心肺復(fù)蘇09的課件資料

心肺復(fù)蘇09的課件資料第1頁/共91頁心肺復(fù)蘇術(shù)最早的雛形源自16世紀(jì)一個助產(chǎn)士采用口對口人工呼吸的方法挽救了窒息心生兒的生命；上世紀(jì)50至60年代先后報道了電除顫技術(shù)、口對口呼吸人工通氣術(shù)、胸外心臟按壓人工循環(huán)術(shù)、由此構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大要素。第2頁/共91頁心肺復(fù)蘇適應(yīng)證呼吸驟停心臟驟停第3頁/共91頁原發(fā)性呼吸驟停后數(shù)分鐘內(nèi)心臟及大腦仍能得到已氧合的血液供應(yīng)，尚不會出現(xiàn)循環(huán)停止的征象，此時緊急人工通氣非常重要，否則隨之發(fā)生心臟停博。原發(fā)性心臟驟停時血液循環(huán)立即中斷，各重要臟器失去氧供，在心臟驟停早期先出現(xiàn)數(shù)次無效的“嘆息樣”呼吸動作，隨之呼吸停止。第4頁/共91頁原發(fā)性呼吸驟停原因院外常見為意外事故，如溺水、外傷窒息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或過敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；院內(nèi)常見原因為新生兒窒息、麻醉意外、各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)重癥疾病的終末期。第5頁/共91頁原發(fā)性心臟驟停的原因致命性心律失常：以冠心病嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死所導(dǎo)致的室顫或無脈搏性室速最為常見，其次為心肌病、長QT間期綜合征、Brugada綜合征，以及嚴(yán)重心動過緩；非心律失常原因：心臟破裂、心臟流入或流出道急性梗阻，急性大量心包積液致心臟壓塞等。第6頁/共91頁心臟驟停的心電圖表現(xiàn)主要有以下三大類：室撲/顫（VF）/無脈搏室速（VT）心室停搏無脈搏性電活動（pulselesselectricalactivity,PEA)第7頁/共91頁室撲室顫第8頁/共91頁無脈搏性VT第9頁/共91頁心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上無QRS波，呈一條直線，或僅有緩慢而不規(guī)則的心房波，但室上性激動不能到達心室；PEA：也稱電-機械分離，無有效的心臟收縮，心電圖上表現(xiàn)為緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或室性逸搏律。第10頁/共91頁冠心病心臟驟停患者多表現(xiàn)為VF/VT；心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病患者多表現(xiàn)為PEA或心室停搏。第11頁/共91頁判斷心臟驟停的主要指標(biāo)突發(fā)意識喪失心音及大動脈搏動消失第12頁/共91頁識別心臟驟停感覺呼吸觸診頸動脈搏動第13頁/共91頁各臟器對缺血缺氧的耐受力腦:大腦4~6分；小腦10~15分；延髓20~30分；交感神經(jīng)節(jié)60分。心臟、腎小管:30分。肝細(xì)胞:1~2小時。第14頁/共91頁心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早實施心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心臟驟停雖然搶救成功，但最終又發(fā)生死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前強調(diào)在整體意義上的心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）第15頁/共91頁CPCR程序：基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）進一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）長程生命支持（prolongedlifesupport,PLS）第16頁/共91頁BLS：ABC三部曲

A:airway—開通氣道B:breathing—人工呼吸C:circulation—胸外按壓第17頁/共91頁A開通氣道仰頭抬頦法第18頁/共91頁B人工呼吸口對口人工呼吸法第19頁/共91頁

第20頁/共91頁

C胸外按壓部位、方法、頻率第21頁/共91頁確定按壓部位使病人平臥于硬板床或平地上；以右手食、中指沿肋弓向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；第22頁/共91頁將左手掌貼在患者胸骨的下半部，右手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致；僅以手掌根部接觸胸骨，掌心和手指均應(yīng)抬起脫離胸壁。

手掌放置方法第23頁/共91頁按壓用力方式

按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；不能沖擊式猛壓，下壓及向上放松的時間應(yīng)大致相等肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力，不要左右擺動；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力；按壓頻率：成人及小兒均為100次/分；按壓深度：成人4～5cm，5～13歲為3cm，嬰幼兒為2cm；無論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按30:2的按壓-通氣比例進行。

第24頁/共91頁

部位——胸骨中下1/3處

頻率——100次/分

幅度——4-5厘米

按壓/通氣比——30：2心臟按壓第25頁/共91頁第26頁/共91頁胸外按壓常見錯誤

按壓時除掌根部貼在胸骨外，掌心也壓在胸壁上，容易引起肋骨或肋軟骨骨折；按壓定位不正確：向下錯位易使劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩側(cè)錯位易致肋骨或肋軟骨骨折，導(dǎo)致氣胸、血胸；按壓時肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達不到4～5cm；第27頁/共91頁胸外按壓常見錯誤沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導(dǎo)致骨折；放松時抬手離開胸骨定位點，造成下次按壓部位錯誤，引起骨折；放松時未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；按壓速度不自主的加快或減慢，影響按壓效果。

第28頁/共91頁BLS時先通氣？先按壓？

（ABCorCAB）如確定為冠心病所致VF、PEA、心室停搏時，可首先按壓，然后通氣；如為溺水、窒息、呼衰、鎮(zhèn)靜劑中毒等，一般先有嚴(yán)重缺氧，然后心室停搏，故應(yīng)先通氣、隨之按壓。第29頁/共91頁成人Heimlich法

解除氣道異物的Heimlich法兒童Heimlich法

第30頁/共91頁僅胸外按壓的CPR

（不愿進行口對口人工呼吸）第31頁/共91頁2000-2005心肺指南規(guī)定，如果給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應(yīng)立即開始胸外按壓，而不能什么都不做。研究表明，在CPR期間，胸廓隨按壓起伏時的自動通氣，可維持一定的通氣量。因為胸外按壓時的心排出量只有正常的25%，因而所需的通氣量也降低。第32頁/共91頁進一步生命支持（ALS）

氣管內(nèi)插管機械通氣、供氧電除顫建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥

ALS應(yīng)盡可能早期開始，如人力足夠，BLS與ALS應(yīng)同時分組進行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取ALS時，應(yīng)持續(xù)進行CPR。如須插管及除顫，CPR中斷時間也應(yīng)<30s。第33頁/共91頁電除顫電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋中線上；電除顫僅適用于VF/無脈搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌電擊；能量選擇：200J、300J、360J；一次除顫后立即CPR，而非連續(xù)多次除顫第34頁/共91頁第35頁/共91頁第36頁/共91頁電除顫與電復(fù)律電除顫只在CPCR時使用，非同步模式，能量選擇：200J、300J、360J（單相波）：100J、150J、150J（雙相波）。電復(fù)律使用同步模式，電流落在R波下降支，用于房撲、房顫、單形性室速的轉(zhuǎn)復(fù)。第37頁/共91頁電除顫心電圖類型：室撲室顫第38頁/共91頁無脈搏室速第39頁/共91頁電復(fù)律心電圖類型：房撲房顫第40頁/共91頁單形性（有脈搏）室速第41頁/共91頁由室撲/顫導(dǎo)致的原發(fā)性心臟驟停患者，早期CPR及電除顫與生存率直接相關(guān)。第42頁/共91頁無CPR

延遲除顫早期CPR延遲除顫早期CPR早期除顫早期CPR及早除顫.早期ACLSCPRCPRCPR除顫0-2%生存2

-8%生存20%生存>30%生存%%minutes224466881010ACLS

除顫

除顫

除顫時間就是生命！ICCM,WT,11/2000ICCM,WT,11/2000第43頁/共91頁關(guān)于“拳擊除顫”電觸顫是心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)措施，2000、2005心肺復(fù)蘇指南中均未提到“拳擊除顫”如已確定為室顫而電除顫暫時不能實施時可嘗試1~2次拳擊并立即開始CPR，禁忌連續(xù)多次拳擊；病人尚有意識、能觸到脈搏的室速、心室停搏、PEA等，均不能拳擊。第44頁/共91頁心肺復(fù)蘇時應(yīng)用的藥物腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮利多卡因多巴胺/多巴酚丁胺去甲/異丙腎上腺素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣納洛酮第45頁/共91頁藥物應(yīng)用注意事項有效胸外按壓、人工通氣、電除顫是CPR的核心措施，只有在這些措施實施的同時才考慮用藥，而非先用藥然后才實施CPR。只靜脈用藥，不心內(nèi)注射。第46頁/共91頁腎上腺素心臟驟?；颊邿o論表現(xiàn)為何種心電圖（VF/無脈搏VT、心室停搏、PEA），腎上腺素都是第一個經(jīng)靜脈應(yīng)用的藥物。主要依賴其受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；受體作用可提高竇房結(jié)興奮性、使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱欣谛奶謴?fù)；用法：標(biāo)準(zhǔn)劑量法：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次；大劑量法未被常規(guī)推薦，也可應(yīng)用遞增劑量法（1、3、5mg）第47頁/共91頁阿托品阿托品只用于非VF所致的心臟驟?；颊?，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次至總量3mg或0.04mg/kg。第48頁/共91頁血管加壓素直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管，半衰期長（10~20min）；對皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強，而對冠狀動脈和腎血管床的收縮作用相對較輕，對腦血管尚有擴張作用；推薦用于VF所致心臟驟停者，經(jīng)腎上腺素、除顫后心跳仍未恢復(fù)者，尚不推薦用于非VF所致的心臟驟停；用法：40U靜脈注射，僅用一次。第49頁/共91頁胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/無脈搏VT所致心臟驟?；颊?，在應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為VF/VT者使用；胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無效時；用法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速iv，無效時150mg重復(fù)iv，然后1mg/min靜點6h，0.5mg/min維持靜點，24h總量2g以內(nèi)；利多卡因每次iv1.5mg/kg，10~20min重復(fù)一次，1h內(nèi)累積劑量不超過3mg/kg。第50頁/共91頁多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR的一線用藥；在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動過緩者使用；二者可以合用，劑量范圍均為5~10g/kg/min；如果為已建立靜脈通路的院內(nèi)患者，可以在進行CPR的同時使用。第51頁/共91頁去甲/異丙腎上腺素二者目前均已從CPR一線用藥中退出；去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上述用藥仍存在低血壓者；異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動過緩者，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者。二者用量均為0.5~2g/min第52頁/共91頁碳酸氫鈉心跳驟停時，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ)；CPR永遠是第一時間要采取的措施，只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機械通氣和血管收縮藥治療無效時方可考慮應(yīng)用該藥存在下列情況時，可在CPR開始之后即使用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類或苯巴比妥類藥物中毒。第53頁/共91頁CPR時過早使用碳酸氫鈉的危害：在動物實驗中不能增強除顫效果或提高存活率；能降低血管灌注壓；可能產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒的副作用；能導(dǎo)致高滲狀態(tài)和高鈉血癥；可加重中心靜脈酸血癥；可使剛應(yīng)用的兒茶酚胺失活。

第54頁/共91頁葡萄糖酸鈣CPR時不常規(guī)使用鈣劑，只有存在下列情況之一時才考慮使用：高血鉀低血鈣鈣通道阻滯劑中毒第55頁/共91頁納洛酮嗎啡受體拮抗劑，可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮呼吸中樞，早期使用可提高心肺腦復(fù)蘇的成功率。用法：0.4~0.8mg靜注，15~30分鐘可重復(fù)1次，然后以0.4~0.8mg/h速度持續(xù)靜滴。第56頁/共91頁BLS—ALS總結(jié)及簡易流程一旦確定心臟驟停：BLSA、B、C三部曲；ALS插管、除顫、用藥；所有心臟驟停病人，兩種心律必居其一：VF/VT或非VF節(jié)律，后者包括PEA及心室停搏；沒有必要將病人劃分為VF、無脈搏VT、PEA、心室停搏，因無脈搏VT的后果等同于VF，而PEA與心室停搏的處理原則相同。第57頁/共91頁所有心臟驟停的患者都要得到同樣4種治療：CPR氣管插管血管收縮劑抗心律失常藥唯一不同的治療在于VF/VT須除顫。第58頁/共91頁心臟驟?！猇F/VT節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg腎上腺素3mg腎上腺素5mg血管加壓素40U胺碘酮/利多卡因電擊200J電擊300J電擊360J電擊360J電擊360JCPR多巴胺多巴酚丁胺第一時間第59頁/共91頁心臟驟停—非VF節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素3mg阿托品1mg腎上腺素5mg阿托品1mg考慮使用碳酸氫鈉第一時間第60頁/共91頁常見心律失常的處理方法室性早搏房顫/房撲陣發(fā)性室上性心動過速第61頁/共91頁室性早搏非器質(zhì)性心臟病-阻斷劑美西律心律平-阻斷劑+美西律美西律+心律平器質(zhì)性心臟病-阻斷劑胺碘酮無論有無基礎(chǔ)心臟病，在使用抗心律失常藥物控制室早之前，強調(diào)病因治療第62頁/共91頁房顫/房撲房顫的確切發(fā)病機制和最佳治療措施：目前仍然沒有定論房顫和心衰是21世紀(jì)心臟病學(xué)家需要攻克的最后兩個堡壘第63頁/共91頁房顫治療原則：病因治療節(jié)律控制（復(fù)律）室率控制（心率）抗凝第64頁/共91頁房顫分類陣發(fā)性房顫：每次發(fā)作持續(xù)時間<24h，總的持續(xù)時間<7d，可自行終止，轉(zhuǎn)復(fù)成功率高；持續(xù)性房顫：發(fā)作持續(xù)時間>7d，一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，藥物轉(zhuǎn)復(fù)效果差；永久性房顫：①指復(fù)律失敗或復(fù)律成功后短時間內(nèi)又轉(zhuǎn)為房顫；②無復(fù)律適應(yīng)征者。第65頁/共91頁房顫：復(fù)律or心率控制？藥物復(fù)律：成功率和維持率均低且各類藥物均有副作用；電復(fù)律：患者懼怕，短時成功率高但此后仍須藥物維持；導(dǎo)管消融：費用高、操作難度大、成功率不確定并有潛在副作用（肺靜脈狹窄、腦卒中、心房食管漏等）第66頁/共91頁下列患者嘗試復(fù)律：無基礎(chǔ)心臟病或基礎(chǔ)病較輕；年齡<65歲且癥狀明顯；房顫持續(xù)時間<1年；左房內(nèi)徑<55mm。復(fù)律首選藥物，導(dǎo)管消融是二線選擇第67頁/共91頁下列患者建議控制室率：年齡>65歲且無明顯癥狀；房顫持續(xù)時間>1年且左房內(nèi)徑>55mm；基礎(chǔ)病因為冠心病或MS未糾正；復(fù)律藥物維持應(yīng)用的風(fēng)險大于房顫本身。第68頁/共91頁房顫復(fù)律方案（中國指南）無心臟病或輕度異常普羅帕酮莫雷西嗪索他洛爾胺碘酮多菲利特射頻消融高血壓但無明顯LV肥厚普羅帕酮索他洛爾胺碘酮多菲利特射頻消融第69頁/共91頁房顫復(fù)律方案（中國指南）高血壓LV肥厚胺碘酮射頻消融冠心病多菲利特索他洛爾胺碘酮射頻消融心力衰竭胺碘酮多菲利特射頻消融第70頁/共91頁房顫復(fù)律方案（歐美指南）氟卡尼多菲利特普羅帕酮伊布利特I類建議胺碘酮IIa類建議第71頁/共91頁使用普羅帕酮時須排除下列情況：無竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全；無束支傳導(dǎo)阻滯、QRS不寬；無QT間期延長；EF值正常；無心室肥厚/心腔擴大；無嚴(yán)重瓣膜疾??；非Brugada綜合征。非COPD或支氣管痙攣患者。第72頁/共91頁房顫心室率控制無心力衰竭-阻斷劑鈣拮抗劑心力衰竭洋地黃-阻斷劑以上藥物控制不佳且有強適應(yīng)癥時，可加用胺碘酮第73頁/共91頁慢阻肺發(fā)生房顫時注意事項：控制心室率時首選地爾硫卓或維拉帕米，洋地黃用量要小，不使用-阻斷劑；治療支氣管痙攣時盡可能不用茶堿或受體激動劑；轉(zhuǎn)復(fù)房顫時不能使用索他洛爾、普羅帕酮。第74頁/共91頁終止PSVT迷走刺激腺苷（有慢阻肺者禁用）維拉帕米or地爾硫卓西地蘭倍他樂克普羅帕酮超速抑制電復(fù)律第75頁/共91頁終止PSVT（美國指南）迷走刺激、2.

腺苷心功能正常維拉帕米/地爾硫卓西地蘭倍他樂克電復(fù)律普魯卡因酰胺胺碘酮索他洛爾EF<40%電復(fù)律西地蘭胺碘酮地爾硫卓第76頁/共91頁致命性心失常的急診處理嚴(yán)重心動過緩寬QRS波心動過速第77頁/共91頁嚴(yán)重心動過緩都有相應(yīng)的癥狀：頭暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作；心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二度以上AVB而無有效的逸搏心律；在安置起搏器之前的藥物處理順序：第78頁/共91頁阿托品1mgiv，每3~5min重復(fù)至總量3mg（高齡、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB無效）；血壓低者應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用，5~10g/kg/min；無效時，腎上腺素0.5~2g/min；血壓正?；蚱哒撸惐I上腺素0.5~2g/min第79頁/共91頁寬QRS波心動過速遇到一個患者出現(xiàn)了寬QRS波心動過速，首先判斷其臨床情況是否穩(wěn)定；臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下癥狀和體征：胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死此時不須鑒別心律失常的性質(zhì)，立即同步電復(fù)律第80頁/共91頁臨床情況穩(wěn)定，進一步判斷心律失常的性質(zhì)；在所有寬QRS波心動過速中，室速占80%、室上速伴差傳或束支阻滯占15~20%、室上速旁道前傳占1~5%、預(yù)激伴房顫/房撲占1~5%；有冠心病、心肌