兒科腸外營養(yǎng)支持

兒科腸外營養(yǎng)支持臨床應用

兒科二區(qū)2017-07-04兒科臨床營養(yǎng)應用指南制定背景影響營養(yǎng)攝入的危險因素臨床常見發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟）腸道功能障礙（先天性、后天性）伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負擔合理營養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏缺乏相關的臨床經驗和體會許多臨床醫(yī)生仍不會合理選擇營養(yǎng)途徑和制劑中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南（2010年）中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持

臨床應用指南中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會兒科協(xié)作組（湯慶婭王瑩馮一陶曄璇吳江蔡威）中華兒科雜志，2010,48（6）：436-441腸外營養(yǎng)支持1.適應證2.禁忌證3.輸注途徑與方法4.能量5.氨基酸6.脂肪乳劑7.碳水化合物8.液體和電解質9.維生素10.微量元素11.并發(fā)癥及監(jiān)測1.適應證（B）如因營養(yǎng)狀況、疾病以及手術或藥物等治療，經腸內未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d以上的患兒，則應考慮腸外營養(yǎng)支持2.禁忌證（C）休克，嚴重水電解質和酸堿平衡失調未糾治時禁用以營養(yǎng)支持為目的的PN補液2.禁忌證推薦意見（C）（1）嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑（2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4~6h后測定血清甘油三酯濃度，若>2.5mmol/L(227mg/dL)，應暫停使用脂肪乳劑（3）嚴重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝\腎病專用氨基酸配方3.輸注途徑與方法只有接受過相關培訓的專業(yè)人員才能進行置管并對其進行維護根據營養(yǎng)液輸注天數與營養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑3.輸注途徑與方法推薦意見（1）周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質密度的全合一PN配方，但不建議連續(xù)輸注時間超過10~14天（C）（2）當PN配方滲透壓超過900mOsm/L時，建議采用中心靜脈置管途徑（B）（3）中心靜脈導管應由經驗豐富團隊在嚴格無菌條件下放置，麻醉下實施效果更好（B）3.輸注途徑與方法推薦意見（4）中心靜脈置管后（包括PICC）應常規(guī)行影像學檢查，

確定導管尖端部位，并排除氣胸；超聲導引穿刺例外（A）(5)嬰兒頸內或鎖骨下靜脈放置導管，尖端應在心臟輪廓外0.5cm；幼兒與兒童至少應在輪廓外1cm；經腹股溝穿刺

的導管尖端應位于腎靜脈上（D）(6)不建議Y型輸注管同時輸注PN液和其他藥物。推薦使用“全合一”配制和輸注PN，建議在層流室超凈臺內嚴格按無菌操作技術配制（D）3.輸注途徑與方法推薦意見(7)PN液中不推薦添加肝素，但采用小劑量肝素進行沖

洗可有效預防導管堵塞（A）(8)中心靜脈導管應每2d更換紗布敷料，至少7d更換透

明敷料（B）(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,避免增加耐藥發(fā)生

和真菌感染，及破壞亞聚胺酯敷料（A）

嬰幼兒中心靜脈置管嬰幼兒中心靜脈置管難度較大Finck鎖骨下靜脈成功率>6個月96%<6個月79%Iovino229例小兒的經驗氣胸鎖骨下靜脈vs頸內靜脈 2.7%vs與1%推薦首選頸內靜脈

嬰幼兒中心靜脈置管臍靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈

股靜脈外周導入中心靜脈置管經胸直接心腔內置管AudioDoppler-guidedpunctureoftheinternaljugularveininaninfant.17Two-dimensionalultrasoundviewoftheinternaljugularvein(largercircle,aboveandtotherightofthesmallercarotidartery).ThetipoftherightinternaljugularcatheterisintheSVC,6mmabovetheRA.經食道超聲:導管尖端位于上腔靜脈內食道超聲心動圖技術有助于術中即刻觀察到中心靜脈導管的位置Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.

最佳置管深度頸內靜脈和鎖骨下靜脈

尖端位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線之上即使靜脈壁穿孔，也無心包填塞危險Postoperativechestradiographwiththetipofarightinternaljugularveincatheterinthemid-superiorvenacava.4.能量供給需要旨在補充患兒的基本需求（基礎代謝、活動、

生長發(fā)育）和支持合成代謝過多可能引起高血糖癥，脂肪儲積，脂肪肝以

及其他并發(fā)癥不足可能導致營養(yǎng)不良，免疫低下及生長受限4.能量供給需要推薦意見（1）傳統(tǒng)能量估算公式可能會低估或高估實際能量需求

如有條件可進行個體化靜息能量測量（REE），用

以估算能量需要量（D）（2）簡單手術后不需增加能量（B）（3）營養(yǎng)不良患兒可給130%~150%的REE（D）（4）應從低劑量開始，逐步增加，直至達到目標值（D）（5）病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質）可

用下表粗略估計（D）

年齡（歲）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）~160~702~3.02~3.0~350~701.5~2.51.5~2.5~640~601.0~2.01.0~2.0>630~501.0~2.01.0~2.0PN：能量、氨基酸和脂肪推薦用量靜息能量消耗計算（REE）女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A

男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A

[W=體重（Kg）；H=身高（cm）；A=年齡（歲）]

5.氨基酸供給需要嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應包括組氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推薦意見（D）<3歲的嬰幼兒推薦選用小兒專用氨基酸>3歲的兒童和青少年可選用成人配方6.脂肪供給需要脂肪乳劑對靜脈無刺激，能量密度高，而且可

提供必需脂肪酸非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可

促進蛋白質利用，改善氮平衡，并減少CO2生成6.脂肪供給需要推薦意見（1）應常規(guī)監(jiān)測血甘油三酯濃度，

若嬰兒TG>227mg/dl或較大兒童>400mg/dl，應考慮

減少脂肪用量（D）（2）血總膽紅素>170umol/L（10mg/dL）時慎用脂肪乳劑（C）；PN時有高膽紅素風險的嬰兒應監(jiān)測血脂、血膽紅素

和白蛋白水平，必要時調整脂肪用量（D）6.脂肪供給需要推薦意見（3）嚴重呼衰時不推薦使用高劑量（>2g/kg.d）脂肪乳

劑，但應保證必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴重血小板減少患者應慎用脂肪乳劑（D）（5）建議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長

期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，

如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）7.碳水化合物供給需要碳水化合物是能量的主要來源葡萄糖通常是構成PN溶液滲透壓的主要物質葡萄糖耐量可能受年齡、PN輸注周期、代謝狀態(tài)和疾病的影響，需要仔細監(jiān)測PN：碳水化合物供給需要第1天第2天第3天第4天1~3歲681012-143~6歲46810-12>6歲358<10靜脈輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）7.碳水化合物供給需要推薦意見（1）嬰兒GS攝入不>18g/kg.d

(B)（2）可能發(fā)生應激性高血糖的重癥患兒GS攝取須限制在5mg/kg.min(7.2g/kg.d)（D）（3）GS攝入通常應占非蛋白熱卡的60%~75%（C）（4）間歇PN時，最大GS輸注率不>20mg/kg.min

（1.2g/kg.h）（周圍靜脈輸注GS濃度應<12.5%，而

中心靜脈輸注GS濃度可達25%）（C）7.碳水化合物供給需要推薦意見（5）在開始和停止PN時，GS輸注速率必須逐步增加和降低

以避免高糖血癥和低糖血癥,必須監(jiān)測血糖濃度（D）（6）當出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時，應考慮用胰

島素（D）（7）使用生長激素和生長抑素等藥物會影響GS代謝，應監(jiān)

測血糖變化（C）8.水、電解質推薦意見（1）液體量應根據兒童年齡和體重變化而變化，并相應地

調整（B）（2）手術后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人，其水

電解質的需要量應作調整（B）8.水、電解質●兒童的推薦劑量通?；谛律鷥汉统扇说臄祿?.水、電解質●兒童的推薦劑量通常基于新生兒和成人的數據9.維生素PN時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。推薦意見（1）水/脂溶性維生素應加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN

混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（D）（2）有條件應使用血清維生素E/總血清脂肪比值來正確評

估維生素E狀態(tài)（A）9.維生素10.微量元素臨床一般采用混合制劑：

鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒、鋅膽汁瘀積患兒的微量元素水平應嚴密監(jiān)測，防止銅中毒腎功能損害的患兒無法排泄鉬、硒和鋅，應慎用10.微量元素推薦意見（1）長期PN時，應補充微量元素，并定期監(jiān)測(D)（2）接受長期PN（大于3周）的患者應補充鐵(C)（3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免過量(B)（4）嬰兒和兒童每天補充鐵50~100μg/L(D)10.微量元素推薦意見（5）PN的嬰兒和兒童每天應補充銅20mg/L(D)（6）燒傷或膽汁淤積癥病人長期接受PN時應監(jiān)測血漿銅和銅藍蛋白濃度，并根據檢測結果相應調整銅供應量(D).（7）腸外鋅推薦量是<3個月嬰兒250μg/L，>=3個月嬰兒100μg/L，兒童50μg/L（最大劑量5mg/d）(D)（8）經皮膚或消化道過量流失時，鋅需要額外補充(D)11.并發(fā)癥及監(jiān)測PN并發(fā)癥包含3種：與中心靜脈導管相關的并發(fā)癥：

感染、阻塞、中心靜脈血栓、肺栓塞和意外損傷代謝性并發(fā)癥：

電解質、無機鹽、葡萄糖、必需脂肪酸、維生素和微

量元素失調其他組織系統(tǒng)并發(fā)癥：

肝膽疾病、代謝性骨病、生長障礙

11.并發(fā)癥及監(jiān)測

推薦意見（1）嚴格遵循PICC置管與護理原則，由經過培訓、有資質的醫(yī)護人員進行操作，避免導管相關并發(fā)癥（A）（2）有原因不明的發(fā)熱或疑似導管相關感染癥狀時，血培養(yǎng)之后迅速通過靜脈應用廣譜抗生素，明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時間應根據血培養(yǎng)結果來定（D）（3）經中心靜脈導管輸液后應常規(guī)用生理鹽水沖管，不使用時應用肝素沖洗至少每周1次（D）

11.并發(fā)癥及監(jiān)測

推薦意見（4）對患兒、家屬以及護理人員（照護人員）都應該進行中心靜脈導管安全教育（D）（5）避免藥物和PN營養(yǎng)液在輸液管里混合，除非有研究證實兩者可以混合（D）（6）如結合膽紅素逐漸升高，考慮暫時減少或停輸脂肪乳劑（D）（7）長期PN患兒需要常規(guī)監(jiān)測生長和機體組份（D）

11.并發(fā)癥及監(jiān)測

小結

中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南（2010年）1.適應證：經腸內未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d以上的患兒2.禁忌證：休克，嚴重水電解質和酸堿平衡失調未糾治時3.輸注途徑與方法：專業(yè)人員置管與維護，根據營養(yǎng)液輸注天數與營養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑4.能量：個體化靜息能量測量、營養(yǎng)不良患兒可給130%~150%的REE5.氨基酸：必需氨基酸6.脂肪乳劑：監(jiān)測血脂、血膽紅素和白蛋白水平；呼衰、血小板減少時慎用；20%脂肪乳劑

小結7.碳水化合物:周圍靜脈輸注GS濃度應<12.5%，而中心靜脈輸注GS濃度可達25%8.液體和電解質:液體量應根據兒童年齡和體重變化調整9.維生素：補充13種維生素10.微量元素：一般采用混合制劑（鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒、鋅）11.并發(fā)癥及監(jiān)測:中心靜脈導管相關、代謝性、其他組織系統(tǒng)附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆粒”后仍有發(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內結構、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內徑返回未見明顯擴張（左冠狀動脈起始段內徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內徑1.81mm）3.8復查心臟B超：左冠狀動脈起始段內徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側胸腔積液；3.兩側胸膜增厚。血氨、異常白細胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細胞+NK+B細胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后