子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四子宮內(nèi)膜異位癥

清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦科

黃華儀第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是一個(gè)讓您痛苦，折磨您又不讓您死的魔鬼。第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)一般見于生育年齡婦女，以25—45歲婦女多見，發(fā)病率為10%--15%。近年來，其發(fā)病率有明顯升高趨勢。最近的流行病學(xué)研究提示，月經(jīng)周期短（≤27日）和經(jīng)期長（≥1周）的婦女患病危險(xiǎn)性較周期長而經(jīng)期短的婦女高2倍。第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四概念當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體或間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其它部位稱子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，簡稱內(nèi)異癥）。第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)異癥易發(fā)部位第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)異癥好發(fā)部位及形態(tài)異位子宮內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中宮骶韌帶、子宮直腸陷凹及卵巢為最常見的受侵犯部位，其次為子宮漿膜、輸卵管、乙狀結(jié)腸、腹膜臟層、陰道直腸隔根據(jù)腺體和間質(zhì)的病變程度，病損深淺、血管形成、出血及疤痕化等不同，病變形態(tài)與表現(xiàn)類型眾多不一第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四紅色火焰型紫點(diǎn)腹膜型結(jié)節(jié)浸潤型血管贅生型第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四卵巢子宮內(nèi)膜異位癥卵巢：最易被侵犯，80%單側(cè)，50%雙側(cè)。微小病變型、典型病變型/囊腫型（卵巢巧克力囊腫：異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長、反復(fù)周期性出血，形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，陳舊性血液聚集在囊內(nèi)形成咖啡色黏稠液體，似巧克力樣）卵巢巧克力囊腫異位第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腹膜子宮內(nèi)膜異位癥

宮骶韌帶、子宮直腸陷凹和子宮后壁下段漿膜最為常見。紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)→子宮后壁與直腸前壁粘連，陷凹變淺、消失→陰道直腸隔侵潤第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腹膜子宮內(nèi)膜異位癥色素沉著型：典型的藍(lán)紫色或褐色腹膜異位結(jié)節(jié)無色素沉著型：更常見，更具生長活血。紅色病變、白色病變

火焰狀紅色病變熱色試驗(yàn)可疑部位加熱→棕褐色第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四深部浸潤型內(nèi)異癥指病灶浸潤深度≥5mm的內(nèi)異癥，常見于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、直腸陰道膈等。分兩種情況：一種為假性陰道直腸膈內(nèi)異癥，即病灶位于粘連下方；另一種為真性陰道直腸膈內(nèi)異癥，即病灶位于腹膜外。第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四其他特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥宮頸子宮內(nèi)膜異位癥腹壁疤痕處子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)陰部子宮內(nèi)膜異位癥陰道子宮內(nèi)膜異位癥第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四左主支氣管可見血跡左上下肺葉開口左下肺葉基底段肺子宮內(nèi)膜異位癥膀胱子宮內(nèi)膜異位癥特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四子宮內(nèi)膜異位癥惡變有以下情況警惕惡變：囊腫直徑＞１０ｃｍ或有明顯增大趨勢；絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā)；疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性；影像檢查有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，病灶血流豐富；血清CA125明顯升高惡變主要在卵巢，其他部位較少第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四臨床特點(diǎn)1.常見病，發(fā)病率高。2.良性病變，惡性行為。3.無處不在，易復(fù)發(fā)。

三大臨床特點(diǎn)第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)理1.子宮內(nèi)膜種植學(xué)說（1）經(jīng)血逆流（2）醫(yī)源性種植（3）淋巴及靜脈播散2.體腔上皮化生學(xué)說3.誘導(dǎo)學(xué)說4.遺傳因素5.免疫因素6.炎癥7.在位內(nèi)膜的特性三大學(xué)說第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1.痛經(jīng)和慢性盆腔痛2.性交痛3.月經(jīng)異常4.不孕5.急腹痛6.其他特殊部位癥狀五大臨床表現(xiàn)第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四卵巢巧克力囊腫第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四臨床病理特點(diǎn)緊密粘連第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四緊密粘連第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四患者的痛苦83%經(jīng)期疼痛，其中4%是劇痛。30%性生活時(shí)出現(xiàn)疼痛。60%出現(xiàn)不規(guī)則疼痛。83%正常生活如工作、社交，受到了負(fù)面影響。不孕與異位癥有相關(guān)性。不育婦女中有近40%患子宮內(nèi)膜異位癥。第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四診斷1.病史。2.婦科檢查。3.腹腔鏡檢查。4.其他輔助檢查：（1）影像學(xué)檢查：B超等。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125。（3）抗子宮內(nèi)膜抗體。（4）其他：如靜脈腎盂造影、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等。

四大診斷方法第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四子宮內(nèi)膜異位癥的分期（修正的AFS分期法）

病灶大小粘連范圍<1cm1-3cm>3cm<1/3包入1/3-2/3包入>2/3包入腹膜淺124深246卵巢右淺124薄膜124深41620致密4816左淺124薄膜124深41620致密4816輸卵管右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816直腸子宮陷凹封閉部分4全部40第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四子宮內(nèi)膜異位癥的分期（修正的AFS分期法）1.若輸卵管全部包入應(yīng)改為16分2.Ⅰ期（微型）1—5分；Ⅱ期（輕型）6—15分；Ⅲ期（中型）16—40分；Ⅳ期（重型）>40分第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷1.卵巢惡性腫瘤：婦科檢查（多伴有腹水）、B超（腫瘤為囊實(shí)性或?qū)嵭园鼔K）、CA-125（顯著升高）。腹腔鏡探查或剖腹探查鑒別。2.盆腔炎性包塊：疼痛無周期性。可伴發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗生素治療有效。3.子宮腺肌?。罕静〕Ｅc內(nèi)異癥合并存在。但痛經(jīng)通常更劇烈，且多位于下腹正中；婦科檢查（子宮多均勻性增大，呈球形，質(zhì)硬，經(jīng)期檢查子宮觸痛明顯）。第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四治療原則根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位、病情嚴(yán)重程度和范圍以及患者對生育的要求等情況全面考慮，做到治療的個(gè)體化。第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四治療目的

減縮及去除病灶減輕及控制疼痛治療及促進(jìn)生育預(yù)防及減少復(fù)發(fā)第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四治療方法1.期待治療。2.藥物治療。3.手術(shù)治療。4.手術(shù)聯(lián)合藥物治療。5.不孕的治療。

第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)異癥治療的“三好”原則以手術(shù)為主，腹腔鏡手術(shù)是最好的手術(shù)治療方法；藥物為重要的輔助治療，抑制卵巢功能是最好的藥物治療方法；妊娠是最好的期待療法。第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療1.對癥藥物治療：多采用非甾體類抗炎藥緩解慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)。不能阻止病情進(jìn)展。2.激素抑制治療：主要原理是造成體內(nèi)低雌激素環(huán)境，使患者形成假孕，或假絕經(jīng)，或藥物性卵巢切除狀態(tài)，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死而達(dá)到治療目的。第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療的必要性手術(shù)治療前先用藥物治療可以使子宮內(nèi)膜異位病灶縮小、軟化，利于手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)后應(yīng)用藥物治療可減少術(shù)后復(fù)發(fā)及手術(shù)后粘連的發(fā)生。

第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四激素抑制治療機(jī)理降低雌激素水平第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療原則應(yīng)用于臨床確診的病例

第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四治療藥物1.假孕治療（pseudopregnancytherapy）：口服避孕藥（媽富?。?、孕激素類（醋酸甲孕酮、甲地孕酮、炔諾酮）。2.假絕經(jīng)治療（pseudomenopausetherapy）：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a)、達(dá)那唑、孕三烯酮。3.其他治療：米非司酮。三大類藥物第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四治療機(jī)制與副作用

常用藥物作用機(jī)制E2水平主要副反應(yīng)孕激素假孕療法早卵泡期突破出血 孕三烯酮假絕經(jīng)療法早卵泡期男性化肝損

GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)絕經(jīng)期血管運(yùn)動(dòng)綜合征、絕經(jīng)癥狀

骨質(zhì)疏松第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四藥物療效的比較各種藥物療效相似，不同是副作用不同。

第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-analogues）包括：GnRH激動(dòng)劑(GnRH-agonist，GnRH-a)GnRH拮抗劑(GnRH-antagonist，GnRH-anta未上市)GnRH-a是有效的垂體功能下調(diào)劑，使卵巢甾體激素生成減少，抑制內(nèi)異灶生長；同時(shí)減少與內(nèi)異癥相關(guān)的細(xì)胞因子釋放，加速內(nèi)異灶細(xì)胞的凋亡。第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四GnRH-aGnRH-a為人工合成的10肽類化合物，其作用與天然的GnRH相同，但其與垂體細(xì)胞GnRH受體的親和力強(qiáng)，長期應(yīng)用將產(chǎn)生降調(diào)作用，降低垂體分泌促性腺激素水平。第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四GnRH-a使促性腺激素分泌減少，卵巢功能明顯受抑制而閉經(jīng)。體內(nèi)雌激素水平極低，故一般稱之為“藥物性垂體（卵巢）切除”第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四GnRHa是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥

最有效的藥物循證醫(yī)學(xué)資料表明GnRHa是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最有效的藥物，療程為6個(gè)月現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006年3月第15卷第3期子宮內(nèi)膜異位癥臨床熱點(diǎn)問題與討論第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四常用GnRHa種類化學(xué)名 商品名 半衰期 相對生物強(qiáng)度戈那瑞林 高樂肽 2~4分鐘 1Gonadorelin阿拉瑞林 丙樂肽 2~3小時(shí) 15Alaelin戈舍瑞林 諾雷德 12小時(shí) 100Goserelin (長效)醋酸亮丙瑞林 抑那通 3小時(shí) 50~80Leuprorelin (長效)曲普瑞林 達(dá)必佳(長效) 50分鐘 70~100Tryptorelin 達(dá)菲林那法瑞林 4小時(shí) 200Natarelin布舍瑞林 75分鐘 100Baserelin第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四GnRH-a抑制雌激素的臨床證據(jù)在第一次注射植入劑21天后，GnRH-a可以抑制血清雌二醇濃度，使其平均血清濃度在絕經(jīng)期后的水平范圍內(nèi)3個(gè)月的治療時(shí)間≈2個(gè)月的有效時(shí)間（短）第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四GnRHa治療內(nèi)異癥的不良反應(yīng)血管運(yùn)動(dòng)綜合征包括潮熱、盜汗、煩躁、失眠、陰道干燥、性欲減退和行為改變等一般在GnRHa應(yīng)用4-8周出現(xiàn)，4個(gè)月達(dá)高峰降低患者的生活質(zhì)量骨質(zhì)丟失長期應(yīng)用GnRHa可影響骨代謝、骨吸收與形成指標(biāo)、升高骨鈣素、導(dǎo)致骨密度降低與骨微結(jié)構(gòu)改變與GnRHa不同制劑、劑量、應(yīng)用時(shí)間及所致低雌激素狀態(tài)有關(guān)應(yīng)用6個(gè)月以上的GnRH-a，平均骨量丟失達(dá)4%~6%汪倩，許燕雪.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊2001;28(2):74-77.第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四GnRH-a注意事項(xiàng)成人：排除妊娠，每28天一次，不超過六個(gè)月。監(jiān)測骨密度。兒童：不推薦使用（除非醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥）。月經(jīng)恢復(fù):大多數(shù)病人在最后1次注射后第23到第142天之間（中位數(shù)47.4天）重新恢復(fù)月經(jīng)。第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四GnRH-a禁忌癥已知對藥過敏的病人哺乳妊娠第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四反加治療的方法治療藥物主要有利維愛和倍美力。治療方法：

1．倍美力0.3mg～0.625mg/d和安宮黃體酮2mg～5mg/天。2．利維愛1.25mg～

2.5mg/d。

根據(jù)患者癥狀及骨質(zhì)監(jiān)測情況從能緩解癥狀的最小劑量開始。第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四反向添加方案的理論依據(jù)(Add-back)“雌激素窗口劑量理論”不同組織對雌激素敏感性不同，將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失范圍(雌二醇水平在110-146pmol/L//30-40pg/ml)，既不影響療效又可減輕副作用，延長治療時(shí)間。各組織生理過程對雌激素的反應(yīng)因雌激素濃度而有所不同。治療窗口(Therapeutic-window)血清雌激素水平為30-40pg/ml（內(nèi)異癥），20-30pg/ml（宮肌瘤）。第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四反減療法反減療法（draw-backtherapy):頭2個(gè)周期全量注射GnRHa，后面半量注射，以期達(dá)到治療效果而又不造成骨質(zhì)過量丟失。第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四反加治療反向添加治療（add-backtherapy):使用GnRH-a類藥物的同時(shí)補(bǔ)充小劑量雌激素和孕激素主要為雌激素。作用：減少低雌激素導(dǎo)致的副反應(yīng)如防止骨質(zhì)丟失等，同時(shí)又不降低對子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果。第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療目的1.明確診斷及進(jìn)行臨床分期2.清除異位內(nèi)膜病灶及囊腫3.分離粘連及恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)4.治療不孕5.緩解和治療疼痛等癥狀第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療適應(yīng)癥及指征適應(yīng)癥：藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者；較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫且迫切希望生育者。指征：附件包塊、盆腔疼痛、不孕。第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)方式開腹手術(shù)和經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（1）保留生育功能的手術(shù)：目的是明確診斷并去除或破壞肉眼所能見到的異位內(nèi)膜病灶，分離粘連，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。適用于年輕患者和有生育要求的患者，特別是Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)異癥患者。（2）保留卵巢功能的手術(shù)：指去除盆腔內(nèi)病灶，切除子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢的手術(shù)，又稱為半根治手術(shù)。適用于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。（3）根治性手術(shù)：包括去勢手術(shù)（腹腔鏡下完成），全子宮、雙附件切除術(shù)（適用于重癥患者，特別是盆腔粘連嚴(yán)重和>45歲的患者）。（4）緩解疼痛的手術(shù)：包塊宮骶神經(jīng)切斷術(shù)（LUNA）和骶前神經(jīng)離斷術(shù)（PSN）。第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)是本病最佳處理方法。目前認(rèn)為以腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)。第54頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四聯(lián)合治療手術(shù)+藥物治療藥物+手術(shù)+藥物治療第55頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四助孕治療子宮內(nèi)膜異位伴不孕癥不論其病情發(fā)展程度，