藥物拿來(lái)。我們發(fā)現(xiàn)患者不僅按囑服用出院時(shí)開(kāi)的華法林，而且在廠里醫(yī)院開(kāi)了華法林，并且服用5mgQD?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)患者于8月27日癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：1.華法林過(guò)量2.重度失血性貧血

余同入院時(shí)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診療經(jīng)過(guò)

出院醫(yī)囑：1.出院帶藥：拜阿司匹林0.1g每日一次，華法林1.25mg每日一次，地高辛0.083mg每日一次，立普妥10mg每晚一次，消心痛5mg每日三次，速尿20mg每日2次，安體舒通20mg每日2次。2.注意休息，低鹽低脂飲食，嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，一周后復(fù)查凝血功能、血常規(guī)。3.注意有無(wú)出血及出血傾向。4.不適隨診?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三從該病例我們看出，華法林的抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引發(fā)致命性的出血?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三那么怎樣規(guī)范進(jìn)行房顫的抗凝治療？現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的心律失常之一。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見(jiàn)的表現(xiàn)類型。預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)水平與其基線特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)。目前CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具。隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是最為簡(jiǎn)便可靠的方案。評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

說(shuō)明：“高血壓”系指收縮壓>160mmHg；“腎功能異?！毕抵搁L(zhǎng)期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L者；“肝功能異?！敝嘎愿尾。ɡ绺斡不┗蚓哂懈喂δ苊黠@受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“藥物”是指同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強(qiáng)華法林作用的藥物?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三需要指出的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證（CHADS2評(píng)分≥2分）仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證。對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對(duì)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻度亦應(yīng)增加。啟動(dòng)華法林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每1-2日檢測(cè)INR，INR達(dá)標(biāo)后每2周檢測(cè)1次.現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

華法林一直廣泛應(yīng)用于臨床，在房顫患者缺血性卒中的預(yù)防中一直發(fā)揮著重要作用。該藥通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三作用機(jī)制（一）華法林通過(guò)抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生素K還原形式KH2的形成。KH2通過(guò)對(duì)維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸殘基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促進(jìn)凝血因子結(jié)合于磷脂表面，加速凝血過(guò)程。除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三作用機(jī)制（二）

香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素K1拮抗。維生素K1在肝臟中的儲(chǔ)積使維生素K環(huán)氧化物還原酶通過(guò)旁路起作用。應(yīng)用大劑量的維生素K1治療（通常>5mg），通過(guò)啟動(dòng)維生素K環(huán)氧化物還原酶旁路，能在一周內(nèi)引起華法林抵抗?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三用藥方法

華法林的起始治療劑量從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開(kāi)始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值。特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量（如<1.5mg/d）開(kāi)始用藥?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三用藥方法在應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在之間?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三用藥方法

INR的監(jiān)測(cè)頻度應(yīng)視患者具體情況而定。應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每3-5日檢測(cè)一次INR。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量相對(duì)固定后，每4周檢測(cè)一次即可?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三用藥方法

如患者在接受華法林治療過(guò)程中患者應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾患，則應(yīng)增加檢測(cè)頻度，并視情況對(duì)華法林劑量做出調(diào)整。現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三用藥方法

增強(qiáng)華法林抗凝作用的常用藥物主要包括：抗血小板藥，非甾體類抗炎藥,奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。減弱華法林抗凝作用的常用藥物包括：苯巴比妥，苯妥英鈉，維生素K，雌激素，制酸劑，緩瀉劑，利福平，氯噻酮，螺內(nèi)酯等?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三用藥方法

一些中藥（如丹參、人參、當(dāng)歸、銀杏等）可對(duì)華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，故同時(shí)接受中藥治療時(shí)亦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。一些食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜等）也可增強(qiáng)或減弱華法林的抗凝作用，在用藥過(guò)程中也需予以注意?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三在華法林治療過(guò)程中，若患者INR高于目標(biāo)值或出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，應(yīng)予以積極處理。停用華法林INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1，INR將在24小時(shí)內(nèi)降到正常.現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。

禁忌證現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

雖然華法林的抗凝效果肯定，但該藥也存在一些局限性。首先，不同個(gè)體之間應(yīng)用華法林后凝血機(jī)制受影響的程度存在很大差異且無(wú)法預(yù)測(cè)，因此其有效劑量變異幅度較大。其次，該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過(guò)程中需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能并及時(shí)調(diào)整藥物劑量，這可影響患者長(zhǎng)期治療的依從性。

局限性現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三INR的即時(shí)檢測(cè)

新近我國(guó)開(kāi)始引進(jìn)INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,POCT），該技術(shù)易于操作，只需一滴指血，可即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，大大簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)流程，為INR的門診、急診快速檢測(cè)以及患者家庭監(jiān)測(cè)提供了便利。現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯，作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效。Xa因子抑制劑：利伐沙班及阿哌沙班。這些藥物具有用法簡(jiǎn)便、藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定、不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、藥物作用較少受食物和其他藥物影響等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于有效提高房顫患者的抗凝治療覆蓋率和依從性必將起到積極促進(jìn)作用。新型口服抗凝劑

現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過(guò)渡性治療。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過(guò)渡性抗凝治療?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。雖然一些學(xué)者建議為此類患者聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥（特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證。置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三特殊人群的抗凝治療急性心肌梗死