圍術(shù)期過(guò)敏及處理劉振明

病例一男，50歲，67kg，診斷“脊髓壓迫癥，腰椎管內(nèi)占位”，擬行腰椎管內(nèi)占位切除手術(shù)。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。給予芬太尼0.2mg，丙泊酚160mg，利多卡因60mg，維庫(kù)溴銨6mg誘導(dǎo)插管，聽診雙肺呼吸音清，氣道壓14mmHg。麻醉誘導(dǎo)后20分鐘，手術(shù)開始前10分鐘給予頭孢替安2g，血壓于5分鐘內(nèi)由126/72mmHg下降至65/41mmHg，心率由90次/分升至115-125次/分，氣道壓為23mmHg。

1患者出現(xiàn)什么問(wèn)題？2此時(shí)如何處理？現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三處理停止輸注抗生素立即給予麻黃素20mg，無(wú)明顯改善隨后給予腎上腺素100ug靜注，0.03~0.08ug/Kg/min持續(xù)泵入血壓于10分鐘后逐漸上升至105/70mmHg，心率95~100次/分手術(shù)醫(yī)師要求停止手術(shù)，擇期安排。1此時(shí)是否應(yīng)該停止手術(shù)？2下次手術(shù)麻醉注意什么問(wèn)題？現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三ICU及二次手術(shù)情況患者于ICU血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入后第二天拔除氣管導(dǎo)管1周后再次擇期行全麻手術(shù)麻醉處理：術(shù)前給予苯海拉明20mgi.v.,氫化可的松100mg麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，萬(wàn)可松7mg維持用藥：七氟烷2%，瑞芬太尼200~400ug/h術(shù)中不使用抗生素手術(shù)過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后安返病房現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三病例二男，49歲，100Kg，診斷“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折”，擬行右髖關(guān)節(jié)翻修內(nèi)固定術(shù)。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入室生命體征平穩(wěn)，給予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因40mg，羅庫(kù)溴銨50mg誘導(dǎo)，聽診雙肺呼吸音清，氣道壓17mmHg。手術(shù)開始后30分鐘予羥乙基淀粉500ml。手術(shù)開始后1.5小時(shí)：地塞米松5mg，補(bǔ)充異體血懸浮紅細(xì)胞2U，自體血回輸350mlRBC。手術(shù)開始后2.5小時(shí)補(bǔ)充血漿1IU，15分鐘后，血壓于5分鐘內(nèi)由120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115~125次/分，氣道壓：23mmHg?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三討論出現(xiàn)什么問(wèn)題？如何處理？如何避免患者以后出現(xiàn)類似的問(wèn)題？現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三處理立即予麻黃素20mg，無(wú)明顯改善腎上腺素50ug靜注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松20mg(分次)血壓于10分鐘后上升至105/70mmHg，心率95~100次/分手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行術(shù)畢觀察患者皮膚無(wú)皮疹等異常，患者清醒，安返病房?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三概念過(guò)敏反應(yīng)將抗原（或半抗原）再次進(jìn)入預(yù)先致敏的機(jī)體并與其特異性抗體相結(jié)合而激發(fā)的不良反應(yīng)，稱為過(guò)敏反應(yīng)

圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)（PerioperativeAnaphylaxis）是圍術(shù)期由于肥大細(xì)胞和/或嗜堿性粒細(xì)胞突然向全身釋放大量介質(zhì)導(dǎo)致的可能危及生命的急性全身反應(yīng)。其發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度和預(yù)后變異極大?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三盡管兩者的發(fā)病機(jī)制不同，但臨床表現(xiàn)及處理方法相同，因此，均納入嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的范疇?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：ABCDEA和B-（AirwayandBreathing）

氣道水腫、分泌物增加喉和/或支氣管痙攣胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三C-Circulation心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓下降，最終導(dǎo)致心跳停止少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞臨床表現(xiàn)：ABCDE現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：ABCDED–Disability先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失;惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后出現(xiàn)大小便失禁現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：ABCDEE-Exposure包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的紅疹/蕁麻疹/或血管神經(jīng)性水腫常是過(guò)敏性休克最早且最常（80%）出現(xiàn)的征兆可能不明顯，但也可能非常顯著可能僅有皮膚（紅斑或紅疹或蕁麻疹）或/和粘膜表現(xiàn)血管性水腫與蕁麻疹類似但是可導(dǎo)致深部組織水腫，可出現(xiàn)于眼瞼、嘴唇，有時(shí)出現(xiàn)在口腔與咽喉大多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)僅有皮膚表現(xiàn)而并不發(fā)展為過(guò)敏性休克。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三麻醉患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)最常見的起始癥狀為：脈細(xì)、通氣困難、血氧飽和度下降，ETCO2下降。此外，心動(dòng)過(guò)速、低血壓、氣道阻力增加也是常見表現(xiàn)，但是容易與藥物過(guò)量、其他藥物副作用以及麻醉過(guò)淺等混淆。無(wú)皮膚癥狀不能排除過(guò)敏反應(yīng)，部分患者可能僅表現(xiàn)為突發(fā)心臟驟停。當(dāng)過(guò)敏反應(yīng)僅有單一系統(tǒng)表現(xiàn)，如支氣管痙攣或心動(dòng)過(guò)速并低血壓時(shí)，容易誤診。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三分級(jí)Ⅰ級(jí)：主要為皮膚征，如紅斑、風(fēng)疹，伴或不伴血管性水腫。Ⅱ級(jí)：皮膚征及中等程度的多器官受累，如低血壓伴心動(dòng)過(guò)速、支氣管高反應(yīng)性如咳嗽、通氣困難。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重的危及生命的多器官受累，如休克、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、支氣管痙攣。皮膚征可能僅在動(dòng)脈血壓恢復(fù)后出現(xiàn)。Ⅳ級(jí)：心跳驟停、呼吸驟停?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三常見過(guò)敏原歐洲：在引起圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的原因中，NMBA占50-70%，乳膠12-16.7%，抗生素15%，由此往下為染料、鎮(zhèn)靜藥、局麻藥、阿片類藥物、膠體、抑肽酶、魚精蛋白、洗必泰、NSAIDs等中國(guó)：目前有關(guān)圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的研究，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本的權(quán)威資料。有文獻(xiàn)報(bào)道，引起醫(yī)源性過(guò)敏反應(yīng)的主要過(guò)敏原依次為中成藥制劑、抗生素和血制品?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三非去極化肌松藥（NMBA）可引起變應(yīng)性和非變應(yīng)性過(guò)敏反應(yīng)。琥珀膽堿誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的幾率最高，隨后為阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨，潘庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨最低目前研究認(rèn)為其過(guò)敏反應(yīng)與其中的四價(jià)或三價(jià)銨根離子有關(guān)。NMBA特異性IgE的產(chǎn)生可能是由于既往接觸，也可能是由于交叉致敏?？芍苯俞尫沤M銨，釋放量與藥物劑量、注射速度和病人特質(zhì)相關(guān)?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三全麻誘導(dǎo)期間阿曲庫(kù)銨致過(guò)敏性休克并急性冠脈綜合征一例現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三全麻誘導(dǎo)期間羅庫(kù)溴銨過(guò)敏致死現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三乳膠過(guò)敏1997年8月，美國(guó)FDA收到了超過(guò)2300例和乳膠制品有關(guān)的過(guò)敏事件包括225例過(guò)敏反應(yīng)，53例心跳驟停和17例死亡。與遺傳因素相關(guān)，此外多次手術(shù)的脊柱裂的患兒、多次手術(shù)的成年人、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者、醫(yī)務(wù)工作者、對(duì)一些植物（特別是熱帶水果和植物如獼猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂葉榕）過(guò)敏的患者（乳膠-水果綜合癥）都是乳膠過(guò)敏的高危人群?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三在婦產(chǎn)科手術(shù)中發(fā)生過(guò)敏，要考慮乳膠過(guò)敏。手套的乳膠顆粒在術(shù)中脫落，聚集于子宮，注射催產(chǎn)素后子宮收縮可能造成大量乳膠顆粒突然入血，引起過(guò)敏?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三產(chǎn)科手術(shù)中乳膠過(guò)敏致死一例現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三全麻誘導(dǎo)時(shí)乳膠嚴(yán)重過(guò)敏一例現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三抗生素引起過(guò)敏的抗生素主要有青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、喹諾酮類。最新的薈萃分析發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素和阿莫西林過(guò)敏的患者，對(duì)一代頭孢菌素和頭孢孟多過(guò)敏的機(jī)率增加。萬(wàn)古霉素：通常與快速注射有關(guān)，表現(xiàn)為紅人綜合征?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三美洛西林/舒巴坦鈉皮試陰性患者第二次用藥過(guò)敏死亡一例現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三鎮(zhèn)靜藥戊硫代巴比妥過(guò)敏率較高丙泊酚：由于溶劑中含卵磷脂，不建議用于大豆或雞蛋過(guò)敏的患者。但目前在臨床工作中尚未得到證實(shí)。但有大量臨床病例報(bào)告。咪達(dá)唑侖、氯胺酮、依托咪酯引起的過(guò)敏反應(yīng)極少。異氟醚、七氟醚過(guò)敏僅有個(gè)案報(bào)告，尚無(wú)對(duì)地氟醚過(guò)敏的報(bào)告。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三全麻過(guò)程中乳膠和七氟醚致過(guò)敏性休克一例現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三阿片類藥物危及生命的過(guò)敏反應(yīng)極少，嗎啡、哌替啶和磷酸可待因能夠非特異性的激動(dòng)皮膚肥大細(xì)胞，引起瘙癢、風(fēng)疹和輕微血壓下降，但其不引起心肺的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞活化。嗎啡與NMBA過(guò)敏患者的IgE有強(qiáng)烈的交叉反應(yīng)，但是由于阿片類麻醉藥是單價(jià)基團(tuán)，不能與肥大細(xì)胞上的兩個(gè)IgE同時(shí)結(jié)合，所以不能引起臨床癥狀皮試有助于診斷，但特異性IgE抗體檢測(cè)無(wú)意義?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三全麻誘導(dǎo)后發(fā)生芬太尼嚴(yán)重過(guò)敏并肺水腫一例現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三局麻藥：過(guò)敏反應(yīng)少，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)在酰胺類和酯類局麻藥中均有報(bào)道，但酯類引起過(guò)敏的可能性更大。過(guò)敏反應(yīng)可能生產(chǎn)過(guò)程中添加的防腐劑有關(guān)?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三利多卡因表面麻醉導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏一例現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三膠體明膠和右旋糖酐的過(guò)敏率大于白蛋白和羥乙基淀粉。尿素聯(lián)明膠過(guò)敏率大于改良液體明膠。右旋糖酐的過(guò)敏與IgG相關(guān)，可通過(guò)預(yù)先注射右旋糖酐半抗原預(yù)防，但仍有極少數(shù)病例發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三血制品交叉配合試驗(yàn)陰性的輸血病例中，約有1~3%的患者可能發(fā)生非溶血性變態(tài)反應(yīng)，與病人的過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)。嚴(yán)重過(guò)敏性休克的發(fā)生率約為1:20000~47000單位血制品。有國(guó)外研究報(bào)道，在輸血不良反應(yīng)中，過(guò)敏反應(yīng)占17%，其中輸注RBC的占45.1%，F(xiàn)FP為24.2%，血小板為29.7%，血漿匯集血小板為0.7%，冷沉淀為0.3%?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三全麻手術(shù)中輸血引起過(guò)敏性休克及冠脈痙攣一例現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三染料如亞甲藍(lán)、專利藍(lán)Ⅴ、異舒泛藍(lán)。因?yàn)槠鋵?dǎo)致的過(guò)敏發(fā)生遲（注射后30min）、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)臨床診斷困難。皮試和嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)可用于檢測(cè)，但針刺試驗(yàn)假陰性率較高，推薦對(duì)陰性患者追加皮內(nèi)試驗(yàn)?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三乳腺癌淋巴結(jié)活檢手術(shù)中專利藍(lán)Ⅴ過(guò)敏四例現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三診斷臨床表現(xiàn)牢記三聯(lián)癥：皮疹、休克、氣道痙攣水腫絕大多數(shù)患者均伴隨皮膚癥狀，如皮膚潮紅或蕁麻疹，但沒有皮膚體征并不能排除過(guò)敏的發(fā)生。當(dāng)術(shù)中不明原因的發(fā)生低血壓或支氣管痙攣，應(yīng)高度懷疑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，除非存在非常明確的可能原因?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三

似乎出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)甚至是過(guò)敏性休克的表現(xiàn)是十分明顯而易于診斷的。但是，在實(shí)際工作中麻醉醫(yī)生往往不能及時(shí)的診斷出過(guò)敏反應(yīng)的存在，甚至忽視過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。原因可能是麻醉醫(yī)生更傾向于將各種主訴和體征的改變和麻醉及手術(shù)相關(guān)聯(lián)，進(jìn)而從這些方面找尋原因。心律增快易于認(rèn)為是麻醉過(guò)淺鎮(zhèn)痛不足而給予阿片類藥物。血壓下降更多考慮手術(shù)出血或者是牽拉反應(yīng)而加快輸液。出現(xiàn)心律失常往往考慮是否病人本身有心血管方面的疾病。氣道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先會(huì)考慮氣道方面的原因，但往往不能第一時(shí)間診斷是有過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致。所以在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏性休克有其特殊性。由于過(guò)敏性休克發(fā)生突然而且發(fā)展迅猛，如不能及時(shí)的診斷及時(shí)的正確的處理，后果將是十分嚴(yán)重的。現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三故對(duì)術(shù)前有過(guò)過(guò)敏史、遺傳過(guò)敏癥和患有哮喘的病人要特別提高警惕。在麻醉醫(yī)生注射藥物后或者手術(shù)醫(yī)生放置乳膠導(dǎo)管、骨水泥、傷口沖洗等過(guò)程中發(fā)生病人生命體征的改變時(shí)均需要考慮是過(guò)敏性休克的可能。如果兩者間有時(shí)間先后的關(guān)聯(lián)，且查體發(fā)現(xiàn)有皮膚潮紅或者皮疹，聽診發(fā)現(xiàn)雙肺有干濕性啰音則應(yīng)當(dāng)立即按過(guò)敏性休克進(jìn)行處理?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三體內(nèi)生化檢查

早期血漿組胺升高證實(shí)患者體內(nèi)有組胺釋放。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)對(duì)某種藥物過(guò)敏時(shí)，體內(nèi)組胺濃度迅速達(dá)到高峰并隨之下降，半衰期約20分鐘類胰蛋白酶在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后15分鐘－1小時(shí)達(dá)高峰，并緩慢下降，半衰期90分鐘組胺濃度升高提示肥大細(xì)胞和或嗜堿性粒細(xì)胞激活，而類胰蛋白酶濃度升高則僅提示肥大細(xì)胞激活測(cè)定組胺和類胰蛋白酶濃度有助于診斷麻醉中嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三體外生化檢查

通過(guò)放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)（RAST）證實(shí)IgE抗體存在該試驗(yàn)用于證實(shí)患者對(duì)肌松劑過(guò)敏，適用于確診變應(yīng)原而無(wú)法做皮膚試驗(yàn)者其結(jié)果與皮膚試驗(yàn)的符合率為80%目前測(cè)定特異性IgE僅限于肌松劑、硫噴妥鈉和天然乳膠現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三體外生化檢查嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（CAST）通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)(FCM)分析CD63的表達(dá)來(lái)確定活化嗜堿性粒細(xì)胞是診斷速發(fā)型超敏反應(yīng)的一種有效、安全的體外檢測(cè)方法現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三高危人群對(duì)任何一種麻醉用藥過(guò)敏的患者。曾在麻醉或手術(shù)中，發(fā)生難以解釋的危及生命的情況者。理論上，任何懷疑有圍術(shù)期過(guò)敏史的患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)完成全面的過(guò)敏原檢測(cè)?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三反復(fù)手術(shù)的成年患者或者患兒（特別是患脊柱裂或泌尿生殖系統(tǒng)異常的患兒），長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，對(duì)熱帶水果過(guò)敏的患者（牛油果、獼猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠蘿、無(wú)花果、菠蘿、木瓜等）都是乳膠過(guò)敏的高危人群。與傳統(tǒng)觀念相反，遺傳性過(guò)敏癥患者、以及對(duì)某種藥物過(guò)敏，但該藥物用于圍術(shù)期的可能性很小的患者并不屬于高危人群現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三預(yù)防尚無(wú)某種術(shù)前用藥可以有效防止圍術(shù)期過(guò)敏過(guò)敏史不明的急診手術(shù)患者，應(yīng)盡量選用局部麻醉，如行全麻，應(yīng)盡量使用吸入麻醉藥。當(dāng)懷疑患者對(duì)某種NMBA過(guò)敏時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免使用任何NMBA。在過(guò)敏發(fā)生前給予的所有麻醉藥品都可疑，應(yīng)盡量避免重復(fù)使用。乳膠過(guò)敏的患者應(yīng)提供無(wú)乳膠環(huán)境?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三過(guò)敏反應(yīng)處理流程

現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三過(guò)敏反應(yīng)的處理-即刻處理1遵循ABC（airway,breathing,circulation）原則2撤除一切可能的致敏因素（抗生素、膠體、乳膠、氯己定）3尋求幫助，準(zhǔn)確記錄時(shí)間4保證氣道，需要時(shí)行氣管插管，吸入純氧5低血壓時(shí)，抬高患者下肢6靜脈使用腎上腺素。初始劑量50μg(0.5ml,1:10000溶液)。如果存在嚴(yán)重的低血壓或支氣管痙攣，可反復(fù)使用?？沙掷m(xù)靜脈輸注腎上腺素7超大容量補(bǔ)液，加壓快速輸注0.9%生理鹽水或乳酸林格氏液（1-4L）現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三過(guò)敏反應(yīng)的處理-即刻處理8嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中發(fā)生心臟驟停，復(fù)蘇遵循以下原則：超大容量補(bǔ)液：致死性的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)引起明顯的血管擴(kuò)張，需要超大容量補(bǔ)充。至少建立兩個(gè)靜脈通道，加壓輸入等張晶體液（4-8L）靜注大劑量腎上腺素：首劑1mg，如需要3分鐘后再次靜注1mg，需要時(shí)可采用4-10μg/min持續(xù)輸注抗組胺藥物：沒有明確證據(jù)證實(shí)其價(jià)值，但也沒有證據(jù)證實(shí)其害處類固醇激素：在心肺復(fù)蘇時(shí)使用類固醇幾乎沒有效果，但可能對(duì)復(fù)蘇后的治療有益延長(zhǎng)CPR時(shí)間，直到嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)完全消退現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三一線藥物--腎上腺素激活嗜堿粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶（AC）,促使ATP變?yōu)閏AMP,細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP比值升高，生物活性物質(zhì)釋放減少。興奮血管的α1受體,使全身血管收縮，對(duì)抗組胺類物質(zhì)引起的擴(kuò)張。興奮心臟β1受體,心率增快、傳導(dǎo)加速，收縮加強(qiáng),輸出增多,由于α1受體同時(shí)興奮,故血壓升高,全身組織器官缺血缺氧得以改善。興奮支氣管β2受體,支氣管擴(kuò)張,解除了組胺類物質(zhì)引起的支氣管痙攣。興奮胃腸道β受體,使胃腸平滑肌松弛,組織胺類物質(zhì)引起的消化道痙攣得以緩解。腎上腺素既對(duì)癥、又對(duì)因，因此是治療過(guò)敏性休克的首選藥物現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三腎上腺素在過(guò)敏發(fā)生時(shí)，腎上腺素的使用沒有絕對(duì)禁忌。一旦可疑，盡早給藥根據(jù)患者的反應(yīng)，滴定注射圍術(shù)期過(guò)敏預(yù)后不良常常與未使用腎上腺素、使用過(guò)遲、劑量不夠或者過(guò)量相關(guān)現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三腎上腺素根據(jù)患者過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)使用腎上腺素，直到達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。Ⅰ級(jí)：不需使用Ⅱ級(jí)：10-20μg滴定注射，如有需要1-2分鐘重復(fù)一次Ⅲ級(jí)：100-200μg滴定注射，如有需要1-2分鐘重復(fù)一次Ⅳ級(jí)：心肺復(fù)蘇，大劑量腎上腺素，1mg每?jī)煞昼?，如有需要，重?fù)給藥或加大劑量。

腎上腺素1mg稀釋成100ml靜脈每次不超過(guò)10ml三次后改靜脈維持現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三腎上腺素兒童：Ⅱ到Ⅲ級(jí)1–5μg/kg，Ⅳ級(jí)10μg/kg滴定注射大劑量給藥時(shí)可直接靜脈注射當(dāng)需要持續(xù)給藥時(shí)，以μg/kg/min為起始劑量泵入。腎上腺素肌內(nèi)或皮下注射：1mg/ml濃度，成人0.2-0.5mg，兒童0.01mg/kg，最大劑量不超過(guò)0.3mg。注射的理想部位為大腿外側(cè)，必要時(shí)5-10min重復(fù)一次。現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三腎上腺素抵抗患者的治療患者曾經(jīng)使用β受體阻滯劑是過(guò)敏時(shí)無(wú)心動(dòng)過(guò)速或使用腎上腺素后仍持續(xù)低血壓的重要原因。當(dāng)發(fā)生腎上腺素抵抗時(shí)，可采用其他血管活性藥物如去甲腎上腺素、間羥胺等胰高血糖素：起始劑量1–5mg,此后1–2.5mg/h靜注現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三腎上腺素抵抗患者的治療血管加壓素：2-10IU靜注直到有反應(yīng)。過(guò)敏早期單獨(dú)使用血管加壓素或者使用劑量過(guò)大對(duì)患者有害。血管加壓素類似物亞甲藍(lán)：能阻斷一氧化氮介導(dǎo)的血管平滑肌擴(kuò)張。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)患者對(duì)兒茶酚胺類以及血管加壓素抵抗時(shí)使用亞甲藍(lán)治療有效?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥為二線用藥過(guò)敏發(fā)生后24小時(shí)仍有可能復(fù)發(fā)，因此需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏及調(diào)節(jié)免疫等作用增加肥大細(xì)胞的穩(wěn)定性、抑制炎癥細(xì)胞向血管外移行、阻止炎癥介質(zhì)發(fā)生反應(yīng)、減輕組織充血和水腫提高血管對(duì)兒茶酚胺類藥物的敏感性以及增強(qiáng)氣道對(duì)β2受體激動(dòng)劑的敏感性激素的作用主要是減輕水腫。而組織水腫只是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中的部分變化。因此，激素在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中起不到關(guān)鍵作用和預(yù)防作用?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三激素在急性過(guò)敏反應(yīng)中的作用主要是減輕水腫。其原理是通過(guò)與糖皮質(zhì)激素受體的結(jié)合，影響參與炎癥反應(yīng)的一些基因轉(zhuǎn)錄及相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)。炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和由此產(chǎn)生的組織水腫只是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中的部分變化。因此，激素在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中起不到關(guān)鍵的作用。這也是為什么一些病人即使給與了激素，仍然可能發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)地塞米松靜脈注射起效時(shí)間是20分鐘左右，故不推薦用于急救時(shí)用。如緊急時(shí)需要用，最好還是氫化可的松?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三過(guò)敏反應(yīng)的處理-后續(xù)處理1靜注10mg氯苯吡胺（氯苯吡胺品是最強(qiáng)的抗組胺藥之一，鎮(zhèn)靜作用較異丙嗪弱，也有一定的抗膽堿作用。它與苯海拉明相似，但中樞抑制作用較輕）。2靜注200mg氫化可的松3如使用腎上腺素，血壓仍沒有恢復(fù)，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，選擇其它血管升壓藥，如間羥胺、血管加壓素4如發(fā)生持續(xù)性支氣管痙攣，靜脈輸注舒喘靈，條件允許時(shí)通過(guò)麻醉機(jī)吸入支氣管擴(kuò)張劑。如果支氣管痙攣仍沒有緩解，可考慮給予氨茶堿或硫酸鎂5將病人轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)是診斷由IgE介導(dǎo)的皮膚肥大細(xì)胞對(duì)可疑變應(yīng)原的篩查標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后肥大細(xì)胞耗盡，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此應(yīng)于出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后4-6周內(nèi)進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。試驗(yàn)前數(shù)天停用抗組胺藥物，但不需停用類固醇類藥物。皮膚試驗(yàn)分別使用生理鹽水和9%磷酸可待因提純物與10ng/ml組胺混合液進(jìn)行陰性對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照。

值得注意的是，沒必要對(duì)所有手術(shù)者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前皮膚試驗(yàn)篩查，因?yàn)槠つw試驗(yàn)陽(yáng)性與圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率之間的關(guān)系尚不明確?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三皮膚試驗(yàn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：在前臂皮膚注射等量變應(yīng)原，15-20分鐘后，若出現(xiàn)直徑大于陰性對(duì)照風(fēng)團(tuán)，且達(dá)到陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)直徑一半以上，則為陽(yáng)性。皮內(nèi)試驗(yàn)（Intradermaltests，IDT）：一般在SPT試驗(yàn)陰性后采用，通過(guò)向患者背部或前臂注射0.02-0.03ml稀