功能失調性　子宮出血

功能失調性子宮出血分類：無排卵性功血（多見于青春期、更年期）

排卵性功血（生育年齡）

無排卵性占％，排卵性占％2正常月經(jīng)的發(fā)生月經(jīng)的發(fā)生：大腦下丘腦垂體卵巢軸系的啟動卵巢內卵泡發(fā)育與排卵,分泌雌、孕激素周期性刺激子宮內膜卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降內膜失去支持而脫落正常月經(jīng)具有周期性，自限性上述任何一個部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調或閉經(jīng)3例歲正常婦女月經(jīng)周期性激素分布4月經(jīng)周期的調節(jié)卵巢的周期卵泡排卵黃體白體激素的周期 雌雌 雌孕孕內膜的周期 增殖期 分泌期月經(jīng)期一、無排卵性功血5無排卵性功血卵巢的周期卵泡排卵黃體激素的周期 雌雌 孕內膜的周期 增殖期 子宮出血6()垂體促性腺激素孕激素雌激素中樞皮層生殖內分泌軸？卵巢子宮下丘腦7病理生理青春期功血性腺軸激素間的反饋調節(jié)功能不成熟，特別是下丘腦垂體對雌激素的正反饋作用存在缺陷，持續(xù)低水平，無高峰形成。卵泡雖有成批的生長，卻無排卵。8絕經(jīng)過渡期功血卵巢功能衰退，卵泡近耗竭，卵巢對垂體激素不敏感,卵泡在發(fā)育過程中夭折而不能排卵?！鷮Υ贵w負反饋減弱，高9

生育年齡功血

應急等因素干擾排卵而發(fā)生無排卵10

由于內膜沒有受到孕激素作用，功能層不規(guī)則剝脫，表現(xiàn)為出血量或多或少、出血時間或長或短之不規(guī)律出血。突破性出血與雌激素濃度存在伴定量關系，當雌激素水平下降以上內膜脫落出血11無排卵性功血尚與子宮內膜出血的自限性機制缺陷有關：

）子宮內膜組織脆性增加；

）子宮內膜脫落不全：基層原始腺體細胞再生是非激素依賴性，子宮內膜再生是對組織丟失的生理反應，缺乏內膜足夠丟失量時內膜就不能再生和修復，刮宮術刮除內膜功能層得以再生；

12）血管結構與功能異常沒有高度螺旋化

凝血及纖溶異常；）血管舒縮因子異常，多于。

13子宮內膜病理改變

、子宮內膜增生癥（）單純性增生鏡下腺體與間質數(shù)量增加，超過正常增值晚期腺腔囊行擴大，大小不一，外觀如瑞士干酪，１％癌變（）復雜型增生，腺體增生明顯，子宮內膜增生呈息肉狀３％癌變（）不典型增生細胞核的改變，核深染，有核分裂相。癌變14

、增殖期子宮內膜與正常月經(jīng)周期中子宮增殖期內膜一樣、萎縮性子宮內膜15子宮內膜增生1617臨床表現(xiàn)

失去了正常月經(jīng)的周期性和出血自限性月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量因人而異，多者貧血、休克18⑵體征出血多或時間長者常伴貧血；婦科檢查或全身無器質性病變。19診斷排除性診斷.詳細詢問病史：年齡、月經(jīng)史、婚育史與避孕措施，全身有無慢性病史病程經(jīng)過，如發(fā)病時間、流血情況、流血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過。

20診斷.體檢全身與婦科排除器質性病變

.輔助檢查診斷性刮宮超聲檢查陰道涂片子宮內膜檢查單項21診斷性刮宮適應癥年齡大于歲；藥物治療無效；存在子宮內膜癌高危因素的異常子宮出血者；對未婚者激素治療失敗或疑有器質性病變，經(jīng)患者或其家屬同意后考慮診刮。22實驗室檢查

.血常規(guī)：可表現(xiàn)為各種程度的貧血，出凝血時間正常

.性激素測定：雌激素水平位于卵泡期，孕激素水平低多囊卵巢者的性激素表現(xiàn)例外

.：呈單相基礎體溫

.？陰道脫落細胞涂片檢查：致密核表層細胞占％以上

.？宮頸粘液涂片：不易采樣

2324鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官感染生殖器官腫瘤性激素類藥物使用不當全身性疾病25治療原則青春期：止血、調整周期、恢復排卵生育年齡：止血、調整周期、恢復排卵更年期：止血、調整周期，減少經(jīng)量為主。安全度過更年期防止內膜病變26治療一、一般治療補血、輸血、抗感染，改善全身狀況27二、藥物治療一線治療為藥物治療.止血根據(jù)出血量選擇藥物與使用方法少量出血者，使用最低有效劑量激素，減少藥物副反應對大量出血患者，要求在性激素治療小時內見效，小時內出血基本停止，若小時以上仍不止血，應考慮有器質性病變存在。

28)雌激素：應用大劑量雌激素可迅速促使子宮內膜生長，短期內修復創(chuàng)面而止血，急性大量出血時易使用大劑量雌激素。)孕激素：用藥七天以上，使持續(xù)增生子宮內膜轉化為分泌期，停藥后子宮內膜完全脫落，起到藥物性刮宮作用；穩(wěn)定溶酶體膜，制止組織崩解出血。29）雄激素：拮抗雌激素增強子宮平滑肌與子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。單獨使用效果欠佳。）雌激素、孕激素聯(lián)合使用效果優(yōu)于用藥避孕藥婦康片倍美力三合激素30.調整周期止血后必須調周期雌、孕激素序貫療法（人工周期）。適應癥：青春期生育期雌激素水平低者雌、孕激素聯(lián)合應用適應癥：生育期內源性雌激素水平高者與絕經(jīng)過渡期功血孕激素后半周期療法適應癥：青春期及絕經(jīng)過渡期31.促排卵有生育要求的無排卵不孕患者，青春期不提倡使用促排卵藥物克羅米酚、、、32藥物治療（具體方法）炔諾酮(婦康片)～口服，每小時一次，一般用藥次后出血量明顯減少或停止，改為小時一次，再逐漸減量，每日遞減量，直至維持量每日，持續(xù)用到血止后日左右停藥，停藥后日發(fā)生撤藥性出血。

妊馬雌酮～，，己烯雌酚，苯甲酸雌二醇肌注，每小時一次，血止后每日遞減量直至維持量不論應用何種雌激素，血止后周開始加用孕激素，使子宮內膜轉化，可用甲羥孕酮口服，每日一次，共日停藥。33藥物治療（具體方法）雄激素:日*天雄激素有拮抗雌激素作用，能增強子宮平滑肌與子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但大出血時雄激素不能立即改變內膜脫落過程，也不能使其迅速修復，單獨應用效果不佳。

34藥物（具體方法）聯(lián)合用藥:

聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物，①青春期功血在孕激素止血時，同時配伍小劑量雌激素，以克服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，并防止突破性出血?！?/p>

具體采用婦康片片，每小時一次，血止后按上法遞減至維持量，每日片，共日停藥。倍美力，或乙烯雌酚每日片②圍絕經(jīng)期功血則在孕激素止血基礎上配伍雌、雄激素，具體用三合激素(黃體酮，雌二醇，睪酮)肌注，每小時一次，血止后遞減至每日一次，共日停藥。

35手術治療未婚者慎用

①刮宮術：適用于急性大出血或存在子宮內膜癌高危因素的功血患者②子宮內膜去除術經(jīng)量多的絕境過渡期和激素治療無效的無生育要求的功血③子宮切除36排卵性月經(jīng)失調多發(fā)生于生育年齡婦女。雖然有排卵功能，但黃體功能異常兩種類型：黃體功能不足子宮內膜不規(guī)則脫落37黃體功能不足定義：有排卵，黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，子宮內膜分泌反應不良病理改變：子宮內膜往往分泌不佳，腺體與間質不同步。有時黃體分泌功能正常，但維持時間短分泌反應落后日

38臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短；不易受孕孕早期流產(chǎn)診斷：臨床表現(xiàn)<天，<度子宮內膜病理所見婦科檢查39治療：.促進卵泡發(fā)育可羅米酚.促進月經(jīng)中期峰.黃體功能刺激療法排卵后.補充黃體功能黃體酮.治療高泌乳素血征40子宮內膜不規(guī)則脫落定義：有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，子宮內膜不規(guī)則脫落。病理改變月經(jīng)期第五、六天見呈分泌反應的內膜，即殘留的分泌期子宮內膜與出血期與新增生期的內膜并存41臨床表現(xiàn)：經(jīng)期延長，長達天，淋漓不斷診斷：臨床表現(xiàn)經(jīng)期延長雙相，下降緩慢，子宮內膜病理改變治療：孕激素對下丘腦－垂體－卵巢軸負反饋，使黃體萎縮，

4243使用性激素的注意事項

（一）性激素對其他器官的影響對其它臟器與疾病有一定影響，如肝臟、腎臟，故對某些肝腎功能不全者應慎用，以免引起不良反應。（二）勿間斷治療治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動而影響療效，甚至引起不規(guī)則出血。（三）治療期限人工周期療法以連用個周期為宜，然后停藥觀察，以期待卵巢功能自行調整恢復，必要時經(jīng)一定時期的停藥后，再酌情使用。44一歲女學生，主訴月經(jīng)初潮后一直紊亂年半，本次月經(jīng)持續(xù)一周不止.檢