念珠菌血癥的學(xué)習(xí)課件

念珠菌血癥的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共61頁(yè)2

重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)

第四十二講第2頁(yè)/共61頁(yè)3第十四節(jié)深部真菌感染第3頁(yè)/共61頁(yè)4內(nèi)容提要

淺部真菌深部真菌感染

根據(jù)侵犯部位分為:第4頁(yè)/共61頁(yè)5淺部真菌病由皮膚癬菌侵犯皮膚、毛發(fā)和指（趾）甲，寄生或腐生于表皮角質(zhì)、毛發(fā)和甲板的角蛋白組織中所引起的一類疾病，簡(jiǎn)稱為癬。深部真菌病指侵犯角質(zhì)層以下的皮膚、皮下組織或全身各系統(tǒng)組織器官的真菌感染。第5頁(yè)/共61頁(yè)6

隨著骨髓移植、實(shí)體器官移植、腫瘤化療、大劑量廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用，以及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用等因素，侵襲性真菌感染的患病率和病死率顯著上升。第6頁(yè)/共61頁(yè)7進(jìn)展1.診斷方面肺部高分辨CT(HRCT):早期診斷肺曲霉病的特征性改變血清曲霉特異性抗原檢測(cè)(半乳甘露聚糖試驗(yàn),GM試驗(yàn))血清真菌特異性抗原檢測(cè)[(1→3)-β-D－葡聚糖試驗(yàn)，BG試驗(yàn)]

為真菌感染的早期診斷和治療提供了可能。

第7頁(yè)/共61頁(yè)82.新型抗真菌藥物的不斷問(wèn)世

兩性霉素B的脂質(zhì)制劑、伊曲康唑的水溶制劑、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬凈等，為真菌感染的有效治療帶來(lái)了希望。

第8頁(yè)/共61頁(yè)93、出臺(tái)并更新真菌感染治療指南提高對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)與交流，降低其患病率和病死率起到關(guān)鍵性作用。第9頁(yè)/共61頁(yè)10

以下著重介紹臨床較為常見(jiàn)的3種深部真菌?。耗钪榫∏共‰[球菌病第10頁(yè)/共61頁(yè)11一、念珠菌病

(candidiasis)第11頁(yè)/共61頁(yè)12

念珠菌病是由各種致病性念珠菌引起的念珠菌病。發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，為目前最常見(jiàn)的深部真菌病。念珠菌血癥已成為最常見(jiàn)血流感染之一，該病早期診斷、早期治療，預(yù)后較好，延誤治療或播散性感染預(yù)后不佳。第12頁(yè)/共61頁(yè)13（一）病原學(xué)

念珠菌廣泛存在于自然界，為條件致病菌。以白念珠菌臨床上最為常見(jiàn)，占念珠菌感染的50%～70%，毒力也最強(qiáng)；非白念珠菌中以熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌最為常見(jiàn)，在有些骨髓移植、重癥監(jiān)護(hù)病房，其比例甚至已超過(guò)白念珠菌；其他如克柔滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、都柏林念珠菌等均具致病性。第13頁(yè)/共61頁(yè)14

念珠菌菌體呈圓形或卵圓形，直徑約2～6μm，在血瓊脂及沙氏瓊脂上生長(zhǎng)均良好，最適溫度為25°C～37°C。以出芽方式繁殖，又稱芽生孢子。多數(shù)芽生孢子伸長(zhǎng)成芽管，不與母細(xì)胞脫離，形成比較大的假菌絲，少數(shù)形成厚膜孢子和真菌絲，但光滑念珠菌不形成菌絲。第14頁(yè)/共61頁(yè)15

白念珠菌30℃培養(yǎng)2～5d，在培養(yǎng)基表面形成乳酪樣菌落。在沙氏瓊脂培養(yǎng)基呈酵母樣生長(zhǎng)，在米粉吐溫瓊脂培養(yǎng)基中可形成大量假菌絲和具有特征性的頂端厚壁孢子。在念珠菌顯色培養(yǎng)基上，絕大多數(shù)白念珠菌呈綠色或翠綠色，克柔念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌分別呈粉紅色、紫色、藍(lán)色，其他念珠菌均呈白色，有助于臨床念珠菌分離株的快速鑒別。第15頁(yè)/共61頁(yè)16（二）流行病學(xué)

1.傳染源

念珠菌病患者、帶菌者以及被念珠菌污染的食物、水、醫(yī)院等環(huán)境貯源是本病的傳染源。第16頁(yè)/共61頁(yè)172.傳播途徑

①內(nèi)源性：多見(jiàn)，

主要是由于定植體內(nèi)的念珠菌，在一定的條件下大量增殖并侵襲周圍組織引起自身感染，常見(jiàn)部位為消化道。②外源性：直接接觸感染:性傳播、母嬰垂直傳播、親水性作業(yè)等；醫(yī)院環(huán)境獲得感染:通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手、醫(yī)療器械等間接接觸感染；飲水、食物等方式傳播。第17頁(yè)/共61頁(yè)183.人群易感性好發(fā)于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及機(jī)體免疫低下患者，主要包括以下幾種情況：有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)用免疫抑制劑治療者廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者第18頁(yè)/共61頁(yè)194.流行特征

遍及全球，全年均可患病。免疫正?；颊?，系皮膚粘膜屏障功能受損所致，常見(jiàn)于嬰幼兒，以淺表性感染為主，治療效果好。系統(tǒng)性念珠菌病則多見(jiàn)于細(xì)胞免疫低下或缺陷患者。第19頁(yè)/共61頁(yè)20（三）發(fā)病機(jī)制

念珠菌是人體的正常菌群，通常寄生于正常人的皮膚、口腔、胃腸道及泌尿生殖道等部位粘膜上，在正常情況下，機(jī)體對(duì)念珠菌有完善的防御系統(tǒng)，包括完整的粘膜屏障、非特異性免疫(補(bǔ)體C3a、C3b的調(diào)理趨化作用，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬作用)、特異性細(xì)胞免疫(細(xì)胞因子、干擾素等)和體液免疫（產(chǎn)生胞質(zhì)抗體、抗芽管抗體等）。第20頁(yè)/共61頁(yè)21

當(dāng)各種原因引起的正常菌群失調(diào)、正常生理屏障破壞以及人體免疫力低下時(shí)，念珠菌就會(huì)大量生長(zhǎng)繁殖，首先形成芽管，并借助于胞壁最外層的粘附素等結(jié)構(gòu)粘附于宿主細(xì)胞表面，其中以白念珠菌和熱帶念珠菌粘附性最強(qiáng)。隨后芽管逐漸向芽生菌絲或菌絲相轉(zhuǎn)變，并穿入宿主細(xì)胞內(nèi)，在宿主細(xì)胞內(nèi)菌絲又可直接形成新的菌絲，導(dǎo)致致病菌的進(jìn)一步擴(kuò)散而發(fā)生感染。第21頁(yè)/共61頁(yè)22

念珠菌能產(chǎn)生水解酶、磷脂酶、蛋白酶等多種酶類，促進(jìn)病原菌的粘附、侵襲作用，造成細(xì)胞變性、壞死及血管通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致組織器官的損傷。其中以分泌型天冬氨酸蛋白酶(SAP)的研究最多，白念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌均分泌SAP，白念珠菌SAP毒力最強(qiáng)。第22頁(yè)/共61頁(yè)23

菌絲侵入機(jī)體后產(chǎn)生連鎖炎癥反應(yīng)，可激發(fā)血清補(bǔ)體的活化、抗原抗體反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的大量釋放和特異性免疫反應(yīng)發(fā)生。白念珠菌能激活抑制性T細(xì)胞，可非特異地抑制IL-1、IL-2和α干擾素的產(chǎn)生，及自然殺傷細(xì)胞的分化，而且對(duì)細(xì)胞毒性細(xì)胞的活性也有抑制作用，此外，還能抑制中性粒細(xì)胞的趨化、吸附及吞噬作用，因而導(dǎo)致機(jī)體防御功能減弱。白念珠菌表面的補(bǔ)體受體(CR3)是白念珠菌的毒力因子，可與補(bǔ)體片段iC3b結(jié)合，介導(dǎo)其粘附到血管內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)念珠菌的粘附性具有重要作用。而CR3與吞噬細(xì)胞上的整合素，由于在抗原性、結(jié)構(gòu)、功能上的同源性，可抑制補(bǔ)體的調(diào)理趨化作用，有利于念珠菌逃避吞噬作用。白念珠菌在宿主體內(nèi)呈雙相型，既可產(chǎn)生酵母相又可產(chǎn)生菌絲相，彼此間可以相互轉(zhuǎn)化。酵母相有利于念珠菌在宿主體內(nèi)寄生、繁殖，菌絲相則有利于侵襲和躲避宿主的防御功能。第23頁(yè)/共61頁(yè)24

念珠菌侵入血循環(huán)并在血液中生長(zhǎng)繁殖后，引起各器官內(nèi)播散。其中以肺、腎最為常見(jiàn)。第24頁(yè)/共61頁(yè)25

組織病理改變可：炎癥性（如皮膚、肺）化膿性（如腎、肺、腦）肉芽腫性（如皮膚）第25頁(yè)/共61頁(yè)26（四）臨床表現(xiàn)

根據(jù)侵犯部位不同，深部念珠菌病可分為以下幾種臨床類型：

1.粘膜念珠菌病

2.系統(tǒng)念珠菌病第26頁(yè)/共61頁(yè)271.粘膜念珠菌病(1)口腔念珠菌病為最常見(jiàn)的淺表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病（鵝口瘡）、念珠菌性口角炎、急慢性萎縮性口炎、慢性增生性念珠菌病等臨床類型。

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其中以鵝口瘡最為多見(jiàn)，好發(fā)于新生兒，常伴有呼吸道、消化道以及播散性念珠菌感染的可能。常見(jiàn)感染部位為頰粘膜、軟腭、舌、齒齦，可見(jiàn)灰白色假膜附著于口腔粘膜上，邊界清楚，周圍有紅暈。可無(wú)癥狀，或有燒灼感，口腔干燥、味覺(jué)減退和吞咽疼痛。剝除白膜，留下濕潤(rùn)的鮮紅色糜爛面或輕度出血。嚴(yán)重者粘膜可形成潰瘍、壞死。

第28頁(yè)/共61頁(yè)29(2)念珠菌性食管炎好發(fā)于艾滋病、長(zhǎng)期臥床、賁門失弛緩癥、食管狹窄、或食管腫瘤等患者。最常見(jiàn)癥狀：吞咽疼痛、吞咽困難，吞咽食物時(shí)胸骨后疼痛或燒灼感，還常伴有鵝口瘡，惡心、嘔吐、食欲減退，體重減輕，而全身毒血癥狀相對(duì)較輕。內(nèi)鏡檢查見(jiàn)：管壁下段局部黏膜充血水腫，假性白斑或表淺潰瘍。不及時(shí)治療可致壞死性食管炎。第29頁(yè)/共61頁(yè)30(3)念珠菌性陰道炎較常見(jiàn)，孕婦好發(fā)。外陰部紅腫、劇烈瘙癢和燒灼感是本病的突出癥狀。陰道壁充血、水腫，陰道粘膜上有灰色假膜，形似鵝口瘡。陰道分泌物濃稠，黃色或乳酪樣，有時(shí)雜有豆腐渣樣白色小塊，但無(wú)惡臭。損害形態(tài)可多種多樣，自紅斑、輕度濕疹樣反應(yīng)到膿皰、糜爛和潰瘍。皮損可擴(kuò)展至肛周、外陰和整個(gè)會(huì)陰部。第30頁(yè)/共61頁(yè)312.系統(tǒng)性念珠菌病(1)呼吸系統(tǒng)念珠菌病

好發(fā)于免疫低下患者癥狀：低熱、咳嗽、咳少量白色粘稠痰或膿痰，痰中帶血甚或咯血，嚴(yán)重者伴高熱、氣促、胸悶。肺部聽(tīng)診：可聞及干濕性啰音。影像學(xué)：支氣管周圍致密陰影、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性、或間質(zhì)性改變等，但均無(wú)特征性。痰直接鏡檢及真菌培養(yǎng)陽(yáng)性有助于診斷，肺穿刺或活檢有助于確診。第31頁(yè)/共61頁(yè)32(2)泌尿系統(tǒng)念珠菌病

尿頻、尿急、排尿困難、血尿等膀胱炎癥狀，少數(shù)患者也可出現(xiàn)無(wú)癥狀性菌尿，常繼發(fā)于尿道管留置后。血行播散侵犯腎臟，形成膿腫、壞死及導(dǎo)致腎功能損害。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛和腹痛，嬰兒可有少尿或無(wú)尿。尿常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，直接鏡檢可發(fā)現(xiàn)念珠菌菌絲和芽孢，膿腫穿刺培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果。第32頁(yè)/共61頁(yè)33(3)消化系統(tǒng)念珠菌病

腹瀉：兒童腹瀉為持續(xù)性黃色水樣或豆渣樣便，泡沫多。成人則表現(xiàn)為輕度腹瀉，初起為泡沫樣或黏液樣便，偶有便中帶血，后期為膿血便。出血多時(shí)為暗紅色糊狀粘液便。多數(shù)患者伴有腹脹，累及直腸和肛門可引起肛周不適，腹痛及壓痛不明顯。糞便鏡檢：可見(jiàn)大量菌絲、芽孢，培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)。

第33頁(yè)/共61頁(yè)34(4)念珠菌血癥(candidemia)

為最常見(jiàn)醫(yī)院獲得性血流感染之一，通常是指血培養(yǎng)一次或數(shù)次陽(yáng)性，白念珠菌最為常見(jiàn)。可以有臨床癥狀如發(fā)熱和皮膚粘膜病變等，嚴(yán)重者可發(fā)生多臟器功能障礙或衰竭，但臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性。對(duì)于高危患者來(lái)說(shuō)，常常會(huì)發(fā)生多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)被念珠菌侵犯，形成急性播散性念珠菌病，病死率極高?？衫奂叭砣魏谓M織和器官，其中以腎、脾、肝、視網(wǎng)膜多見(jiàn)。確診有賴于血培養(yǎng)，但陽(yáng)性率不到50%。第34頁(yè)/共61頁(yè)35(5)念珠菌性心內(nèi)膜炎以白念珠菌和近平滑念珠菌最為常見(jiàn)，患者常有心臟瓣膜病變、人工瓣膜、靜脈藥癮、中央靜脈導(dǎo)管、心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查術(shù)后。臨床表現(xiàn)與感染性心內(nèi)膜炎相似，有發(fā)熱、貧血、心臟雜音及脾腫大等表現(xiàn)，瓣膜贅生物通常較大，栓子脫落易累及大動(dòng)脈，如髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈為其特征。預(yù)后差。第35頁(yè)/共61頁(yè)36(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病少見(jiàn)，主要為血行播散所致，也可感染于顱腦外傷或手術(shù)后，預(yù)后不佳。常累及腦實(shí)質(zhì)，并有多發(fā)性小膿腫形成。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、譫妄、昏迷，腦膜刺激征陽(yáng)性，但視乳頭水腫及顱內(nèi)壓增高不明顯。腦脊液中細(xì)胞數(shù)輕度增多，糖含量正?；蚱停鞍缀棵黠@升高。腦脊液早期檢查不易發(fā)現(xiàn)真菌，需多次腦脊液真菌培養(yǎng)。第36頁(yè)/共61頁(yè)37(7)慢性播散性念珠菌病

（肝脾念珠菌?。┌l(fā)生在血液系統(tǒng)惡性腫瘤伴粒細(xì)胞減少患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后。高熱、右上腹疼痛及惡心、嘔吐等癥狀堿性磷酸酶水平輕度升高，CT檢查可見(jiàn)肝脾、甚至雙腎多發(fā)膿腫。組織病理檢查為微小膿腫，并見(jiàn)出芽的念珠菌。第37頁(yè)/共61頁(yè)38(8)其他

尚有念珠菌所致腹膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、膽囊炎、心包炎、眼內(nèi)炎等全身各部位的感染。第38頁(yè)/共61頁(yè)39（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1.直接鏡檢

真菌涂片鏡檢多使用10%氫氧化鉀涂片，標(biāo)本直接鏡檢可查到菌絲、芽孢或孢子。一旦發(fā)現(xiàn)大量菌絲和成群芽孢有診斷價(jià)值，菌絲的存在表示念珠菌處于致病狀態(tài)。第39頁(yè)/共61頁(yè)402.培養(yǎng)

痰培養(yǎng)或糞便標(biāo)本中分離出念珠菌不能作為確診依據(jù)。若采集標(biāo)本是在無(wú)菌條件下獲得的，如來(lái)自血液、腦脊液、腹水、胸水或活檢組織，可認(rèn)為是深部真菌感染的可靠依據(jù)。同一部位多次培養(yǎng)陽(yáng)性或多個(gè)部位同時(shí)分離到同一病原菌，也常提示為深部真菌感染。所有懷疑深部念珠菌病的患者均應(yīng)做血真菌培養(yǎng)，以提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。第40頁(yè)/共61頁(yè)413.組織病理檢查感染病灶的組織穿刺、活檢對(duì)于一些疑難病例的診斷非常重要，切片中找到念珠菌芽孢和假菌絲或真菌絲即可確診，通常HE染色可見(jiàn)，但真菌特殊染色更為特異，如姬姆薩（GMS）、過(guò)碘酸希夫（PAS）染色等。第41頁(yè)/共61頁(yè)424.免疫學(xué)檢測(cè)(1)念珠菌抗原檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫試驗(yàn)（ELISA）、乳膠凝集試驗(yàn)、免疫印跡法檢測(cè)特異性抗原，如血清真菌特異性抗原[(1→3)-β-D－葡聚糖試驗(yàn)]，簡(jiǎn)稱BG試驗(yàn)，感染早期即獲陽(yáng)性，具有較好的早期診斷價(jià)值。第42頁(yè)/共61頁(yè)43(2)念珠菌特異性抗體檢測(cè)

可采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方法檢出念珠菌的特異性抗體。第43頁(yè)/共61頁(yè)445.核酸檢測(cè)特異性DNA探針、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法，檢測(cè)細(xì)胞壁羊毛固醇C14-去甲基酶的特異性基因片段，但目前尚未作為常規(guī)應(yīng)用于臨床。第44頁(yè)/共61頁(yè)456.其他

影象學(xué)檢查如胸片、B超、CT或MRI等盡管無(wú)特異性，但對(duì)發(fā)現(xiàn)肺、肝、腎、脾侵襲性損害有一定幫助。第45頁(yè)/共61頁(yè)46（六）診斷及鑒別診斷1、診斷

黏膜念珠菌感染的診斷相對(duì)較易，都有明顯的臨床癥狀，通過(guò)涂片和培養(yǎng)即可確診。2、鑒別呼吸道、腸道、泌尿道，以及血流念珠菌感染的臨床表現(xiàn)有時(shí)難與細(xì)菌性感染相鑒別。第46頁(yè)/共61頁(yè)47（七）預(yù)后

局部念珠菌感染局限，預(yù)后較好。

ICU患者、中央靜脈插管、廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用、糖尿病或血液透析等高危因素存在，一旦發(fā)生侵襲性念珠菌病，其歸因病死率在成人達(dá)15%～25%，最高可達(dá)47%，新生兒及兒童10%～15%。第47頁(yè)/共61頁(yè)48（八）治療1.病原治療(1)治療原則

首先應(yīng)在感染部位留取標(biāo)本，進(jìn)行真菌涂片、培養(yǎng)，一旦明確病原菌即可根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、患者基礎(chǔ)情況及病原菌種類等情況選擇用藥。第48頁(yè)/共61頁(yè)49

對(duì)于嚴(yán)重感染病人，在病原菌未明確前，可給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。嚴(yán)重感染者應(yīng)選擇靜脈給藥，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。在應(yīng)用抗真菌藥物的同時(shí)，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。有指征時(shí)需進(jìn)行外科手術(shù)治療。第49頁(yè)/共61頁(yè)50(2)常見(jiàn)念珠菌病的治療抗真菌藥物治療，包括只有一次血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性和管腔內(nèi)導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽(yáng)性的患者。多種抗真菌藥物可用于治療念珠菌血癥，包括氟康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈、伏立康唑、兩性霉素B以及兩性霉素B脂質(zhì)體。第50頁(yè)/共61頁(yè)51療程通常應(yīng)在癥狀、體征消失，培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性2周后停藥。第51頁(yè)/共61頁(yè)52感染性心內(nèi)膜炎：兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合氟胞嘧啶、卡泊芬凈治療，多數(shù)患者需聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療，通常在瓣膜置換術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療6周以上。慢性播散性念珠菌?。盒枰委煍?shù)月。開(kāi)始予兩性霉素B脂質(zhì)體治療，后改為氟康唑治療，直到病灶消失。高危人群：如對(duì)于伴粒細(xì)胞減少癥的危重患者或行復(fù)雜肝臟移植術(shù)患者，常應(yīng)用抗真菌藥物預(yù)防念珠菌的感染?？蛇x用氟康唑或伊曲康唑口服溶液等預(yù)防。第52頁(yè)/共61頁(yè)532.對(duì)癥治療(1)一般治療危重或免疫低下患者應(yīng)給予高營(yíng)養(yǎng)、易消化食物，并維持電解質(zhì)平衡，以及對(duì)癥支持治療。同時(shí)應(yīng)注意清潔口腔，清除殘留食物，減少口腔念珠菌的定植。第53頁(yè)/共61頁(yè)54(2)去除誘因

(3)清除局部感染灶

(4)基礎(chǔ)疾病的治療

(5)手術(shù)治療第54頁(yè)/共61頁(yè)55（九）預(yù)防①盡量減少血管插管及監(jiān)護(hù)設(shè)施的使用次數(shù)及時(shí)間，并加強(qiáng)導(dǎo)管插管的護(hù)理及定期更換；②合理使用抗菌藥物，盡量避免長(zhǎng)期、大劑量的使用；③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手的清洗，控制醫(yī)用生物材