急性腎小球腎炎講課(張建江)

？現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期三1張建江博士鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒內(nèi)科急性腎小球腎炎

Acuteglomerulonephritis，AGN現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期三2

TobefamiliarwiththeetiologyofAGN TobefamiliarwiththepathogenesisofAGN TomastertheclinicalmanifestationofAGN TomasterthediagnosisandtreatmentofAGN TobefamiliarwiththecourseandprognosisofAGNpurposeandrequirement

急性腎小球腎炎現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期三3指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前期感染，以血尿為主，伴不同程度的蛋白尿，可有水腫.高血壓或腎功能不全等特點的腎小球疾病。

introduction急性腎小球腎炎水腫edema少尿oliguria

血尿hematuria高血壓hypertension現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期三4introduction急性腎小球腎炎絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌感染后所致，稱之為acutepoststreptococcalglomerulonephritis（APSGN）。5～14歲兒童好發(fā)。其中以上呼吸道感染和扁桃體炎最常見，占51%，膿皮病或皮膚感染次之，占25.8%。現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期三5etiology急性腎小球腎炎

其他如葡萄球菌、肺炎球菌、麻疹病毒、流感病毒及腮腺炎病毒也可引起急性腎炎，但較少見。絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株（nephritogenicstreptococci）感染后所致。

M蛋白腎炎菌株協(xié)同蛋白內(nèi)鏈球菌素致腎炎菌株的抗原成分現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期三6pathogenesis急性腎小球腎炎循環(huán)免疫復(fù)合物

circulatingimmunecomplexes原位免疫復(fù)合物

insituimmunecomplexes自身免疫

autoimmunization鏈球菌神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase,NM）細(xì)胞免疫

cellularimmunity非免疫因素（如激肽釋放酶和前列腺素）+自身抗原現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期三7pathogenesis急性腎小球腎炎Inflammation≠infection現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期三8急性腎小球腎炎pathologyAGN病理模式圖proliferationofbothendothelialandmesangialcellInfiltrationofleukocytesantigenantibodycomplexdeposits(humps)inthesubepithelialspaceCharacteristicofpathology現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期三9急性腎小球腎炎pathologyPASM-HE染色×400正?，F(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期三10pathology急性腎小球腎炎現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期三11pathology急性腎小球腎炎現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期三12急性腎小球腎炎pathogenesisantigenantibodycomplex激活補(bǔ)體,過敏毒素↑Immunologicinjury腎小球基底膜斷裂血漿及紅、白細(xì)胞滲入腎小球囊腎小球毛細(xì)血管狹窄,閉鎖腎小球濾過率下降水鈉潴留血容量↑全身毛細(xì)血管通透性↑hypertension高血壓hematuria（血尿）proteinuria（蛋白尿）cylindruria（管型尿）edema水腫oliguria少尿complementcytokine現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期三13clinicalmanifestation急性腎小球腎炎前驅(qū)感染（prodrome）---呼吸道感染和皮膚感染

tonsillitis/cutaneousinfection*不同感染所致APSGN的差異

always＞3weeksabout10days,latentperiodSummer,autumnWinter,springseason49，55，5712，1，4serotypeofstreptococcirespiratorytractinfectioncutaneousinfection現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期三14

最早出現(xiàn)和最常見的癥狀

下行性

非凹陷性急性腎小球腎炎typicalmanifestation---水腫

edemaclinicalmanifestationEdemaisthemostfrequentandsometimestheonlyclinicalfinding.Itmaybeeitherlocalorgeneralized.現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期三15急性腎小球腎炎typicalmanifestation---尿量減少oliguriaoranuriaclinicalmanifestationagenormalurinevolumeoliguriaanuriaschoolage800-1400<400<30-50preschoolage600-800<300toddler500-600<200infant400-500*各年齡期正常尿量及少尿/無尿的標(biāo)準(zhǔn)(單位：ml/d)現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期三16microscopichematuria急性腎小球腎炎typicalmanifestation---血尿

hematuriaclinicalmanifestationgrosshematuria現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期三17

高血壓判斷typicalmanifestation---高血壓

hypertension急性腎小球腎炎clinicalmanifestationHypertensionisthethirdcardinalfeatureofAPSGNandisreportedin50-90%ofchildrenwhoarehospitalizedwithAGN血壓（mmHg）學(xué)齡前>120/80學(xué)齡兒>130/90現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期三18高血壓腦病——hypertensiveencephalopathy急性腎小球腎炎severemanifestationBP↑↑↑腦血管痙攣headache頭痛cereraledema腦水腫腦血管充血vomiting嘔吐visualdisturbance視力障礙convulsion驚厥coma昏迷＞140/90mmHg①②③現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期三19急性腎小球腎炎severemanifestation嚴(yán)重循環(huán)充血——severecirculatorycongestion呼吸困難頸靜脈怒張雙肺濕羅音奔馬律腎小球濾過率↓血容量↑心臟負(fù)荷↑呼吸心率加快肝臟增大水鈉潴留輕癥加重現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期三20嚴(yán)重循環(huán)充血心肌泵衰竭病因水鈉潴留，血容量↑心肌泵功能↓臨床表現(xiàn)氣急、咳嗽、肺底濕羅音、肝大壓痛伴有腎炎的臨床表現(xiàn)左心衰：呼吸困難、雙肺濕羅音右心衰：水腫、少尿、肝增大壓痛伴有心臟原發(fā)病的臨床表現(xiàn)洋地黃制劑非首選首選利尿劑效好有效*腎小球腎炎時循環(huán)充血與心肌泵衰竭的區(qū)別急性腎小球腎炎severemanifestation現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期三21急性腎功能不全——acuterenalfailure急性腎小球腎炎severemanifestationGFR↓anuriaoliguria少尿或無尿ARFazotemia氮質(zhì)血癥metabolicacidosis代謝性酸中毒electrolytedisturbance電解質(zhì)紊亂BUNCr低鈉、低鈣、低氯高鉀、高鎂、高磷Fortunately,anuriaorsevereandpersistentoliguriaisusuallytransient現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期三22急性腎小球腎炎clinicalmanifestation非典型表現(xiàn)——atypicalmanifestation急性腎炎非典型表現(xiàn)腎內(nèi)癥狀腎外癥狀實驗室檢查血尿少尿蛋白尿水腫高血壓C3ASO無癥狀性AGN±－－－－↓↑腎外癥狀性AGN－－－＋＋＋↓↑腎病綜合癥表現(xiàn)的AGN＋＋＋＋＋＋＋＋↓↑現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期三23急性腎小球腎炎clinicalmanifestation嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎功能不全水腫高血壓少尿或無尿血尿前驅(qū)期癥狀加重非典型表現(xiàn)前驅(qū)感染無癥狀性AGN腎外癥狀性AGN腎病綜合癥表現(xiàn)的AGN呼吸道感染皮膚感染典型表現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)出現(xiàn)在疾病早期（2周之內(nèi)）現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期三24laboratoryexaminationUrinalysis尿常規(guī)：RBC++~+++WBC+~++尿蛋白+~+++尿沉渣：透明、顆粒和細(xì)胞管型;2/3病例RBC管型急性腎小球腎炎現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期三25laboratoryexaminationHemogramAnemiaWBC增高或正常ESR↑（代表疾病活動，2~3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無關(guān)）RenalfunctionBUN↑

、Scr↑急性腎小球腎炎現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期三26laboratoryexamination抗鏈球菌抗體ASO↑（70%）——10~14d開始↑,3~5w達(dá)高峰,3~6m恢復(fù)抗雙磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）

抗透明質(zhì)酸酶（ASH）↑抗鏈球菌DNA酶B(ADNaseB)↑（90%）急性腎小球腎炎現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期三27laboratoryexaminationSerumcomplementC3在2周內(nèi)↓，6-8周內(nèi)恢復(fù)Renalbiopsy病理：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎急性腎小球腎炎現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期三28diagnosis典型表現(xiàn)診斷：起病前1-3周有鏈球菌前驅(qū)感染少尿、水腫、血尿、高血壓尿檢查有蛋白、RBC和管型血C3↓，伴或不伴ASO升高非典型表現(xiàn)診斷：起病前1-3周有鏈球菌前驅(qū)感染ASO↑血C3在2周內(nèi)↓，8周內(nèi)恢復(fù)急性腎小球腎炎現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期三29

病毒性腎炎IgA腎病慢性腎炎急性發(fā)作急進(jìn)性腎炎特發(fā)性腎病綜合征diagnosis急性腎小球腎炎現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期三30diagnosis急性腎小球腎炎現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期三31treatmentprinciple

本病為自限性疾病，無特效治療，主要在于休息和對癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大），防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。急性腎小球腎炎現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期三32treatment

休息起病2周內(nèi)臥床休息水腫消退、血壓正常、血尿消失后可下床活動

ESR正常后（2-3月）可上學(xué)，避免劇烈活動

Addis計數(shù)正常后（4-8月）可正常活動

急性腎小球腎炎現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期三33treatment

飲食尿少、水腫期限鹽(60mg/kg.d)氮質(zhì)血癥期限蛋白(0.5g/kg.d)抗感染青霉素5萬u/kg.dimBid，連用10-14天紅霉素

急性腎小球腎炎現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期三34treatment對癥處理

1、水腫尿少、水腫顯著可口服雙氫克尿噻尿少顯著伴BUN↑可應(yīng)用速尿2、高血壓

首選硝苯地平，0.2-0.3mg/Kg.次，口服或舌下含化，3次/日卡托普利，初始0.3-0.5mg/Kg.d,最大劑量5-6mg/Kg.d,分3次急性腎小球腎炎現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期三35treatment四、嚴(yán)重病例的治療

1、hypertensiveencephalopathy