頭痛偏頭痛課件

頭痛(headache)是臨床常見的癥狀，通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。概念現在是1頁\一共有35頁\編輯于星期三?原發(fā)性頭痛

功能性或精神性疾病（不能歸因于某一確切病因）:偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等-----原發(fā)性頭痛?繼發(fā)性頭痛器質性疾?。耗X腫瘤、腦出血、腦膜炎、外傷等全身性疾?。喝绨l(fā)熱、內環(huán)境紊亂、及濫用精神活性藥物等局部性疾病：如鼻竇炎、弱視&屈光不正、青光眼（眼壓增高）等內分泌改變：如月經期頭痛病因與發(fā)病機制現在是2頁\一共有35頁\編輯于星期三?顱內痛敏結構受刺激\壓迫&牽張?頭頸部肌肉持續(xù)收縮?顱內外動脈擴張\收縮&移位?腦神經&頸神經受壓\損傷\化學刺激等頭痛發(fā)病機制復雜病因與發(fā)病機制現在是3頁\一共有35頁\編輯于星期三問診體檢輔助檢查CT&MRICSFEEG問診重點：①情緒\睡眠\職業(yè)狀況,服藥史\中毒史\家族史②發(fā)病急緩,發(fā)作時間\性質\部位\頻度\嚴重程度\持續(xù)時間\緩解&加重原因③先兆癥狀\伴隨癥狀&共存的疾?、軐θ粘Ｉ頫工作&社交的影響診斷現在是4頁\一共有35頁\編輯于星期三偏頭痛Migraine現在是5頁\一共有35頁\編輯于星期三特征是發(fā)作性、多為偏側、中重度、搏動樣頭痛臨床常見的原發(fā)性頭痛概念現在是6頁\一共有35頁\編輯于星期三內因(1)遺傳:約60%病人有家族史親屬偏頭痛風險是一般人群的3~6倍病因家族性偏癱型偏頭痛--高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳定位3個疾病基因位點:19p13,1q21,1q31病因與發(fā)病機制現在是7頁\一共有35頁\編輯于星期三(2)內分泌與代謝因素:

?女性易患,常始于青春期

?月經期容易發(fā)作,妊娠期&絕經后發(fā)作減少或停止病因現在是8頁\一共有35頁\編輯于星期三外因(3)食物與藥物某些食物可誘發(fā)：

奶酪(含酪胺)、

熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)、

巧克力(含苯乙胺)、

谷氨酸鈉(味精)、紅酒&葡萄酒藥物：口服避孕藥,血管擴張劑如硝酸甘油（4）精神因素：禁食\緊張情緒\強光病因現在是9頁\一共有35頁\編輯于星期三(1)傳統(tǒng)血管學說

?偏頭痛先兆癥狀--顱內血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀

?頭痛--顱內\外血管擴張發(fā)病機制

現在是10頁\一共有35頁\編輯于星期三(2)神經學說：

?偏頭痛是原發(fā)性神經功能紊亂紊亂性疾病。

?偏頭痛先兆癥狀是由擴展性皮層抑制（CSD)。

?CSD是指各種有害刺激引起的起源于大腦后部皮質(枕葉)的神經電活動帶，此抑制帶以2-5mm/min的速度向鄰近皮質擴散，并伴隨出現擴展性血量減少；兩者均不按照腦動脈分布擴展，而是按照大腦皮質細胞構筑模型進行，向前擴展一般不超過中央溝。CSD能很好的解釋偏頭痛先兆癥狀。

?

5-HT能神經元異常學說:(是神經血管假說的補充)許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激動劑，提示神經功能紊亂參與偏頭痛的發(fā)作過程。發(fā)病機制

現在是11頁\一共有35頁\編輯于星期三（4）三叉神經血管學說近年來受到廣泛重視

?

解剖生理基礎是三叉神經血管復合體：顱內痛覺敏感組織如腦血管、腦膜血管、靜脈竇，其血管周圍神經纖維隨三叉神經眼支進入三叉神經節(jié)，或從后顱窩進入1、2頸神經后根；兩者在三叉神經節(jié)和C1、2脊神經節(jié)換元后，發(fā)出神經纖維至三叉神經頸復合體，后者由三叉神經脊束核尾端與C1、2后角構成；三叉神經頸復合體發(fā)出神經纖維，頸腦干交叉后投射至丘腦。

當三叉神經及其纖維受刺激后，可引起P物質降鈣素基因相關肽（CGRP）和其他神經肽釋放增加。這些活性物質作用于鄰近血管壁，可引起血管擴張而出現搏動性頭痛，還可使血管通透性增加，血漿蛋白伸出，產生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)。發(fā)病機制現在是12頁\一共有35頁\編輯于星期三疼痛傳導的抑制機制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗劑囊泡突觸CGPRCGPR受體突觸后神經細胞三叉神經現在是13頁\一共有35頁\編輯于星期三1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)

--典型偏頭痛(classicmigraine)國際頭痛協(xié)會(2004)分型2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

3.可能為偏頭痛前驅的兒童周期綜合征4.視網膜性偏頭痛5.偏頭痛的合并癥6.很可能的偏頭痛臨床表現現在是14頁\一共有35頁\編輯于星期三偏頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達到高峰，女性多見，男女患病比例多為1:2~32.大多數患者有偏頭痛家族史3.發(fā)作頻度不等,偶有持續(xù)性發(fā)作病例臨床表現現在是15頁\一共有35頁\編輯于星期三1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)先兆期:

?

發(fā)作前數小時至數日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驅癥狀。

?在頭痛之前或頭痛發(fā)生時，常以可逆的局灶性神經系統(tǒng)癥狀，表現為視覺、語言和運動或刺激癥狀。

?視覺先兆常見,視野缺損\暗點\閃光,逐漸增大向周圍擴散及視物變形&物體顏色改變

?軀體感覺先兆,如一側肢體&面部麻木\感覺異常,言語、運動先兆少見

?先兆在5~20min逐漸形成,持續(xù)不超過60min，不同先兆可連續(xù)出現臨床表現1.有先兆的偏頭痛現在是16頁\一共有35頁\編輯于星期三1.有先兆的偏頭痛臨床表現現在是17頁\一共有35頁\編輯于星期三(2)頭痛期:

?先兆癥狀同時或隨后出現一側顳部&眶后搏動性頭痛,

全頭痛\單&雙側額部頭痛和不常見的枕部頭痛

?伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等

?顳動脈突出,活動頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕

?頭痛可持續(xù)4~72小時，1~2日后好轉

臨床表現現在是18頁\一共有35頁\編輯于星期三(3)頭痛后期頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等,1~2d即可好轉

臨床表現現在是19頁\一共有35頁\編輯于星期三?臨床最常見類型,約占偏頭痛的80%?缺乏典型先兆,常見雙顳部&眶周疼痛,可為搏動性?發(fā)作時常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛普通偏頭痛和典型偏頭痛有用的床邊檢查時:壓迫同側頸動脈或顳淺動脈可使頭痛程度減輕2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

--普通偏頭痛(commonmigraine)臨床表現現在是20頁\一共有35頁\編輯于星期三?偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間≥72h但其間可有＜4h緩解期3.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(statusmigrainosus)臨床表現現在是21頁\一共有35頁\編輯于星期三1.診斷原則

1）根據發(fā)作臨床表現\家族史&神經系統(tǒng)檢查正常2）不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療3）腦部CT\MRI\MRA檢查正常，排除顱內動脈瘤\占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診診斷及鑒別診斷現在是22頁\一共有35頁\編輯于星期三根據國際頭痛協(xié)會(2004)偏頭痛診斷標準

1)符合下述2~4項,發(fā)作至少5次以上2)每次發(fā)作持續(xù)4~72h(未經治療&無效者)3)具有以下特征,至少2項：①單側性;②搏動性;③中至重度(影響日?；顒?;④上樓&其他類似日常活動使加重4)發(fā)作期間①惡心/嘔吐;②畏光&畏聲至少1項5)不能歸因于其他疾病(1)無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標準現在是23頁\一共有35頁\編輯于星期三1)符合2~4特征的至少2次發(fā)作2)先兆包括至少以下一條,但無運動障礙:

①完全可恢復的視覺癥狀②完全可恢復的感覺癥狀③完全可恢復的言語障礙3)至少符合以下2條①同向視覺癥狀和/或單側感覺癥狀②至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展,時間超過5min和/或不同的先兆癥狀接連出現超過5min③每個先兆持續(xù)5~60min4)在先兆期或先兆癥狀隨后60min內出現頭痛，符合無先兆性偏頭痛的第2-4項標準的頭痛5)不歸因于其他疾患(2)有典型偏頭痛診斷標準現在是24頁\一共有35頁\編輯于星期三2、鑒別診斷

1.偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布&特點現在是25頁\一共有35頁\編輯于星期三1）叢集性頭痛：一側眶周發(fā)作性劇烈頭痛，持續(xù)15分鐘~3小時具有反復密集發(fā)作的特點，但始終為單側頭痛常伴有同側結膜充血、流淚、流涕和面部出汗和Horner征。2）緊張性頭痛：雙側枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，常為持續(xù)性，很少伴有惡心、嘔吐，部分病例也可表現為陣發(fā)性、搏動性頭痛。多見于中青年女性，情緒障礙或心理因素可加重。3）Tolosa-Hunt綜合征：痛性眼肌麻痹陣發(fā)性眼球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛或撕裂樣疼痛伴有動眼、滑車和（或）展神經麻痹。MRI或活檢可發(fā)現海綿竇、眶上裂或眼眶內有肉芽腫病變。易復發(fā)，激素治療有效?，F在是26頁\一共有35頁\編輯于星期三血管樣頭痛：如高血壓&低血壓\未破裂顱內動脈瘤&動靜脈畸形\慢性硬膜下血腫等非血管性頭痛：顱內腫瘤/腦膿腫/腦膜炎等均可有偏頭痛樣頭痛,部分病例有局限性神經體征\癲癇發(fā)作&認知功能障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變

4）癥狀性頭痛現在是27頁\一共有35頁\編輯于星期三治療目的減輕&終止發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預防頭痛復發(fā)包括發(fā)作期治療&預防性治療

治療現在是28頁\一共有35頁\編輯于星期三1.發(fā)作期治療

（1）非特異性藥物

輕~中度頭痛可單用NSAIDs如阿司匹林、乙酰氨基酚、

萘普生、

布洛芬等

無效再用偏頭痛特異性藥物如麥角制劑&5-HT激動劑舒馬普坦通常有效

現在是29頁\一共有35頁\編輯于星期三

副反應--惡心\嘔吐\心悸\煩躁\焦慮等（2）特異性藥物藥物用法用量日最大劑量半衰期(小時)麥角類制劑麥角胺1~2mgPO6mgPO2.0雙氫麥角胺1~3mgPO9mgPO2.5副反應--惡心\嘔吐\周圍血管收縮大量常服可引起高血壓&肢體缺血性壞死曲普坦類琥珀酸舒馬普坦25~50mgPO佐米普坦2.5~5mgPO10mgPO3.0現在是30頁\一共有35頁\編輯于星期三(3)鎮(zhèn)靜藥：

苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜&入睡麻醉止痛劑如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑,如哌替啶100~150mg,p.o

阿片類制劑（如哌替啶）對頭痛亦有作用，但具有成癮性，不常規(guī)推薦。（4）鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪1.發(fā)作期治療

現在是31頁\一共有35頁\編輯于星期三伴隨癥狀惡心、嘔吐是偏頭痛突出癥狀,也是藥物常見副作用?合用止吐劑(如胃復胺10mg肌肉注射)?嚴重嘔吐可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪麥角生物堿&曲坦類是強力血管收縮劑嚴重高血壓&心臟病患者禁忌

1.發(fā)作期治療

現在是32頁\一共有35頁\編輯于星期三?適用于頻繁發(fā)作,尤其1次/week以上嚴重影響正常生活&工作?急性期麥角生物堿治療不能耐受&禁忌的患者心得安\阿米替林\丙戊酸是治療的支柱2.預防性治療

現在是33頁\一共有35頁\編輯于星期三藥物用法用量不良反應注意事項β受體阻滯劑普萘洛爾10~60mg/次2次/日抑郁、低血壓，不能耐受活動，陽痿等應從小劑量開始