心電圖輔導(dǎo)課程

心電圖輔導(dǎo)課程第1頁(yè)/共81頁(yè)心電圖產(chǎn)生原理單個(gè)心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極的電偶變化：心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)→除極過程→除極完畢→復(fù)極過程→靜息狀態(tài)→動(dòng)作電位細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度變化→產(chǎn)生電流整體心臟無數(shù)心肌細(xì)胞的錯(cuò)綜復(fù)雜的排列，在同時(shí)除極與復(fù)極，產(chǎn)生“心電綜合向量”，形成心電圖凡除極方向指向檢測(cè)電極，則在該導(dǎo)聯(lián)形成一個(gè)正向波；除極方向背離檢測(cè)電極，則在該導(dǎo)聯(lián)形成負(fù)向波第2頁(yè)/共81頁(yè)第3頁(yè)/共81頁(yè)P(yáng)QRSTPR間期ST心電圖各波與心臟除極復(fù)極關(guān)系心房除極心室除極心室復(fù)極心房復(fù)極QT間期第4頁(yè)/共81頁(yè)QRS波命名：1、字母的確定第一個(gè)正向波為R/r波,以后的為R’、R”;R波前的負(fù)向波為Q/q波;R波后的第一個(gè)負(fù)向波為S/s波，以后為S’、S”；整個(gè)QRS波群只有一個(gè)波且為負(fù)向，用兩個(gè)字母QS/qs表示之。2、字母大小寫比較法：波群中各波大小不等時(shí)，大波用大寫，小波用小寫；幅度法：>5mm的波為大波，用大寫。第5頁(yè)/共81頁(yè)QRS波命名：第6頁(yè)/共81頁(yè)心電圖的導(dǎo)聯(lián)常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)體系一、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)｛Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)二、加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)｛avR導(dǎo)聯(lián)、avL導(dǎo)聯(lián)、avF導(dǎo)聯(lián)第7頁(yè)/共81頁(yè)胸導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置V１胸骨右緣第4肋間V２胸骨左緣第4肋間V３V2～V4連線中點(diǎn)V４左鎖中線第5肋間V５左腋前線V4水平V６左腋中線V4水平第8頁(yè)/共81頁(yè)導(dǎo)聯(lián)接線方法紅色電極→右上肢黃色電極→左上肢綠色電極→左下肢黑色電極→右下肢Ⅰ·Ⅱ·Ⅲ·aVR·aVL·aVF·V1·V2·V3·V4·V5·V6紅黃黑綠第9頁(yè)/共81頁(yè)心電圖各波、段、間期的測(cè)量法一、心電圖紙的定標(biāo)橫線代表時(shí)間（速度），當(dāng)記錄速度為25mm／s時(shí)，每一小格的橫向間距為0.04s豎線代表電壓（幅度），每一小格的縱向間距為0.1mv二、測(cè)量方法三、心率計(jì)算公式＝60／R－R間隔簡(jiǎn)易估算：每個(gè)中格為0.2秒，兩個(gè)為0.4秒（150次／分）；三個(gè)為0.6秒（100次／分）；四個(gè)為75次／分；五個(gè)為60次／分第10頁(yè)/共81頁(yè)

心電圖測(cè)量第11頁(yè)/共81頁(yè)心電圖各波、段、間期的測(cè)量法四、心電軸測(cè)量（目測(cè)法）Ⅰ↑、Ⅲ↑：電軸正常Ⅰ↑、Ⅲ↓：電軸左偏Ⅰ↓、Ⅲ↓：電軸右偏ⅠⅢ第12頁(yè)/共81頁(yè)ⅠⅢ正常心電軸及其偏移心電軸范圍正常：－30～＋90左偏：－30～－90右偏：＋90～＋1800°＋90°－90°第13頁(yè)/共81頁(yè)心電圖各波正常值和意義P波：代表心房除極的電位變化形態(tài)：呈園鈍形，其方向在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)中向上，avR導(dǎo)聯(lián)向下時(shí)間：＜0.12秒振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mvP－R間期：代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常在0.12～0.20秒，≯0.22秒P－R間期延長(zhǎng)見于房室傳導(dǎo)阻滯，縮短見預(yù)激綜合征P波振幅增高示右房肥大，時(shí)間延長(zhǎng)（增寬）示左房肥大第14頁(yè)/共81頁(yè)心電圖正常值和意義QRS波群：代表心室除極的電位變化時(shí)間：正常成人多在0.06～0.10秒，≯0.12秒Q波深度不超過同導(dǎo)聯(lián)的1／4R波，時(shí)間不超過0.04秒，如超過稱病理性Q波波形和振幅：V1、V2呈rS型，偶呈QS型，V1的R波不超過1.0mv，V5的R波不超過2.5mv，胸導(dǎo)聯(lián)R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變?。╒3處兩者大致相等），V1的R／S＜1，V5的R／S＞1。六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波絕對(duì)值相加），不應(yīng)小于0.5mv，否則為低電壓。RV1＞1.0mv示右室肥厚，RV5＞2.5mv示左室肥厚第15頁(yè)/共81頁(yè)胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行規(guī)律V1V2V3V4V5V6R／S＜1R＜1.0mvR／S＞1R＜2.5mv第16頁(yè)/共81頁(yè)心電圖各波正常值和意義S－T段；代表心室緩慢復(fù)極過程正常S－T段向下偏移不超過0.05mv，向上偏移不超過0.1mv，但在胸前V1～V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.3mv，在V3＜0.5mv。向下偏移超過正常為心肌缺血，向上偏移提示急性心梗、急性心包炎T波：為心室快速?gòu)?fù)極的電位變化多數(shù)直立，與QRS波群的主波方向一致（V1、V2常例外，當(dāng)V1向上，則其V2～V6不應(yīng)向下）。在以R波為主導(dǎo)聯(lián)，T波不低于同一導(dǎo)聯(lián)的1／10R波，T波高尖提示高血鉀或心梗超急期第17頁(yè)/共81頁(yè)Q－T間期代表心室從除極至復(fù)極全部電活動(dòng)正常范圍0.32～0.44秒之間。Q－T間期延長(zhǎng)，見于心損害、心肌缺血、低血鉀等U波：v3導(dǎo)聯(lián)最清楚，明顯增高見于低血鉀第18頁(yè)/共81頁(yè)４、正常心電圖的判斷要點(diǎn)：⑴各聯(lián)P-QRS-T規(guī)則出現(xiàn)，頻率60-100bpm；⑵P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，在aVR倒置；⑶各波、各段均在正常范圍。第19頁(yè)/共81頁(yè)左心室肥大⒈QRS波群電壓增高：Rv5≥2.5mv，Rv5＋Sv1＞3.5mv（女）～4.0mv（男）參考：R1＞1.5mv，R1＋SⅢ＞2.5mv；

RavL≥1.2mv，RavF＞2.0mv⒉心電軸左偏⒊QRS波時(shí)間延長(zhǎng)仍小于0.12秒⒋伴ST段和T波改變稱左室肥大伴勞損第20頁(yè)/共81頁(yè)右室肥大：

1、右室電壓增高⑴Rv1≥1.0mV或V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1；V5導(dǎo)聯(lián)R/S<1

或Rv1+Sv5>1.05mV(重癥>1.2mV)；⑵RavR＞0.5mV（R＞q）２、電軸右偏:≥90°(重癥>110°)。

3、可有ST-T改變:右胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,T波雙向、倒置。

第21頁(yè)/共81頁(yè)雙室肥大１、左、右心室肥大的特點(diǎn)均存在：左、右室電壓均高；２、兩側(cè)心電向量互相抵消：大致正常心電圖;３、一側(cè)向量顯著增大，抵消另一側(cè)后仍為該側(cè)向量增大：雙側(cè)心室肥大時(shí)，多為僅顯示左室肥大。第22頁(yè)/共81頁(yè)

右房肥大

心電圖特點(diǎn)：P波高尖，幅度≥0.25mV，

在Ⅱ、Ⅲ、aVF明顯，

常見于肺心病─肺性P波。

第23頁(yè)/共81頁(yè)左房肥大

心電圖特點(diǎn)：１、P波增寬，＞0.12s，

常呈雙峰，后峰>前峰，峰間距≥0.04s；

２、Ptf-V1負(fù)值增大，≥0.04mm.s。

多見于二尖瓣狹窄故稱二尖瓣型P波

雙房肥大：P波既高又寬。第24頁(yè)/共81頁(yè)心肌缺血與ST-T改變心肌缺血→影響心室復(fù)極→ST-T改變1.缺血型：心內(nèi)膜下心肌缺血→高大T波心外膜下心肌缺血→T波倒置2.損傷型：心內(nèi)膜下心肌損傷→ST段下移心外膜下心肌損傷→ST段提高近年研究認(rèn)為：典型心絞痛→心肌缺氧→鉀離子過多進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→過度極化→ST段壓低變異型心絞痛因冠狀動(dòng)脈痙攣→嚴(yán)重心肌缺血→細(xì)胞內(nèi)鉀外逸→極化不足→ST段抬高第25頁(yè)/共81頁(yè)臨床意義⒈心肌缺血的ST-T改變典型心絞痛發(fā)作：缺血型ST段下移,T波倒置持續(xù)性ST-T改變：心絞痛發(fā)作時(shí),ST-T改變加重或偽性改善冠狀T波：T波倒置深尖,雙肢對(duì)稱變異型心絞痛：ST段抬高伴高聳T波第26頁(yè)/共81頁(yè)非心肌缺血的ST-T改變ST-T改變僅反映心肌復(fù)極異常,除心肌缺血外,也見于心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等繼發(fā)性ST-T改變：見于心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等第27頁(yè)/共81頁(yè)第28頁(yè)/共81頁(yè)心肌梗死⒈特征性改變：壞死性Q波（壞死性改變）ST段拱背向上抬高（損傷性改變）T波倒置（缺血性改變）⒉有一定演變規(guī)律⒊定位診斷第29頁(yè)/共81頁(yè)心肌梗死的演變過程abcdefgh第30頁(yè)/共81頁(yè)

心肌梗塞圖形演變及分期(定期)───────────────────────────分期病理Q波ST段T波開始持續(xù)───────────────────────────早期(超急期)－↑↑數(shù)分~數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)急性期＋↑↑—↓數(shù)小時(shí)~數(shù)日數(shù)小時(shí)～數(shù)周近期(亞急期)＋/－－↓/↑數(shù)周~數(shù)月數(shù)周～數(shù)月陳舊期＋─

3～6月────────────────────────────早期(超急期)：以T波高聳為特征,輕度ST段上抬,無Q波及T倒急性期：以ST段抬高為特征,常伴有Q波及T倒近期(亞急期)：以T倒為特征,并伴有Q波,無ST段抬高陳舊期：僅有Q波,無ST段抬高,也無T倒第31頁(yè)/共81頁(yè)心肌梗死定位診斷下壁ⅡⅢaVF前間壁V1V2V3局限前壁V2V3V4高側(cè)壁IaVL后壁V7V8右室V3RV4R廣泛前壁第32頁(yè)/共81頁(yè)心肌梗死分類和鑒別非Q波型心肌梗死ST段抬高與非ST段抬高心肌梗死心肌梗死合并室壁瘤第33頁(yè)/共81頁(yè)第34頁(yè)/共81頁(yè)第35頁(yè)/共81頁(yè)

１、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)

1、竇房結(jié)(SAN)60～100bpm2、心房(房間束)3、房室結(jié)(AVN)40～60bpm4、束支20～40bpm5、浦肯野纖維網(wǎng)第36頁(yè)/共81頁(yè)三、心律失常心律失常分類第37頁(yè)/共81頁(yè)正常竇性心律心率60～100次／分P波在ⅠⅡ直立,aVR倒置P-R間期0.12～0.20秒P-P間距＜0.12秒第38頁(yè)/共81頁(yè)１、竇性心律失常⑴竇性心動(dòng)過速①符合竇性心律特點(diǎn)：激動(dòng)來自竇房結(jié)；P-R>0.12s；②頻率>100bpm。第39頁(yè)/共81頁(yè)⑵竇性心動(dòng)過緩①符合竇性心律特點(diǎn)；②頻率<60bpm。第40頁(yè)/共81頁(yè)⑶竇性心律不齊①符合竇性心律特點(diǎn)；②節(jié)律不整：同導(dǎo)聯(lián)p-p間期差>0.12s。第41頁(yè)/共81頁(yè)⑷竇性停搏

/竇性靜止①竇性心律的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)長(zhǎng)間隙內(nèi)無竇性P波；②長(zhǎng)間隙的P-P間期與竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。第42頁(yè)/共81頁(yè)病態(tài)竇房結(jié)綜合征1、顯著心動(dòng)過緩常＜50次／分2、頻發(fā)的竇性停搏與竇房阻滯3、持續(xù)交界性逸搏心律4、心動(dòng)過緩-過速綜合征5、快速室上性心律失常終止后,竇性心律恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng),或出現(xiàn)交界性或室性逸搏第43頁(yè)/共81頁(yè)早搏（期前收縮）房性早搏交界性早搏室性早搏第44頁(yè)/共81頁(yè)房性早搏①提早出現(xiàn)與竇性P波不同的P'波；②該p'后→有室上性型QRS波，P'-R≥P-R；→有增寬變形的QRS，P‘-R≥P-R(房早伴室內(nèi)差異傳導(dǎo));→無QRS波(房早未下傳)。③代償間歇常不完全。第45頁(yè)/共81頁(yè)①提早出現(xiàn)室上性型QRS波；②該提早的QRS→前有逆行P'波，P'-R<0.12s；→后有逆行P'波，P'-R<0.20s；→前后均無P'波；③代償間歇多完全。交界性性早搏

第46頁(yè)/共81頁(yè)室性早搏(最常見)①提早出現(xiàn)寬大畸型的QRS波；②早搏波前無相關(guān)P'波；③代償間歇完全。第47頁(yè)/共81頁(yè)第48頁(yè)/共81頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制β徑α徑第49頁(yè)/共81頁(yè)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速電生理分類：房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速房室間折返性心動(dòng)過速房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速自律性房性心動(dòng)過速第50頁(yè)/共81頁(yè)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

共同特點(diǎn)突發(fā)、突止節(jié)律快，160～250次／分極規(guī)則QRS形態(tài)正常（呈室上性型）伴束支阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、顯性預(yù)激時(shí)，可呈寬QRS波第51頁(yè)/共81頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

(AVNRT)：①連續(xù)出現(xiàn)快而規(guī)則的室上性型QRS波，頻率為160～220bpm；②QRS后可見或無法辨認(rèn)逆行P'波

(無法辨認(rèn)時(shí)通稱室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速)；③若見發(fā)作開始，則可見第一個(gè)P‘-R明顯延長(zhǎng);第52頁(yè)/共81頁(yè)

B.預(yù)激綜合征：因旁路下傳而使部分心室肌預(yù)先激動(dòng)所呈現(xiàn)的心電圖改變。常見的附加束：Kent束；James束;Mahaim束；第53頁(yè)/共81頁(yè)

典型預(yù)激(Kent束型)的心電圖特點(diǎn)：①Q(mào)RS起始部見Δ波；②P-R短，<0.12s；③QRS增寬，但P-J正常；④QRS主波:V1、V2↑,V5、V6↑A型(左Kent束);V1、V2↓,V5、V6↑B型(右Kent束)。⑤可有繼發(fā)性ST-T改變。

不典型預(yù)激的心電圖特點(diǎn)：⑴L-G-L綜合征：P-R短而無Δ波。⑵Mahaim型預(yù)激：有Δ波而無P-R縮短。第54頁(yè)/共81頁(yè)

房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)：

A.順折返型①連續(xù)出現(xiàn)快而規(guī)則的室上性型QRS波，頻率為160～240bpm；②QRS后可見或無法辨認(rèn)逆行P'波；③發(fā)作開始的第一個(gè)P'-R無明顯延長(zhǎng)；④電生理檢查可誘發(fā)發(fā)作，但無跳躍現(xiàn)象；⑤未發(fā)作時(shí)心電圖無預(yù)激表現(xiàn)(隱匿型預(yù)激)。第55頁(yè)/共81頁(yè)房性陣發(fā)性心動(dòng)過速(多為折返性)①連續(xù)出現(xiàn)快而規(guī)則的室上性型QRS波，頻率為160～220bpm；②QRS前可見或無法辨認(rèn)非逆行P’波

(無法辨認(rèn)時(shí)通稱室上性)。第56頁(yè)/共81頁(yè)室性心動(dòng)過速

心電圖表現(xiàn)：連續(xù)快速Q(mào)RS波，頻率多在140～200次／分，節(jié)律稍不齊QRS波群寬大畸形，常＞0.12s房室分離（P-P＜R-R，P與R無固定關(guān)系）心室奪獲室性融合波第57頁(yè)/共81頁(yè)第58頁(yè)/共81頁(yè)第59頁(yè)/共81頁(yè)第60頁(yè)/共81頁(yè)第61頁(yè)/共81頁(yè)

⑶尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(TdP)①連續(xù)出現(xiàn)快而極不規(guī)則的寬大畸形QRS波，并圍繞基線每3-10個(gè)同類波后即發(fā)生主波方向扭轉(zhuǎn)；②發(fā)作前有下列情況之一：

a.Q-T明顯延長(zhǎng)；

b.嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏心律伴巨大T波；

c.低血鉀伴異常T或U波；

d.在用奎尼丁、胺碘酮等藥。第62頁(yè)/共81頁(yè)心房撲動(dòng)正常P波消失，代之F波F波特點(diǎn)：呈大鋸齒狀或波浪狀

F波間無基線頻率多為250～350次／分在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)最清楚心室律規(guī)則或不規(guī)則（視F／V傳導(dǎo)比）第63頁(yè)/共81頁(yè)心房顫動(dòng)很常見，與心房擴(kuò)大，和心房肌受損有關(guān)易形成附壁血栓心電圖表現(xiàn)：1.P波消失，代之f波f波頻率350～600次／分，大小不等，形態(tài)各異，有時(shí)f波很小難辯,在V1導(dǎo)聯(lián)最清楚2.R-R絕對(duì)不等3.前一R-R較長(zhǎng)時(shí)，易出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)第64頁(yè)/共81頁(yè)

⑶心室撲動(dòng)

QRS波消失，代之以快而相對(duì)規(guī)則的大振幅波，頻率200～250bpm。

⑷心室顫動(dòng)

QRS波消失，代之以快而極不規(guī)則的低小波，頻率200～500bpm。

第65頁(yè)/共81頁(yè)房室傳導(dǎo)阻滯正常房室傳導(dǎo)：130～200次／分能1：1下傳；傳導(dǎo)時(shí)間0.12～0.20秒一度房室傳導(dǎo)阻滯：心房激動(dòng)都能下傳心室，但時(shí)間延長(zhǎng)。心電圖表現(xiàn)為每個(gè)P波后都有相關(guān)QRS波，但P-R間期＞0.22秒。二度房室傳導(dǎo)阻滯：心房激動(dòng)部分下傳心室，心電圖表現(xiàn)為部分P波后有QRS波脫漏，三度房室傳導(dǎo)阻滯：所有心房激動(dòng)都不能下傳心室，并出現(xiàn)低位逸搏心律（交界性或室性），形成心房與心室按各自頻率激動(dòng)。第66頁(yè)/共81頁(yè)二度房室傳導(dǎo)阻滯其分：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波，脫漏P-R間期又趨縮短，周而復(fù)始。這種現(xiàn)象稱文氏現(xiàn)象。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：

P-R間期恒定，部分P波后無QRS波。注意：二度房室傳導(dǎo)阻滯與房早未下傳鑒別

P波規(guī)則出現(xiàn)P波突然提前很早，落入QRS不應(yīng)期第67頁(yè)/共81頁(yè)三度房室傳導(dǎo)阻滯所有心房激動(dòng)都不能下傳心室，并出現(xiàn)低位逸搏心律（交界性或室性），形成心房與心室按各自頻率激動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為P波與QRS波毫無關(guān)系，即P-R間期不固定，心房率＞心室率。心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯：無P波代之f波，心室率慢（常50次／分±）而規(guī)則。第68頁(yè)/共81頁(yè)

⑶房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ度：①竇性P波規(guī)則出現(xiàn)；

②每個(gè)P波后都有相關(guān)QRS，但PR≥0.21s。

第69頁(yè)/共81頁(yè)第70頁(yè)/共81頁(yè)第71