中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

概況預(yù)防措施管理方法目錄123第一頁(yè)，共27頁(yè)。01Part

概況第二頁(yè)，共27頁(yè)。定義：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CLABSI）:感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)中心靜脈導(dǎo)管的患者有感染的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)至少可獲得1個(gè)陽(yáng)性的結(jié)果，導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)陽(yáng)性，外周靜脈血中分離出的病原菌種類(lèi)和抗菌譜相同，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。第三頁(yè)，共27頁(yè)。流行病學(xué)：國(guó)外研究：CLABSI已成為院內(nèi)感染的主要原因之一，占所有導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）的90%。美國(guó)每年發(fā)生CLABSI的人數(shù)大約有20萬(wàn),而每年因此死亡500-4000人,發(fā)生血行感染的治療費(fèi)用每人每次高達(dá)3700-29000美元。英國(guó)每年有6000例CLABSI病患,治療費(fèi)用高達(dá)6000英鎊每人每次。第四頁(yè)，共27頁(yè)。國(guó)內(nèi)研究：周晴等人調(diào)查2009-2010年上海市65所醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室CLABSI的發(fā)病率為2.3‰，綜合ICU是3.1‰。（千日導(dǎo)管感染率＝中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù)×1000‰）黃瑞娟等人調(diào)查2009-2012年某三甲醫(yī)院ICU的CLABSI的發(fā)病率分別由8.79‰(2009)7.42‰(2010)6.31‰(2011)2.56‰(2012)。第五頁(yè)，共27頁(yè)。我科：2013全年CLABSI平均感染率為2.762014全年CLABSI平均感染率為2.77第六頁(yè)，共27頁(yè)。CLABSI常見(jiàn)的醫(yī)院感染增加醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重危害患者安全完全可以預(yù)防第七頁(yè)，共27頁(yè)。02Part

預(yù)防措施第八頁(yè)，共27頁(yè)。2011年美國(guó)CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

集束化管理：手衛(wèi)生最大無(wú)菌屏障洗必泰消毒皮膚盡量選擇鎖骨下靜脈每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性

日常維護(hù)(Bundle)：擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡等第九頁(yè)，共27頁(yè)。在接觸插管部位前后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前后時(shí)（可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液)。(ⅠB)在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無(wú)菌操作。(ⅠB)更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無(wú)菌手套。(Ⅱ)更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無(wú)菌手套。(ⅠC)一、手衛(wèi)生和無(wú)菌操作第十頁(yè)，共27頁(yè)。二、穿刺操作時(shí)采用最大無(wú)菌屏障無(wú)菌操作前準(zhǔn)備：手衛(wèi)生、無(wú)菌手套、口罩、帽子、無(wú)菌手術(shù)衣(ⅠB)患者全身覆蓋的無(wú)菌布(ⅠB)第十一頁(yè)，共27頁(yè)。三、插管部位皮膚準(zhǔn)備用2%洗必泰局部消毒，消毒范圍盡可能大，至少離穿刺點(diǎn)15cm，并且術(shù)野范圍不應(yīng)有其他物體。等待消毒液干燥及起效后再操作。更改穿刺部位應(yīng)重新消毒鋪巾并更換無(wú)菌手套。

第十二頁(yè)，共27頁(yè)。在進(jìn)行中心靜脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含洗必泰濃度超過(guò)0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（ⅠA）若患者禁忌使用洗必泰，則可選用碘酊、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）尚無(wú)研究比較酒精+洗必泰和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）三、插管部位皮膚準(zhǔn)備第十三頁(yè)，共27頁(yè)。在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）當(dāng)對(duì)成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠB）對(duì)于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。（ⅠA）四、導(dǎo)管及插管部位選擇第十四頁(yè)，共27頁(yè)。ICU患者PICC置管出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)等同于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。（Ⅰ）使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管。（ⅠB）使用能滿(mǎn)足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（ⅠB）關(guān)于胃腸外營(yíng)養(yǎng)置管，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。（未明確）當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時(shí)內(nèi)。（ⅠB）第十五頁(yè)，共27頁(yè)。當(dāng)無(wú)必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（ⅠA）更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管更換的最佳時(shí)間間歇目前尚未解決。預(yù)防措施五、每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性第十六頁(yè)，共27頁(yè)。插管部位敷料應(yīng)用患者清潔洗必泰每日藥浴抗菌/消毒劑涂層導(dǎo)管和套囊避免使用全身性抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物/消毒劑軟膏抗菌藥物封管六、其他第十七頁(yè)，共27頁(yè)。（2014年）：操作人員按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，在非緊急情況下需停止插管ICU中須配備1輛裝有插管必備物品的中心靜脈插管車(chē)使用含有消毒劑的交換器/連接器帽/端口保護(hù)蓋來(lái)保護(hù)連接器靜脈治療小組可減少CLABSI發(fā)生率第十八頁(yè)，共27頁(yè)。03Part

管理方法第十九頁(yè)，共27頁(yè)。01020304分析改進(jìn)控制05評(píng)估定義六西格瑪是一項(xiàng)以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，追求幾乎完美的質(zhì)量管理方法。流程改進(jìn)遵循五步循環(huán)改進(jìn)法，即DMAIC模式:一、六西格瑪管理方法第二十頁(yè)，共27頁(yè)。UseofCorporateSixSigma

Performance-Improvement

StrategiestoReduce

IncidenceofCatheter-RelatedBloodstream

InfectionsinaSurgicalICU.

JAmCollSurg，2005,201（3）：349-357.實(shí)施成效：方法：耶魯大學(xué)紐黑文醫(yī)院外科ICU,采用六西格瑪管理方法干預(yù)前：27例留置導(dǎo)管的患者；千日導(dǎo)管感染率為11‰干預(yù)后：175例留置導(dǎo)管的患者；千日導(dǎo)管感染率為1.7‰預(yù)防措施第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院發(fā)表了《孰能無(wú)過(guò)—構(gòu)建更為安全的衛(wèi)生保健體系》報(bào)告2001年開(kāi)始，美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院在實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)并建立是一個(gè)設(shè)計(jì)用于改善單元工作場(chǎng)所安全文化的項(xiàng)目，由單元團(tuán)隊(duì)實(shí)施，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)其工作環(huán)境中安全問(wèn)題的責(zé)任感，加大糾正系統(tǒng)錯(cuò)誤的力度來(lái)顯著提高患者安全。二、基于單元的綜合安全項(xiàng)目（comprehensiveunit-basedsafetyprogram，CUSP）第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。操作步驟：準(zhǔn)備工作：建立基于單元多學(xué)科的患者安全團(tuán)隊(duì)；利用有效的量表進(jìn)行單元安全文化的評(píng)估；收集科室患者安全的相關(guān)數(shù)據(jù)實(shí)施：進(jìn)行單元內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的患者安全培訓(xùn)；尋找并明確單元中的缺陷；行政人員與單元醫(yī)務(wù)人員的定期會(huì)議；從缺陷中學(xué)習(xí)；在團(tuán)隊(duì)范圍內(nèi)改進(jìn)缺陷第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。AnInterventiontoDecreaseCatheter-RelatedBloodstreamInfectionsintheICU

NEnglJMed2006;355:2725-32.實(shí)施成效：2004年，密西根州的103個(gè)ICU參加了CLABSI的研究，18個(gè)月后感染率由7.7降至1.4/千導(dǎo)管日，之后的3年依然保持在這個(gè)水平。