醫(yī)學(xué)倫理第三章基礎(chǔ)理論

本章重點1、生命論的發(fā)展階段及主要內(nèi)容2、醫(yī)學(xué)人道主義的核心內(nèi)容3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備的美德4、熟悉各理論的特征和現(xiàn)實意義第一頁，共40頁。一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論的指導(dǎo)作用二、對醫(yī)學(xué)行為的辯護(hù)作用三、對倫理原則的辯護(hù)作用

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論的作用第二頁，共40頁。第一節(jié)人性論一、人性與人性論所謂人性就是一切人的共同性，也就是人生固有的本性，是人之為人的本質(zhì)規(guī)定。人性論就是關(guān)于人的共同本質(zhì)的理論，是對于人的本質(zhì)規(guī)定的看法，是對何為人性或人的本質(zhì)的認(rèn)識和總結(jié)。一切科學(xué)與人性總是或多或少地有些聯(lián)系，任何學(xué)科不論與人性離得多遠(yuǎn)，它們總是會通過這樣或那樣的途徑回到人性?！軐W(xué)家休謨第三頁，共40頁。二、中西方思想家關(guān)于人性的認(rèn)識（一）我國古代思想家關(guān)于人性的認(rèn)識1、性善論代表人物孟子“人性之善也，猶水之就下也。人無有不善，水無有不下……人皆有不忍之心……無惻隱之心，非人也；無羞惡之心，非人也……惻隱之心，仁之端也；羞惡之心，義之端也……人之有是四端也，尤其有四體也?！钡谒捻?，共40頁。2、性惡論代表人物荀子“人之性惡，其善者偽也……今人之性，生而有好利焉，順是，故爭奪生而辭讓亡焉……用此觀之，然則人之性惡明矣，其善者偽矣。”3、有善有惡論代表人物世碩認(rèn)為人生來就有善惡兩種不同的本性，而要保持和發(fā)揚這種先天的本性，則在于養(yǎng)。4、無善無惡論代表人物告子“性無善與無不善也……性猶湍水也，決諸東方則東流，決諸西方則西流。人性之無分于善與不善，猶水之無分于東西也。”第五頁，共40頁。（二）西方思想家關(guān)于人性的認(rèn)識1、動物性——人性源于自然感性的人人的本性就是追求感官快樂，逃避痛苦，欲求一切于已有利的東西，人生就是一個無限追求個人欲望滿足的歷程，就是一些人反對另一些人的戰(zhàn)爭。2、理性——人是源于自由理性的人認(rèn)為理智讓我們具有智慧，理解什么是普遍德性，指導(dǎo)我們的行為，使我們成為善良的人。第六頁，共40頁。3、神性——人的是超越自然神性的人此觀點根植于人類宗教信仰、哲學(xué)精神和仁愛精神人的心理是神的精神在人身體上的表現(xiàn)，人性原本通于神性，追求道德不過是反求心靈世界、觀照神靈、獲得辨別善惡的知識，從而選擇善的行為。第七頁，共40頁。三、馬克思主義的人性論它是建立在唯物史觀上，更具科學(xué)性，有著更高的價值追求。1、提示了“人”的質(zhì)的規(guī)定性，馬克思講：人的本質(zhì)不是單個人所固有的抽象物，在其現(xiàn)實性上，它是一切社會關(guān)系的總和。承認(rèn)人的自然性是社會性和精神性的基礎(chǔ)，強調(diào)人的本質(zhì)在于它的社會性。第八頁，共40頁。2、馬克思主義人性論最大的特點、最具科學(xué)性的一點是他將人性論建立在人的實踐活動上，從而解決了人們抽象空洞地進(jìn)行性善與性惡，自然人、理性人和道德人之間的爭辯。馬克思指出：人的思維是否具有客觀的真理性，這并不是一個理論的問題，而是一個實踐的問題。3、把人的本性與人的全面發(fā)展緊密聯(lián)系起來。馬克思認(rèn)為：人的自由全面發(fā)展是社會進(jìn)步的最終目的和根本標(biāo)志。第九頁，共40頁。第二節(jié)生命論一、生命神圣論1、生命神圣論是指強調(diào)人的生命至高無上、神圣不可侵犯的倫理觀念及其理論。它追求的是生命的數(shù)量，反對對人的生命過程進(jìn)行干預(yù)，反對對人口數(shù)量和質(zhì)量實施控制。強調(diào)任何情況下都要尊重人的生命，只要是人，無論正常還是有缺陷或是受精卵，都要無條件的活下去，并采取一切手段維護(hù)、保存和延長人的生命。第十頁，共40頁。2、生命神圣論的評價（1）歷史意義從道德的角度強化了醫(yī)學(xué)的宗旨，有利于喚醒世人尊重、關(guān)心、重視人的生命的良知，有利于醫(yī)務(wù)人員樹立“救死扶傷”的神圣理想。為醫(yī)學(xué)人道主義的形成和發(fā)展奠定了思想基礎(chǔ)。推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)職業(yè)的產(chǎn)生的發(fā)展。第十一頁，共40頁。（2）局限性缺乏人類成熟的理性基礎(chǔ)。生命神圣論最終發(fā)展到生命絕對神圣觀，不利于以控制人口數(shù)量、提高人口質(zhì)量為主要內(nèi)容的計劃生育工作的開展。生命神圣論是一種抽象的生命觀，具有較大的模糊性和矛盾性。事實上并非一切狀態(tài)的生命都是神圣的，這應(yīng)當(dāng)取決于生命價值與生命質(zhì)量的統(tǒng)一；生命神圣論只重視個體生命的意義而忽視了作為人類整體利益的重要性。在現(xiàn)實中導(dǎo)致了大量醫(yī)學(xué)倫理難題。如能否控制人口、能否停止對患者的搶救、能否對生命進(jìn)行研究、能否器官移植等。第十二頁，共40頁。二、生命質(zhì)量論1、生命質(zhì)量論就是根據(jù)人的生命質(zhì)量的優(yōu)劣來確定生命存在有無必要的理論。主張人類應(yīng)該具有更高的生命質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)生命質(zhì)量的高低和主次來決定對生命的取舍，主張對高質(zhì)量生命的人給予更多的保護(hù)。主要質(zhì)量指個體生命的身體或智力狀態(tài)的好壞。根本質(zhì)量指與他人在社會和道德上相互作用上的生命的意義和目的。操作質(zhì)量指利用智商或診斷學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來測定智力和生理狀況所得的結(jié)果。第十三頁，共40頁。2、生命質(zhì)量論的評價（1）積極意義是人類思想觀念的巨大進(jìn)步，更加適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的實際情況，有利于醫(yī)療資源的合理配置，有利于減輕患者的痛苦以及家人和社會的負(fù)擔(dān)。為臨床醫(yī)療抉擇提供了理論指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員在考慮治療方案時，應(yīng)首先努力提高患者的生命質(zhì)量，并力爭最好的生命質(zhì)量。為當(dāng)前的人口、環(huán)境、生態(tài)政策和避孕、人工流產(chǎn)、節(jié)育、遺傳咨詢等措施提供了理論依據(jù)第十四頁，共40頁。（2）歷史局限只把患者當(dāng)成“自然人”、“抽象人”，忽視了人的社會性。即低生命質(zhì)量形式存在的某些患者對家人和社會所發(fā)揮的精神激勵價值。對生命質(zhì)量認(rèn)識的歷史局限性。如對“絕癥”的認(rèn)識。首先，“絕癥”是一個歷史概念，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，絕癥患者將有可能被治愈；其次醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開醫(yī)療實踐，如果因為患者的生命質(zhì)量低就放棄治療，將無法找到參與醫(yī)療實踐的患者，醫(yī)學(xué)將無法發(fā)展與進(jìn)步。第十五頁，共40頁。三、生命價值論1、生命價值論就是根據(jù)生命對自身和他人、社會的效用如何，而采取不同對待的生命倫理觀判斷生命價值高低和大小，主要有兩個因素：一是生命本身的質(zhì)量；二是某一生命對他人、社會和人類的意義。生命價值論從人的自然屬性和社會屬性相統(tǒng)一的辯證立場出發(fā)，實現(xiàn)了生命神圣、生命質(zhì)量與生命價值的有機統(tǒng)一，從而構(gòu)成現(xiàn)代生命倫理的核心理念。第十六頁，共40頁。2、生命價值觀的現(xiàn)實意義為我國的人口政策提供了倫理依據(jù)為人類的生育控制措施提供了倫理依據(jù)為人類停止對不可救治患者的搶救提供了倫理辯護(hù)為對生命進(jìn)行研究提供了倫理依據(jù)為摘取人體器官進(jìn)行移植提供了倫理依據(jù)第十七頁，共40頁。第三節(jié)人道論一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人道主義醫(yī)學(xué)人道主義是指在醫(yī)學(xué)活動中，特別是在醫(yī)患關(guān)系中表現(xiàn)出來的尊重患者的人格與權(quán)力、同情和關(guān)心患者、維護(hù)患者利益、珍視人的生命價值和質(zhì)量的倫理思想和權(quán)利觀念。強調(diào)把醫(yī)學(xué)看成是全人類的事業(yè)，堅決反對利用醫(yī)學(xué)殘害人類的行為或作為政治斗爭的工具；醫(yī)學(xué)人道、人權(quán)的思想內(nèi)容更加全面而具體。第十八頁，共40頁。二、醫(yī)學(xué)人道主義的核心內(nèi)容1、尊重患者的生命“為挽救患者生命，要有一種堅忍不拔的意志和不畏艱難、不辭勞苦的精神、就是對病勢垂危的患者，哪怕只有百分之一的希望，也要付出百分之百的努力去挽救?！薄夺t(yī)德規(guī)范》第十九頁，共40頁。2、尊重患者的要格尊重患者的人格和就醫(yī)權(quán)利，特別是對精神病患者、麻風(fēng)病患者、性病患者，以及殘疾患者的尊重更體現(xiàn)了人道主義的精神。尊重患者人格的兩個依據(jù)：患者不僅具有正常人的權(quán)利，而且還有一些特殊的權(quán)利尊重患者人格是提高醫(yī)療質(zhì)量及效果的必要要求，要對患者負(fù)責(zé)，尊重患者的信仰、要格和風(fēng)俗習(xí)慣第二十頁，共40頁。3、尊重患者的權(quán)利和生命價值醫(yī)療中應(yīng)當(dāng)排除非醫(yī)療（如政治、經(jīng)濟、文化、宗教）的干擾，讓每個患者都能人道地、平等地實現(xiàn)醫(yī)療目的。第二十一頁，共40頁。三、醫(yī)學(xué)人道主義的評價1、醫(yī)學(xué)人道主義的倫理意義醫(yī)學(xué)人道主義以關(guān)心同情患者、治病救人、重視患者的生命價值為宗旨，以預(yù)防疾病、保障人類身心健康為目的。如果醫(yī)學(xué)的發(fā)展失去了人道主義精神的引領(lǐng)，那么醫(yī)學(xué)就不再是人學(xué)，也必將導(dǎo)致醫(yī)學(xué)偏離最初與最終的社會功能和崇高目的。第二十二頁，共40頁。2、醫(yī)學(xué)人道主義的局限單純醫(yī)學(xué)人道主義對醫(yī)務(wù)人員的約束力，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員個人正當(dāng)利益，致使醫(yī)德觀念淡化，對個人物質(zhì)利益追求的現(xiàn)象日趨凸現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致各種醫(yī)患沖突增多。醫(yī)學(xué)人道主義所關(guān)注的尊嚴(yán)、權(quán)利和價值受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，這不僅影響了醫(yī)患雙方的利益，也影響了醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會的和諧。第二十三頁，共40頁。3、人道與功利相結(jié)合的新型醫(yī)德觀新型醫(yī)德觀保證了傳統(tǒng)醫(yī)德精華的存在，要求醫(yī)務(wù)人員仍然以人道主義的態(tài)度對待患者。仍然強調(diào)醫(yī)務(wù)人員對患者的同情心、責(zé)任感，肯定了醫(yī)務(wù)人員對健康所承擔(dān)的道德責(zé)任和道德義務(wù)，強調(diào)醫(yī)者與患者之間的溝通和交流，避免了由于新技術(shù)發(fā)展所導(dǎo)致的醫(yī)患之間關(guān)系的物化；強調(diào)醫(yī)務(wù)人員必須把患者的生命放在至高無上的地位上。它兼顧了社會、患者與醫(yī)者的利益，既考慮醫(yī)療行為對患者個人的后果，又始終把社會利益放在首位。人道與功利主義的醫(yī)德觀，既發(fā)揚了人道主義的長處，又彌補了純功利主義的不足，兩者相互補充、相互協(xié)調(diào)，既使傳統(tǒng)的義務(wù)論在新形勢下繼續(xù)發(fā)揮作用，又適應(yīng)了社會和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的新情況，這是社會進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然選擇。第二十四頁，共40頁。第四節(jié)美德論一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的美德仁慈仁愛慈善，同情、關(guān)心、愛護(hù)和尊重患者誠摯堅持真理，忠誠醫(yī)學(xué)科學(xué)，誠心誠意對待患者公正公平、公道地對待患者及其權(quán)利節(jié)操揚善抑惡、堅定遵循醫(yī)學(xué)道德規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)對待醫(yī)學(xué)和醫(yī)術(shù)嚴(yán)肅謹(jǐn)慎、一絲不茍第二十五頁，共40頁。二、醫(yī)德品質(zhì)的養(yǎng)成重視樹立理想的人格典型注重醫(yī)學(xué)道德教育通過醫(yī)學(xué)道德教育、道德評價等活動創(chuàng)造良好的道德成長環(huán)境，在幫助醫(yī)務(wù)人員理解和認(rèn)識醫(yī)德規(guī)范體系的基礎(chǔ)上培養(yǎng)醫(yī)德情感，提高醫(yī)德判斷和選擇能力，把社會的道德要求變成醫(yī)務(wù)人員的自覺意識加強醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)和實踐訓(xùn)練醫(yī)務(wù)人員只有通過自我教育和社會實踐活動，才能把外在的道德要求轉(zhuǎn)化為個人的內(nèi)在需要。第二十六頁，共40頁。第五節(jié)義務(wù)論1、義務(wù)是人們意識到的，自愿承擔(dān)對社會、團體和他人的道德責(zé)任。包括法律義務(wù)、政治義務(wù)、道德義務(wù)等。道德義務(wù)的特征：人們履行道德義務(wù)是不以獲得對應(yīng)的權(quán)利和報償為前提的人們履行道德義務(wù)不是外部的強制，而是建立在行為者的自覺自愿的基礎(chǔ)之上的，是行為者的一種道德責(zé)任感道德義務(wù)涉及的范圍廣泛，涉及社會領(lǐng)域中所有具有效用的行為第二十七頁，共40頁。2、義務(wù)論的內(nèi)容醫(yī)學(xué)道德義務(wù)是醫(yī)學(xué)界的職業(yè)道德責(zé)任。它既是醫(yī)務(wù)人員對患者、他人和社會應(yīng)盡的道德責(zé)任，是社會道德在醫(yī)療工作中的體現(xiàn)，又是患者和社會對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)要求。其基本的責(zé)任主體是醫(yī)務(wù)人員；責(zé)任客體是服務(wù)對象，基本的責(zé)任客體是患者。第二十八頁，共40頁。3、醫(yī)德義務(wù)的特點（與醫(yī)學(xué)法律義務(wù)相比）醫(yī)德義務(wù)依靠非權(quán)力強制力量維系醫(yī)德義務(wù)的履行不以獲取權(quán)利為前提醫(yī)德義務(wù)涉及的范圍廣泛4、醫(yī)德義務(wù)的內(nèi)容救死扶傷、防病治病、減輕痛苦、維護(hù)健康、延長壽命、提高生命質(zhì)量第二十九頁，共40頁。5、義務(wù)論的意義有利于醫(yī)務(wù)人員明確自己的職業(yè)責(zé)任，可以使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識自己對社會、對患者應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并在醫(yī)療活動中加以實現(xiàn)可以使醫(yī)務(wù)人員提高自己的思想境界，愉快地履行自己的職責(zé)，全心全意為人民服務(wù)義務(wù)論所包含的道德義務(wù)是經(jīng)過歷史檢驗的，對調(diào)節(jié)人際關(guān)系、社會關(guān)系是非常有用的道德規(guī)范和原則，在醫(yī)患關(guān)系方面發(fā)揮著重要的作用第三十頁，共40頁。6、義務(wù)論的局限性義務(wù)論只強調(diào)行為的動機，否認(rèn)行為的結(jié)果在道德判斷中的作用。動機與效果是辯證統(tǒng)一的關(guān)系，義務(wù)論割裂了兩者之間的聯(lián)系。義務(wù)論面臨著對個人盡義務(wù)和對社會盡義務(wù)之間的矛盾。義務(wù)論忽視了醫(yī)患雙方義務(wù)的雙向性，它只強調(diào)醫(yī)務(wù)人員對患者及服務(wù)對象的絕對性和無條件性，而忽視了患者及服務(wù)對象應(yīng)盡的義務(wù)。第三十一頁，共40頁。第六節(jié)效果論1、效果論主張判斷評價人的行為道德與否的唯一根據(jù)，是只看行為的結(jié)果。凡行為結(jié)果給行為者及其相關(guān)人帶來好處，或帶來利大于弊的行為，則是道德的，否則就是不道德。效果論的特征：注重效果，不管動機行為前權(quán)衡利弊，只做有利于結(jié)果的事立足個人，推衍到他人與社會第三十二頁，共40頁。2、功利論功利論指判定人的行為在倫理上正誤的標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)該行為的后果的一種倫理理論。行為功利論把行為的價值是否帶來有效用的后果作為判定人的行為在倫理上正誤的標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)則功利論認(rèn)為判定行為的對錯要看其是否符合規(guī)則，而規(guī)則應(yīng)帶來正效用，或正效用大于負(fù)效用。第三十三頁，共40頁。3、公益論公益論主張人們在進(jìn)行道德評價時，應(yīng)當(dāng)從社會、人類和后代的利益出發(fā)，從整體和長遠(yuǎn)的角度來評價人們的行為，只有符合人類的整體利益和長遠(yuǎn)利益的行為才是道德的。第三十四頁，共40頁。4、公益論的主要內(nèi)容兼容觀：一是滿足廣大人民群眾的日益增長的健康和保健的需要；二是提高全社會，即中華民族的整體健康水平。兼顧觀：任何醫(yī)療行為都應(yīng)當(dāng)兼顧到社會、集體、個人的利益。社會效益觀：經(jīng)濟效益與社會效益并重、社會效益優(yōu)先的原則。第三十五頁，共40頁。典型案例美國女植物人被拔去了進(jìn)食管夏沃2005年3月18日被拔去了賴以生存的進(jìn)食管，可能在兩星期內(nèi)因饑餓和脫水死亡。第三十六頁，共40頁。

現(xiàn)年41歲的特麗·夏沃1990年2月25日因飲食失調(diào)，體內(nèi)鉀元素失衡，導(dǎo)致心臟停頓，引起腦部缺氧受損，雖然獲救，但變成了植物人。她能自己呼吸，但無法主動進(jìn)食。醫(yī)生將她確診為“永久性植物人”，并認(rèn)定無任何康復(fù)可能。

1998年，作為夏沃監(jiān)護(hù)人的邁克爾(特麗的丈夫)不堪重負(fù)，向佛羅里達(dá)州法院提出申請，要求拔去夏沃的進(jìn)食管，實施安樂死。他說，夏沃出事前曾表示不愿依靠人為手段維持生命。

特麗·夏沃生死之爭

夏沃父母對此提出強烈反對。他們認(rèn)為，女兒有可能恢復(fù)健康，邁克爾此舉可能是為了100萬美元的醫(yī)療事故賠償金。邁克爾已經(jīng)與另一名女子同居多年，并育有兩子。邁克爾與夏沃父母由此開始了長達(dá)7年的法律抗?fàn)帯?/p>

2001年4月，當(dāng)?shù)胤ㄔ号鷾?zhǔn)邁克爾的申請，夏沃的進(jìn)食管首次被拔去。但兩天后，另一法院做出相反判決，又重新接上進(jìn)食管。

2003年10月，經(jīng)法院批準(zhǔn)，進(jìn)食管被再次拔去。夏沃父母向佛羅里達(dá)州長杰布·布什求援。佛州數(shù)天后通過“特麗法案”，準(zhǔn)許州長在特定情況下干預(yù)法院判決，夏沃再次被接上進(jìn)食管。

邁克爾不服，上訴至佛州最高法院。法院再次判決可以拔去夏沃的進(jìn)食管。

夏沃父母和布什州長向聯(lián)邦最高法院提起上訴，聯(lián)邦最高法院拒絕受理。

女植物人夏沃的命運牽動了許多人的心。美國總統(tǒng)布什曾聲援，讓夏沃繼續(xù)活下去是最好的選擇。

第三十七頁，共40頁。

英國格拉斯哥大學(xué)神經(jīng)外科專家布賴恩·杰內(nèi)特對此評論說，“這只是患者家屬不切實際的想法，多年以來，我碰到過許多這樣的情況，家人們很難接受醫(yī)生的說法，而實際上，病人做出的只不過是一些不自主的、無意識的反應(yīng)?！?/p>

植物人是什么人杰內(nèi)特認(rèn)為:大多數(shù)普通人并不真正了解處于持續(xù)性植物狀態(tài)下病人的特征，因此用特麗的錄像帶來贏得同情是一種誤導(dǎo)公眾的做法。爭鳴處于植物狀態(tài)的病人可以有正常的睡眠－覺醒周期，病人能夠睜眼、眨眼，眼球也可以隨眼前的物體或者周圍的聲響而輕微地轉(zhuǎn)動，他們還會哭和笑，總之他們的許多行為看起來的確像是有意識的，所以很多家屬會覺得，病人能夠?qū)ν饨绲拇碳ぎa(chǎn)生反應(yīng)，或者能認(rèn)出周圍的親人。

實際上，要想確定病人有沒有意識障礙，有沒有認(rèn)知能力，需要借助于專業(yè)判斷，比如醫(yī)生常常通過問病人問題，對病人發(fā)出指令，或者向病人展示圖片、物品等，來觀察病人的反應(yīng)。如果病人對外界刺激有反應(yīng)，醫(yī)生還要多次重復(fù)這些刺激，以證明病人的反應(yīng)并不是碰巧發(fā)生的。杰內(nèi)特對《今日美國》說：

“對植物狀態(tài)進(jìn)行確診的確是非常慎重的，需要醫(yī)生進(jìn)行耐心、細(xì)致、長期的觀察，排除病人任何有意識的反應(yīng)?！?/p>

1972年，杰內(nèi)特和他的同事普拉姆合作發(fā)表了一篇題為《