copd合并骨質(zhì)疏松癥

COPD并發(fā)骨質(zhì)疏松的診治.

我國”九·五”攻關(guān)課題對48615人進行骨質(zhì)疏松流行病學調(diào)查，研究結(jié)果表明，60歲以上人群的骨質(zhì)疏松及骨量減少患病率分別為女性28．16％和13．18％，男性15．00％和12．17％，總患病率分別為22．16％和13．13％4/5/2023.3電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：骨密度高，骨小梁壯而堅硬，不易骨折電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折NIH(NationalInstitutesofHealth)ConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA.2001;285:785-795.4/5/2023.概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性加重，與肺臟對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎性反應(yīng)有關(guān)，具有明顯的全身效應(yīng)。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織微細結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨脆性增加和骨折危險性增加為特征的一種系統(tǒng)性、全身性骨骼疾病。骨密度是骨質(zhì)量的一個重要標志，反映骨質(zhì)疏松程度、預(yù)測骨折危險性的重要依據(jù)。骨質(zhì)疏松癥是老年病，隨著人口老齡化趨勢的日益明顯，骨質(zhì)疏松癥在人群健康保健中的矛盾愈來愈突出。4/5/2023.研究顯示，在COPD患者中，骨質(zhì)疏松和骨密度減低的發(fā)病率升高，并且在輕度的COPD患者中也存在。在重度的COPD患者中，有50％～70％的人患有骨質(zhì)疏松癥或骨密度減低，有24％一30％的人有過壓縮性椎體骨折。COPD患者由于長期慢性缺氧、吸煙、營養(yǎng)不良、戶外活動減少、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等諸多因素，而導(dǎo)致患者體內(nèi)骨代謝的異常改變，繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥4/5/2023.COPD患者骨密度減低與以下因素有關(guān)。1．長期缺氧：COPD患者由于長期反復(fù)呼吸道感染，造成肺泡壁破壞，肺彌散功能降低，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。2．營養(yǎng)不良：60％的COPD患者伴有營養(yǎng)不良171，營養(yǎng)不良也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。老年COPD患者營養(yǎng)不良導(dǎo)致鈣的攝入減少，骨基質(zhì)蛋白合成不足，從而骨形成不足。3．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制成骨細胞功能，并直接刺激破骨細胞的活動，增加骨組織對甲狀旁腺激素的敏感性，造成成骨作用減弱破骨作用增強，從而導(dǎo)致骨鹽丟失，骨鈣素生成減少；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素還可以影響維生素D的活性.4/5/2023.骨量變化與骨質(zhì)疏松的診斷骨量變化及骨質(zhì)疏松的診斷按照世界衛(wèi)生組織建議：T指數(shù)(T-score)=(受試者骨密度─年輕人骨密度標準差)／年輕人骨密度標準差，T-score≤-2．5為骨質(zhì)疏松，-2．5<T-scored?-1．0為骨量減少，T-score≥-1．0為骨量正常4/5/2023.COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險對COPD急性加重入院治療的患者180例(女性82例，男性98例，年齡65～72歲)，采用雙能X線骨密度測定儀測定患者腰椎2～4節(jié)段和髖關(guān)節(jié)的骨密度，骨密度測定結(jié)果顯示：171例(95％)的患者骨密度低于正常，其中119例(66％)患有骨質(zhì)疏松，男性6l例，發(fā)生率62％，女性58例，發(fā)生率70％，性別間差異無統(tǒng)計學意義，52例(29％)骨量減少。骨折發(fā)生人數(shù)27例，女性15例(18％)，略高于男性的12例4/5/2023.肺功能與骨質(zhì)疏松相關(guān)性分析顯示：RV％與骨質(zhì)疏松相關(guān)(r=0．688，P=0．037)，F(xiàn)VC％與骨質(zhì)疏松明顯相關(guān)(r=0．973，P=0．006)。而吸煙量、性別、血漿白蛋白水平、FEV1％及一氧化碳彌散量%與骨質(zhì)疏松無相關(guān)性。GOLDIV級比GOLDⅢ級患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率偏高(71％和64％)，但未顯示出統(tǒng)計學差異，GOIDⅡ級與GOLDⅢ級之問骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。4/5/2023.2013版GOLD：避免使用多療程全身激素以降低骨質(zhì)疏松風險骨質(zhì)疏松是COPD主要的并發(fā)癥，經(jīng)常被漏診，可造成患者健康狀況和預(yù)后較差全身激素可顯著增加骨質(zhì)疏松的風險，應(yīng)盡可能避免在COPD急性發(fā)作時使用多療程的全身激素Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013.4/5/2023.糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

（glucocorticoid-inducedosteoporosis，簡稱GIO或GIOP）糖皮質(zhì)激素最先影響小梁骨，GIO患者富含小梁骨部位（如椎體、肋骨）骨折風險大大增加。GIO患者的骨折風險受包括糖皮質(zhì)激素劑量、用藥持續(xù)時間、基線骨密度（BMD）、骨密度丟失的程度以及基礎(chǔ)疾病的影響絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性是高危人群糖皮質(zhì)性骨質(zhì)疏松癥是藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最常見的人一種，骨質(zhì)疏松是糖皮質(zhì)激素藥物最嚴重的副反應(yīng)之一

SambrookPN.Glucocorticoid-inducedosteoporosis.In:FavusMJ，ed.PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.6thed.Washington，DC:ASBMR；2006，296-298.臨床診療指南－骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊114/5/2023.糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.多項縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達到5-15%1,2<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)4/5/2023.長期糖皮質(zhì)激素治療增加患者骨折風險20–50%接受長期糖皮質(zhì)激素的患者發(fā)生脆性骨折1–3131Gudbjornssonetal.AnnRheumDis2002;61:32–36;2CohenandAdachi.JSteroidBiochemMolBiol2004;88:337–349;

3Saag.EndocrinolMetabClinNorthAm2003;32:135–157;4vanStaa.CalcifTissueInt2005;79:129–137;

5vanStaaetal.JBoneMinerRes2000;15:993–1000;6vanStaaetal.OsteoporosInt2002;13:777–787.骨折部位任意部位髖部前臂椎體風險1.331.612.601.09接受糖皮質(zhì)激素患者不同部位脆性骨折的風險4–64/5/2023.糖皮質(zhì)激素治療劑量與骨折發(fā)生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中椎骨骨折的發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0.2%，應(yīng)用>7.5mg/d劑量后6個月時升高達6倍以上，2.5-7.5mg/d組也明顯升高4/5/2023.臨床骨折風險評估

FRAX?

WHO制訂通過檢測股骨頸基線骨密度（BMD）結(jié)合臨床危險因素更好地評價骨折風險個體化地預(yù)測10年內(nèi)發(fā)生骨折的絕對風險髖部骨折主要部位骨質(zhì)疏松性骨折FRAX?.Availableat:http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.4/5/2023.年齡性別骨密度骨折史家族史吸煙酗酒（>3個標準酒精單位/天）類風濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療FRAX?Model中的臨床危險因素每個危險因子都是評價骨折風險的獨立因素存在一個以上的危險因子即增加骨折的風險FRAX?.Availableat:http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.4/5/2023.FRAX?.Availableat:http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.臨床骨折風險評估

FRAX?

（骨折風險評估工具）4/5/2023.FRAX?.Availableat:http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.臨床骨折風險評估

FRAX?4/5/2023.

骨質(zhì)疏松的治療原則緩解疼痛延緩骨量丟失預(yù)防骨折4/5/2023.COPD合并骨質(zhì)疏松的治療一般情況下，存在合并癥不應(yīng)改變COPD的治療，合并癥應(yīng)同時給予治療許多研究表明COPD長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素對骨密度無明顯影響COPD合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)按骨質(zhì)疏松的指南治療全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可顯著增加骨質(zhì)疏松的風險，應(yīng)該避免在AECOPD時反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素.骨質(zhì)疏松癥治療面臨的三大問題骨折風險高依從性差疼痛發(fā)生率高我國70%-80%的中老年骨折是由骨質(zhì)疏松引起的。對口服雙膦酸鹽的一項回顧性研究顯示：每日一次能堅持服藥一年的患者在25%-35%之間；而每周用藥一次的患者堅持用藥的比例為35%-45%。而對我國骨質(zhì)疏松癥患者治療依從性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，能堅持口服用藥1年的患者僅為12%。對大量絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的調(diào)查顯示，背痛的發(fā)生率高達75%，嚴重影響患者生活。1.2008年《骨質(zhì)疏松防治中國白皮書》；2.SilvermanSL,etal.OsteoporosInt.2011;22:21-26.；3.TNS2007QuantitativemarketingresearchreportforAclasta1000Dairy.；4.Liu-Ambrose,etal.OsteoporosInt.2002;13:868-873.21.

原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療藥物

抗骨吸收：雙磷酸鹽類（唑來磷酸等）

降鈣素類（密鈣息）

雌激素受體調(diào)節(jié)劑

雌激素類促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素其他：活性維生素D（骨化三醇、?-骨化醇）

中藥

植物雌激素

.唑來膦酸可顯著降低椎體骨折風險程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-376骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后椎體骨折風險降低的比較23.唑來膦酸可顯著降低非椎體骨折風險骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后非椎體骨折風險降低的比較注釋：NS：nosignificant，差異無統(tǒng)計學意義程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-37624.唑來膦酸可顯著降低髖部骨折風險骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后髖部骨折風險降低的比較程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-37625.

*JohnASunyecz，etal.InternationalJournalofWomen’sHealth.2010:2，356-357唑來膦酸使用3年降低脊椎和髖部骨折風險26.唑來膦酸：連續(xù)治療6年，持續(xù)增加骨密度（股骨頸）

BlackDM，etal.Congress:ASBMR2010.Dataonfile;NovartisPharmaAG27.唑來膦酸顯著降低骨折術(shù)后的死亡率--雙膦酸鹽治療使老年和骨折高危人群死亡率下降11%--隨機雙盲、安慰劑對照試驗表明，唑來膦酸相對于安慰劑顯著降低死亡率達28%

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