中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-喘證

【概述】一、定義

喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征者謂之喘證。呼吸困難主觀上：病人感覺呼吸費(fèi)力，或空氣不足?？陀^上：表現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深度異常第一頁，共45頁。.二、歷史沿革1、臨床表現(xiàn)：《靈樞·五閱五使》篇說：“肺病者，喘息鼻張”。2、病因病機(jī)：《素問·五邪》篇說：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背?！?、辨證綱領(lǐng)：明代張景岳《景岳全書·喘促》說：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘??！?、治療原則：林佩琴《類證治裁·喘證》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！钡诙?，共45頁。.三、討論范圍

喘證雖是一個(gè)獨(dú)立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。

肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺發(fā)生呼吸心源性哮喘困難者癔病等第三頁，共45頁。三、范圍

風(fēng)寒襲肺(喘息性支氣管炎)

痰熱壅肺(肺炎)

實(shí)喘痰濁阻肺(慢支肺氣腫)

肺氣郁痹(癔病性喘息)

喘證肺虛(慢支肺氣腫)

虛喘腎虛(肺氣腫.肺心病)第四頁，共45頁?！静∫虿C(jī)】一、病因

喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，概言之有外感、內(nèi)傷兩大類。外感：

1.外邪侵襲內(nèi)傷：

2.飲食不當(dāng)

3.情志所傷

4.勞欲久病第五頁，共45頁。

二、病機(jī)

（以示意圖表示）風(fēng)寒外感風(fēng)熱邪壅肺氣、宣降不利實(shí)

飲食——痰濁

內(nèi)情志——肝氣氣機(jī)升降失常——

喘傷久病肺不主氣出納虛勞欲腎不納氣失常

心陽衰竭……喘脫第六頁，共45頁。三、病因病機(jī)小結(jié)

（一）、病位及涉及臟腑：喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于心．（二）、病性喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分：實(shí)喘在肺，虛喘責(zé)之于肺、腎兩臟．

（三）、病機(jī)關(guān)鍵實(shí)喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常．（四）、預(yù)后第七頁，共45頁?！驹\查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)臨床特征以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。病史多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史。誘發(fā)因素每遇外感及勞累而誘發(fā)。第八頁，共45頁。三、相關(guān)檢查1.查體：2.胸部x片及CT檢查，心電圖檢查：3.配合血常規(guī)、檢測(cè)血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)，痰培養(yǎng)，血?dú)夥治?，肺功能測(cè)定等檢查。發(fā)作時(shí)當(dāng)結(jié)合聽診，注意肺部有無干濕性啰音或哮鳴音?？蓞f(xié)助鑒別喘證出現(xiàn)的原因是肺源性的諸如支氣管肺炎、肺炎、肺氣腫、肺結(jié)核、矽肺等，或?yàn)樾脑葱缘娜缧乃?。第九頁，?5頁。鑒別診斷喘證是指多種急、慢性疾病中有呼吸困難的癥狀。哮證

哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種有宿根，反復(fù)發(fā)作的一個(gè)獨(dú)立病證。一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮第十頁，共45頁。氣短喘證與氣短同為呼吸異常，氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，尚可平臥。喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚致不能平臥為特征。第十一頁，共45頁。【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)1.喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí)：

實(shí)喘虛喘

呼吸吸深長有余，呼出為快，呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣粗聲高，氣怯聲低，

咳嗽伴有痰鳴咳嗽，少有痰鳴咳嗽，

脈象脈數(shù)有力，脈象微弱或浮大中空病勢(shì)病勢(shì)多急；病勢(shì)徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚第十二頁，共45頁。2.實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷：外感：起病急，病程短，多有表證；

內(nèi)傷：病程久，反復(fù)發(fā)作，無表證。第十三頁，共45頁。3.

虛喘應(yīng)辨病變臟器：

肺虛腎虛心氣、心陽衰弱

勞作后氣短靜息時(shí)亦有氣喘，喘息持續(xù)不已；不足以息，動(dòng)則更甚；喘息較輕；常伴有面色咣白，伴有面色蒼白，伴有紫紺，心悸，自汗，易感冒；顴紅，怕冷，心悸，結(jié)代。腰酸膝軟；第十四頁，共45頁。

二、治療原則

實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主。虛喘以培補(bǔ)攝納為主。

虛實(shí)夾雜，寒熱互見者：權(quán)衡標(biāo)本，分別處治。第十五頁，共45頁。三、證治分類

實(shí)喘

喘證

虛喘

風(fēng)寒壅肺證表寒肺熱證痰熱郁肺證痰濁阻肺證肺氣郁痹證肺氣虛耗證腎虛不納證正虛喘脫證第十六頁，共45頁。.實(shí)喘：（一）、風(fēng)寒壅肺證1、證候：2、證機(jī)概要：3、治法：4、代表方：（主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，（兼）常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，（舌脈）苔薄白而滑，脈浮緊。風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實(shí)氣壅，肺氣不宣宣肺散寒麻黃湯合華蓋散加減第十七頁，共45頁。麻黃湯麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般施。發(fā)汗解表宣肺氣，傷寒表實(shí)無汗宜。第十八頁，共45頁。華蓋散華蓋杏甘配麻黃，蘇子陳皮茯苓桑，解表宣肺止痰咳，素體痰多風(fēng)寒傷。第十九頁，共45頁。5、方義：麻黃湯——宣肺平喘，散寒解表

麻黃、桂枝宣肺平喘，散寒解表

杏仁助麻黃降肺氣平喘，且宣散外邪

甘草調(diào)和諸藥華蓋散——宣肺化痰降氣

麻黃宣肺平喘

杏仁、蘇子、桑白皮降氣化痰

陳皮、茯苓健脾化痰第二十頁，共45頁。（二）、表寒肺熱證1、證候：2、病機(jī)概要：3、治法：4、代表方：（主）喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，（兼）伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，（舌脈）苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆解表清里，化痰平喘麻杏石甘湯加減第二十一頁，共45頁。麻杏石甘湯仲景麻杏甘石湯，辛涼宣肺清熱良，邪熱雍肺咳喘急，有汗無汗均可嘗。

第二十二頁，共45頁。5、方義：麻黃——宣肺解表石膏——清里熱杏仁——降氣化痰甘草——調(diào)和諸藥第二十三頁，共45頁。（三）、痰熱郁肺證1、證候：2、病機(jī)概要：3、治法：4、代表方：

（主）喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，（兼）伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，（舌脈）舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。邪熱蘊(yùn)肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅清熱化痰，宣肺平喘桑白皮湯加減第二十四頁，共45頁。桑白皮湯桑白皮湯痰熱了，芩連山梔將火掃；蘇子杏仁降肺逆，貝母半夏用之巧。第二十五頁，共45頁。5、方義：

桑白皮、黃芩、黃連、梔子——清瀉肺熱

貝母、杏仁、蘇子、半夏——降氣化痰

第二十六頁，共45頁。（四）、痰濁阻肺證1、證候：2、病機(jī)概要：3、治法：4、代表方：

（主）喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，（兼）兼有嘔惡，食少，口粘不渴，（舌脈）舌苔白膩，脈象滑或濡。中陽不運(yùn)，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降祛痰降逆，宣肺平喘二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減第二十七頁，共45頁。二陳湯二陳湯用半夏陳，益以茯苓甘草成，理氣和中兼燥濕，一切痰飲此方珍。第二十八頁，共45頁。5、方義：二陳湯：燥濕化痰，治脾半夏、陳皮——化痰降氣

茯苓——健脾利濕

甘草——和中三子養(yǎng)親湯：豁痰降氣，治肺

蘇子——降氣化痰

白芥子——暢膈滌痰

萊菔子——消食化痰

第二十九頁，共45頁。（五）、肺氣郁痹證1、證候：

2、病機(jī)概要：3、治法：4、代表方：（主）發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。（兼）平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。（舌脈）苔薄，脈弦。（誘因）每遇情志刺激而誘發(fā)。肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降開郁降氣平喘五磨飲子加減第三十頁，共45頁。五磨飲子四磨飲子七情侵,人參烏藥及檳沉,四味濃磨煎溫服,實(shí)邪枳實(shí)易人參。去參加入木香枳,五磨飲子白酒斟。加入大黃名六磨,氣滯便秘服之順。四磨湯:烏藥、沉香、檳榔、人參

五磨飲子:烏藥、沉香、檳榔、枳實(shí)、木香

六磨湯:烏藥、沉香、檳榔、枳實(shí)、木香、大黃第三十一頁，共45頁。5、方義：

沉香——降氣平喘

木香、枳實(shí)、烏藥——疏肝理氣

檳榔——破氣降逆第三十二頁，共45頁。

虛喘：（一）、肺氣虛耗證1、證候：

2、病機(jī)概要：

3、治法：4、代表方：（主）喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，（兼）自汗畏風(fēng)，或煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，（舌脈）舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。肺氣虧虛，氣失所主?；蚍侮幰嗵摚摶鹕涎?，肺失清肅補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰補(bǔ)肺湯加減第三十三頁，共45頁。補(bǔ)肺湯補(bǔ)肺要緊好參芪，紫菀五味桑白皮；妙在一味黑熟地，金水相生病自離。第三十四頁，共45頁。5、方義：

黃芪、人參——補(bǔ)肺益氣

熟地、五味子——養(yǎng)腎斂肺納氣

桑白皮、紫菀——化痰止咳平喘

第三十五頁，共45頁。（二）、腎虛不納證1、證候：

2、病機(jī)概要：3、治法：4、代表方：

（主）喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，（兼）形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，（舌脈）舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱；或舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納補(bǔ)腎納氣金匱腎氣丸合參蛤散加減第三十六頁，共45頁。金匱腎氣丸

金匱腎氣治腎虛，熟地淮藥及山萸，丹皮苓澤加桂附，引火歸原熱下趨。第三十七頁，共45頁。5、方義：

熟地、山藥、山茱萸——滋補(bǔ)腎精

茯苓、澤瀉——健脾利濕

丹皮——清瀉肝火

桂枝、附子——溫補(bǔ)腎陽

人參——大補(bǔ)元?dú)?/p>

蛤蚧——納氣平喘第三十八頁，共45頁。（三）、正虛喘脫證1、證候：2、病機(jī)概要：3、治法：4、代表方：

（主）喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，（兼）心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，（舌脈）脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。肺氣欲絕，心腎陽衰扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉參附針10ml

iv.50%GS20mlst!第三十九頁，共45頁。預(yù)防調(diào)攝1.應(yīng)注意早期治療，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而誘發(fā)。2.忌煙酒，飲食清淡而富有營養(yǎng)。3.遠(yuǎn)房事，調(diào)情志。4.加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體的抗病能力，但活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)強(qiáng)弱而定，不宜過度疲勞。第四十頁，共45頁。

【結(jié)語】臨床特征：喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為其臨床特征，嚴(yán)重者可致喘脫。病因：病因外感六淫，內(nèi)傷飲食，情志不舒以及久病體虛所致。病機(jī)：病變主要在肺和腎，而與肝、脾、心有關(guān)。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常。辨證：辨證治療以虛實(shí)為綱。治則與治法：實(shí)喘有邪，其治在肺，當(dāng)祛邪利肺，分別邪氣的不同，予以溫宣、清泄、化痰、降氣。虛喘正虛，其治主要在腎，當(dāng)培補(bǔ)攝納，須辨所病臟器，予以補(bǔ)肺納腎，或兼養(yǎng)心健脾。喘脫危癥應(yīng)予急救，當(dāng)扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納。第四