《房顫的抗凝治療》

房顫的抗凝治療.內(nèi)容？房顫抗凝治療的必要性及現(xiàn)狀？房顫抗凝指南的更新？新型抗凝藥物？臨床實(shí)際應(yīng)用.房顫的危害---對(duì)心肌和血流動(dòng)力學(xué)的影響心房顫動(dòng)心房同步機(jī)械收縮功能喪失不規(guī)律的心室反應(yīng)快速心室率冠狀動(dòng)脈血流受損心輸出量降低二尖瓣返流加重心肌擴(kuò)張性改變心肌缺血加重心力衰竭.房顫的危害---血栓栓塞缺血性中風(fēng)與體循環(huán)動(dòng)脈栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的然而其發(fā)病原因有其復(fù)雜性房顫的患者發(fā)生中風(fēng)，有25％由于本身的腦血管病、心臟其他部位的血栓或是主動(dòng)脈近端的粥樣硬化病變.病理機(jī)制—血栓栓塞血栓形成的病理機(jī)制：房顫患者左房耳（LAA）的血流減慢、停滯是血栓形成的主要原因，并且是致殘性缺血性中風(fēng)的栓子來(lái)源。經(jīng)食道超聲（TEE）是檢測(cè)LAA功能及血栓形成較敏感而特異的方法。在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律時(shí)，TEE可見(jiàn)LAA血流速度減慢，后者與房顫時(shí)LA的機(jī)械收縮功能喪失有關(guān)。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后仍存在LAA頓抑，與血栓栓塞事件危險(xiǎn)性增加有關(guān)；轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)時(shí)最為顯著，一般在幾天內(nèi)收縮功能逐漸改善，但有時(shí)也可達(dá)3－4周。因此臨床上的栓塞事件80％發(fā)生在頭3天，幾乎所有均在10天之內(nèi)。.2023/4/6.2023/4/6.流行病學(xué)2023/4/6.房顫患者中風(fēng)的發(fā)生率與年齡的相關(guān)性ArchInternMed1994;154:1449–57.非瓣膜性房顫患者腦卒中患病率

與年齡的關(guān)系

中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例－對(duì)照研究

中華內(nèi)科雜志2003；42（3）.非瓣膜性房顫腦卒中的危險(xiǎn)因素

中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例－對(duì)照研究危險(xiǎn)因素OR值95％CIP值

年齡（≥75歲）1.761.08,2.890.001

高血壓1.521.28,1.800.027

糖尿病1.391.11,1.760.0108

收縮壓1.711.21,2.280.002

左房血栓2.771.25,6.130.012中華內(nèi)科雜志2003年3月第42卷第3期.2023/4/6.房顫高?；颊呖鼓委熐闆r

——?dú)W洲心臟調(diào)查.2005年我國(guó)住院房顫患者抗凝治療.2010年我國(guó)房顫注冊(cè)研究資料.2023/4/6.....非瓣膜性房顫患者抗凝的出血并發(fā)癥AnnInternMed1999;131:492–501.2023/4/6..華法林抗凝治療存在的問(wèn)題高齡患者

冠心病、PCI患者，使用抗血小板抑制劑手術(shù)前后消融手術(shù)后小量出血4/6/2023.2023/4/6.2023/4/6.2010ESC房顫治療指南2023/4/6.2023/4/6.2023/4/6.2023/4/6.2010ESC出血評(píng)分2023/4/6.平衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)

---選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?評(píng)估卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝治療.評(píng)估卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝治療.評(píng)估卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝治療.2023/4/6.2010年ESC心房顫動(dòng)治療指南

抗凝“新”策略

強(qiáng)調(diào)抗凝治療INR達(dá)標(biāo)2.0-3.0?對(duì)于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75-100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B,ACTIVE-A研究結(jié)果）4/6/2023.適合的抗凝強(qiáng)度（INR1.6-2.0）？日本房顫患者血栓栓塞二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)

INR1.5-2.1明確的抗凝效果

INR2.2-3.5明顯的出血并發(fā)癥中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝研究(CATAF)INR1.6-2.0VS2.1-2.5預(yù)防血栓無(wú)差異.認(rèn)識(shí)新的抗凝藥物2023/4/6.理想的新型抗凝藥物理想的新型抗凝藥物應(yīng)具有以下特點(diǎn)：抗凝治療效果好良好的安全性，出血并發(fā)癥低服用簡(jiǎn)單方便不需頻繁監(jiān)測(cè)4/6/2023....RELY研究.

RE-LY試驗(yàn)結(jié)論

與華法林比較，達(dá)比加群150mg明顯減少卒中，大出血發(fā)生率與華法林相似達(dá)比加群110mg預(yù)防卒中療效與華法林相似，但明顯減少大出血兩個(gè)劑量明顯減少顱內(nèi)出血、危及生命的出血和總出血發(fā)生率達(dá)比加群的安全性較好..ROCKET-AF研究.ROCKET-AF研究.ROCKET-AF研究.ROCKET-AF研究.ROCKET-AF結(jié)論療效:——在預(yù)防卒中和非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞方面利伐沙班不劣于華法林；——在患者使用試驗(yàn)用藥期間利伐沙班優(yōu)于華法林安全性；——出血與不良事件與華法林相似；——利伐沙班顱內(nèi)出血和致命性出血減少。.Rivaroxabanhasbeenapprovedforstrokepreventioninnon-valvularAFbyboththeFDAandtheEMA,andinmanycountriesworldwide..ARISTOTLE研究.ARISTOTLE研究.ARISTOTLE研究.ARISTOTLE研究.ApixabanhasnotyetgainedregulatoryapprovalfromtheEMAorFDA.Itisincludedintheseguidelinesbecauseitmaybeapprovedshortlyafterthepublication.2023/4/6...不同病因的房顫抗凝方案-----2010ESC房顫治療指南2023/4/6.陣發(fā)性房顫.圍術(shù)期抗凝新指南推薦：介入或外科術(shù)前應(yīng)暫停VKA(華法林)，要求術(shù)前INR應(yīng)調(diào)整<1．5;術(shù)前應(yīng)評(píng)估出血與腦卒中、血栓形成風(fēng)險(xiǎn);華法林半衰期36～42h，術(shù)前應(yīng)停用5d以上。若INR仍高于1．5，可考慮口服維生素K(1～2mg)調(diào)整INR。術(shù)后當(dāng)天晚上或次日早晨恢復(fù)口服華法林，劑量同術(shù)前，不需要負(fù)荷量;對(duì)于有機(jī)械瓣或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，術(shù)前停用華法林應(yīng)考慮使用低分子肝素或普通肝素。.房顫合并穩(wěn)定性血管疾病心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定性血管性疾病對(duì)于穩(wěn)定性冠心病、頸動(dòng)脈病變或周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者，通常抗凝治療是VKA+抗血小板藥物(阿司匹林)。新指南認(rèn)為VKA+阿司匹林，不減少腦卒中或血管事件(心肌梗死)，反增加出血風(fēng)險(xiǎn)。.ACS與急診PCI傳統(tǒng)的抗凝策略是：裸支架患者，聯(lián)合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治療4周；藥物支架患者，聯(lián)合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治療6～12個(gè)月。新指南推薦上述二聯(lián)抗凝的基礎(chǔ)上加用VKA，三聯(lián)抗凝在短期內(nèi)(4周)出血風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)增加。ESC專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為此類(lèi)患者應(yīng)避免使用藥物支架，氯吡格雷+阿司匹林+VKA三聯(lián)短期抗凝后，應(yīng)采用VKA+氯毗格雷75mg／d或阿司匹林75一100mg／d長(zhǎng)期抗凝。若患者血管疾病穩(wěn)定，如過(guò)去的一年內(nèi)無(wú)急性出血事件、無(wú)PCI、未植入支架患者考慮單用VKA抗凝。.擇期PCI合并心房顫動(dòng)植入西羅莫司、依維莫司與他克莫司等藥物涂層支架患者，氯吡格雷+阿司匹林+VKA抗凝治療≥3個(gè)月；植入紫杉醇涂層支架患者，氯吡格雷十阿司匹林+VKA抗凝治療≥6個(gè)月，隨后選擇VKA+氯吡格雷75mg／d或阿司匹林75—100m∥d長(zhǎng)期抗凝；植入裸支架患者，冠心病病情穩(wěn)定，合并房顫，VKA+氯吡格雷75mg／d或阿司匹林75～100mg／d抗凝治療12個(gè)月。.NSTEMI合并房顫NSTEMI：中/高危栓塞患者急性期：VKA+ASA+Clopidgrel+LMWH

穩(wěn)定期：VKA+ASA+Clopidgrel3-6月：VKA+Clopidgrel/ASA12月（PPI）

INR2.0-2.5

.STEMI+急診PCI合并房顫STEMI：中/高危栓塞患者

–急性期：ASA+Clopidgrel+UFH血栓風(fēng)險(xiǎn)很高:加用比伐盧定或血小板糖

蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑抗凝；若INR>2，則

不再加用比伐盧定或血小板糖蛋白Ⅱb

／Ⅲa抑制劑–穩(wěn)定期:

VKA+ASA+Clopidgrel3-6月

VKA+Clopidgrel/ASA12月（PPI）INR2.0-2.5–終生:單用VKAINR2.0-3.0.急性腦卒中合并心房顫動(dòng)急性腦卒中患者合并房顫的抗凝治療，目前循證醫(yī)學(xué)資料有限。新指南推薦，腦卒中或一過(guò)性腦缺血急性期伴未控制的高血壓，應(yīng)同時(shí)行頭顱CT或MRI檢查，以排除顱內(nèi)出血。若無(wú)顱內(nèi)出血，2周后行抗凝治療；若顱內(nèi)出血，抗凝治療是禁忌的。一過(guò)性腦缺血合并房顫患者，排除顱內(nèi)梗死或出血，抗凝治療應(yīng)盡早開(kāi)始。.無(wú)癥狀腦卒中合并心房顫動(dòng)房顫患者容易發(fā)生腦栓塞，頭顱CT或MRI檢查顯示房顫患者發(fā)生無(wú)癥狀腦卒中顯著高于竇性心律患者。腦血流多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)急性栓塞無(wú)癥狀患者或先前發(fā)生過(guò)腦栓塞，再發(fā)栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高。對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)盡早抗凝治療。.房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗凝.

消融手術(shù)后的抗凝--------

HRS/EHRA/ECAS意見(jiàn)

房顫消融術(shù)后至少給予2月華法林抗凝治療；兩個(gè)月后，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素決定是否繼續(xù)抗凝，無(wú)論其是否有房顫發(fā)生；CHADS評(píng)分≥2的患者，術(shù)后應(yīng)終身抗凝。.未來(lái)的方向優(yōu)化華法林抗凝使用：---更方便、快速、經(jīng)濟(jì)的INR監(jiān)測(cè)方法CoaguChekXSPT/INR凝血分析儀---根據(jù)基因型選擇初始劑量

---評(píng)