急性胸痛的護(hù)理

急性胸痛的護(hù)理現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三胸痛分診原則病史：胸部器官缺血缺氧

炎性病變

胸腔占位病變

物理、化學(xué)刺激等初次評估ABCs判斷有無危及生命的情況心絞痛急性心肌梗塞肺栓塞自發(fā)性氣胸主動脈夾層等分類別|分科安置于相應(yīng)的區(qū)域再次進(jìn)一步評估再次評估誘發(fā)因素：緊張、勞累、飽餐等胸痛部位：心前區(qū)、胸背后等胸痛性質(zhì)：刀割樣、撕裂樣等伴隨癥狀：惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、寒戰(zhàn)等緩解或加重因素：用藥、休息有無緩解相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查：EKG等現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三急性冠脈綜合征分類：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死冠心病猝死現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死定義

病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)

診斷

治療

現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)先兆癥狀體征

疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、休克、心衰24h內(nèi)最多見室性心律失常多見現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查心肌酶譜血常規(guī)血沉心電圖心超放射性核素現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)——心肌壞死的血清

心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變

肌酸磷酸激酶（CK）

4~8h升高，2~3d恢復(fù)正常CK同功酶（MM、BB、MB）腦腎BB骨骼肌MM心肌MBCK-MB3~12h升高24h達(dá)峰值48~72小時恢復(fù)正常（12h一次共3天）肌鈣蛋白T3~12h升高，12h~2d達(dá)峰值，5~14d恢復(fù)正常（胸痛后12h至少1次）肌鈣蛋白I3~12h升高，24h達(dá)峰值，5~10d恢復(fù)正常（胸痛后12h至少1次）乳酸脫氫酶（LDH）

10h開始升高，24~48h達(dá)峰值，10~14天恢復(fù)正?，F(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三特征性改變動態(tài)演變定位心肌梗死現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶譜鑒別診斷危險性評估現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)

原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復(fù)心肌灌注保護(hù)和維持心臟功能防止并發(fā)癥現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)

原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期迅速轉(zhuǎn)運(yùn)急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三急診室的治療目標(biāo)取在對疑似AMI的患者應(yīng)該爭10min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7~V9、V3R~V5R）并進(jìn)行分析，對有適應(yīng)癥的患者在就診后30min開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)

原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?/p>

休息吸氧飲食緩瀉劑保持大便通暢阿司匹林現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?/p>

哌替啶（度冷?。┫跛岣视臀⒈渺o注亞冬眠治療心肌再灌注現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?/p>

介入治療PTCA+支架溶栓移植現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?/p>

室早室速室顫竇緩AVB現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌F(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤定義病因及病理生理臨床表現(xiàn)

診斷

治療

現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三

主動脈夾層動脈瘤是血液滲入主動脈壁分開其中層形成的夾層血腫?？梢饎×姨弁?、休克和壓迫癥狀；如病變侵犯主動脈大分支，則相應(yīng)的臟器可發(fā)生缺血癥狀；如瘤體繼續(xù)擴(kuò)大，可向動脈壁外膜破裂而引起大出血。是一種危急的主動脈疾病。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率為50-100人／10萬.年，90%伴有高血壓。主動脈夾層動脈瘤現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤

病因

病理生理中層囊性壞死動脈粥樣硬化高血壓病

動脈內(nèi)膜破裂、動脈壁剝離和血腫在動脈壁中間蔓延擴(kuò)大，是夾層動脈瘤的基本病理發(fā)展過程。造成內(nèi)膜破裂的主要因素有：1.主動脈壁中層有病理改變2.心臟搏動引起主動脈活動造成彎曲應(yīng)力3.左室射血對主動脈壁的沖擊力現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤分型根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和擴(kuò)展程度，分為三型：Ⅰ型：內(nèi)膜破口位于升主動脈近心端，而夾層病變擴(kuò)展至腹主動脈；Ⅱ型：內(nèi)膜破口同Ⅰ型，但夾層擴(kuò)展僅限于升主動脈；Ⅲ型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，而夾層擴(kuò)展累及降主動脈，稱Ⅲ甲型，擴(kuò)展累及腹主動脈稱Ⅲ乙型?，F(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤定義

病因及病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征

多發(fā)于男性，男女之比約為2-3:1，年齡以45-60歲居多，90%伴有高血壓。本病分急性期（發(fā)病2周內(nèi)）亞急性期（發(fā)病3-4周）慢性期（發(fā)病4周以上）急性期多見，臨床癥狀危重。慢性期少見，多為幸存者，臨床癥狀較輕。現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤定義

病因及病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征

突發(fā)性前胸、后背或/和腹部劇烈疼痛，多為刺激、撕裂或刀割樣疼痛，難以忍受。病人煩躁不安，大汗淋漓，這是內(nèi)膜突然撕裂的表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向腰部或下腹部放射，提示升主動脈或降主動脈中層剝離正在蔓延擴(kuò)展，這是主動脈夾層動脈瘤的特征?，F(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤定義病因及病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

心電圖超聲心動圖MRIX線檢查CTDSACT、MRI與超聲檢查三者結(jié)合所提供的資料，足以滿足決定治療和選擇手術(shù)之需要。因而，將替代主動脈造影和DSA?，F(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理要點(diǎn)

現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn)一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療監(jiān)護(hù)生命體征，包括血壓、心率、心律、中心靜脈壓、尿量，根據(jù)需要測心排血量、肺毛細(xì)血管碶壓急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，劇烈疼痛者給予鎮(zhèn)痛

禁忌抗凝治療現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn)

一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療靜脈輸入全血、血漿、補(bǔ)液。明顯低血壓時可選用多巴胺、阿拉明等?，F(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn)

一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療采用降低血壓、減低左室收縮力、減慢左室收縮速度、減少血流搏動對主動脈壁沖擊的藥物治療。治療目標(biāo)是使血壓控制在90-120/60-90mmHg，心率維持在60-75次/分，血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止擴(kuò)展的臨床指征現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三主動脈夾層動脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn)一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療近年來國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為伴有高血壓的病人，采用普萘洛爾間歇給藥與硝普鈉靜注聯(lián)合使用是比較理想的方案，前者減慢減慢左室收縮速度，后者降低血壓。治療過程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心律、尿量，并用微泵精確調(diào)整用藥量?，F(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞

肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合癥，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。

肺血栓栓塞癥（PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE。現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三血管壁損傷VESSELWALLDAMAGE血流淤滯STASIS凝血功能改變COAGULATIONCHANGESVTE基于病因?qū)W的危險因素現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三靜脈血栓危險因素評估高危髖部腿部骨折髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷中風(fēng)急性脊髓損傷（癱瘓中危關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰呼衰荷爾蒙替代療法、口服避孕惡性腫瘤懷孕/產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向臥床＞3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張低危現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

缺少特異性臨床表現(xiàn)，與栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者有無心肺基礎(chǔ)疾病相關(guān)。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是唯一或手法癥狀。當(dāng)PTE引起肺梗死時，可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、呼吸困難、咯血?，F(xiàn)在是35頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞臨床分型及治療分型：大面積PTE臨床上以休克和低血壓未主要臨床表現(xiàn)，即收縮壓小于90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度超過40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE，但有部分可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)治療：1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療2.溶栓治療3.抗凝治療4.肺動脈血栓摘除5.肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸6.放置腔靜脈濾器?，F(xiàn)在是36頁\一共有38頁\編輯于星期三美國心臟協(xié)會急性冠脈綜合癥提示缺血或梗塞的癥狀急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)的評估和治療及醫(yī)院準(zhǔn)備1.監(jiān)測、支持ABC。準(zhǔn)備進(jìn)行CRP和除顫2.給予阿西匹林、并考慮吸氧及給予硝酸甘油，必要時給予嗎啡3.獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖：如果ST段抬高：——通知接診醫(yī)院轉(zhuǎn)診或告知病情；注明發(fā)病時間和首次聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.被通知的醫(yī)院應(yīng)調(diào)動醫(yī)院資源應(yīng)對STEMI5.如果考慮給予院前溶栓治療、應(yīng)使用溶栓備忘表急診科同時進(jìn)行評估（﹤10分鐘）1.檢查生命體征:評估血氧飽和度2..建立靜脈通路3.進(jìn)行簡短、有針對性的病史詢問和體格檢查4.檢查/填寫溶栓備忘表；檢查禁忌癥5.檢測最初的心臟標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能6.進(jìn)行便攜式胸部X線檢查（﹤30分鐘）急診科立即進(jìn)行綜合治療如果血氧飽和度﹤94%，開始以4L/分鐘速度吸氧，然后逐步調(diào)高流