中國(guó)婦科生殖道感染的診斷

中國(guó)婦科生殖道感染的診斷沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院佟成龍精選課件陰道微生態(tài)環(huán)境

女性下生殖道為開(kāi)放性腔道，是人體內(nèi)重要微生態(tài)區(qū)。首先，女性解剖和生理結(jié)構(gòu)決定微生態(tài)環(huán)境。在女性外陰部位，兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口;陰道口閉合，陰道前后壁緊貼。女性陰道壁是由完整的復(fù)層的鱗狀上皮細(xì)胞構(gòu)成,它們能隨著體內(nèi)雌激素水平的上升而不斷增殖、加厚，也隨內(nèi)分泌周期的變化而周期性脫落。女性陰道分泌物是酸性，宮頸粘液栓是堿性的。這些解剖生理特點(diǎn)形成了自然的防御功能。其次，陰道正常菌群狀態(tài)是維持女性健康生殖道健康的重要因素。健康女性的陰道菌群是由多種厭氧菌和需氧菌構(gòu)成。正常狀態(tài)下，陰道內(nèi)存在多種微生物?，F(xiàn)已確定定植于正常陰道內(nèi)的微生物群主要由細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)和病毒組成，它們主要棲居于陰道的側(cè)壁粘膜皺褶中，其次是穹隆，部分在宮頸。包括革蘭陽(yáng)性需氧菌及兼性厭氧菌，如乳桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌及表皮葡萄球菌等;革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌有大腸桿菌、加德納菌等。厭氧菌包括梭狀芽孢桿菌、消化鏈球菌、類(lèi)桿菌、梭形桿菌等，以及Mobiluncus菌、支原體及念珠菌等。精選課件（一）外陰及陰道的解剖及生理特點(diǎn)陰道內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)分泌性腺體，但分泌物可來(lái)自前庭大腺、尿道旁腺、等部位，甚至以“出汗”的方式從粘膜下層滲出。（二）正常菌群陰道內(nèi)正常菌群是陰道微生態(tài)研究的核心內(nèi)容。目前，陰道分泌物中以分離到50多種之多的微生物，其中最重要的是乳桿菌。正常狀態(tài)下，陰道內(nèi)厭氧菌與需氧菌的比例為10:1,二者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。精選課件BV的發(fā)病機(jī)理圖示

乳桿菌數(shù)量減少H2O2加德納菌/類(lèi)桿菌等數(shù)量陰道內(nèi)源性感染陰道菌群失調(diào)功能減退產(chǎn)乳酸

致病因素各類(lèi)陰道炎癥精選課件陰道／宮頸分泌物檢查及取材部位

檢查方法取材部位及方法檢查目的陰道分泌物濕片陰道側(cè)壁上1/3處檢查有無(wú)滴蟲(chóng)、假顯微鏡檢查菌絲或芽生孢子、線索細(xì)胞及清潔度

陰道分泌物涂片陰道側(cè)壁上1/3處線索細(xì)胞、加德納革蘭染色顯微鏡菌、厭氧菌、假菌檢查絲或芽生孢子、乳桿菌等宮頸分泌物涂片宮頸管內(nèi)1～2cm，中性粒細(xì)胞G-雙球菌(淋病革蘭染色顯微鏡稍用力轉(zhuǎn)動(dòng)，停留奈瑟菌）檢查10～30秒后取出

精選課件陰道涂片清潔度判定表清潔度桿菌球菌上皮細(xì)胞膿細(xì)胞或白細(xì)胞個(gè)數(shù)Ⅰ多–滿(mǎn)視野0～5個(gè)／高倍視野Ⅱ中少1／2視野5～15個(gè)／高倍視野Ⅲ少多少15～30個(gè)／高倍視野Ⅳ–大量–﹥30個(gè)／高倍視野精選課件清潔度：ⅠO精選課件清潔度：ⅡO精選課件清潔度：ⅢO精選課件芽生孢子精選課件滴蟲(chóng)精選課件婦科生殖道感染的診斷一、前庭大腺炎二、滴蟲(chóng)性陰道炎三、外陰陰道念珠菌?。ㄒ卜Q(chēng)外陰陰道假絲酵母菌?。┧摹⒓?xì)菌性陰道病五、宮頸炎癥六、盆腔炎性疾病七、宮頸的淋病奈瑟菌感染八、泌尿／生殖道沙眼衣原體感染精選課件一、前庭大腺炎（bartholinitis）

【發(fā)病機(jī)制】本病常為混合感染，病原菌復(fù)雜主要病原體為內(nèi)源性病原體及性傳播疾病的病原體。國(guó)內(nèi)多為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌淋球菌等國(guó)外及國(guó)內(nèi)個(gè)別地區(qū)以淋球菌為主。也可由厭氧菌(包括類(lèi)桿菌)所致。

精選課件【診斷要點(diǎn)】1、癥狀與體征（1）患側(cè)外陰局部紅、腫、熱、痛、腺管開(kāi)口處充血，膿腫形成時(shí)局部有波動(dòng)感，并可見(jiàn)膿液自腺管口流出。（2）可有發(fā)熱。（3）膿腫自行破潰時(shí)有膿液流出。（4）膿液流出不暢、炎癥持續(xù)不退時(shí)可反復(fù)急性發(fā)作。2、輔助檢查

從病變部位取標(biāo)本作細(xì)菌（包括淋菌）及沙眼衣原體等病原學(xué)檢查。精選課件二、滴蟲(chóng)性陰道炎（trichomonalvaginitis）

滴蟲(chóng)陰道炎（trichomonasvaginitis）是常見(jiàn)的陰道炎，由陰道毛滴蟲(chóng)所引起。臨床上以白帶增多、質(zhì)稀有泡沫、穢臭，陰道瘙癢為主要表現(xiàn)。發(fā)病是由于感染的陰道毛滴蟲(chóng)消耗了陰道內(nèi)的糖原，破壞了陰道的自?xún)舴烙鶛C(jī)能，繼發(fā)細(xì)菌感染所致。精選課件【診斷要點(diǎn)】1.癥狀和體征

女性感染約有50％有癥狀，男性感染滴蟲(chóng)則大部分無(wú)癥狀。（1）陰道分泌物增多，呈泡沫樣；若合并其他細(xì)菌感染，則陰道分泌物可呈膿性。（2）外陰瘙癢，灼熱感。（3）外陰、陰道口充血，可見(jiàn)陰道黏膜有散在紅色斑點(diǎn)。2.輔助檢查

陰道分泌物用精密pH試紙（pH3.8~5.4）直接浸于刮板上陰道分泌物中即刻取出，30秒鐘后讀取pH≥4.5，顯微鏡下懸液中可找到陰道毛滴蟲(chóng)，陰道清潔度Ⅲ度。3.鑒別診斷

典型病例容易診斷，若在陰道分泌物中找到滴蟲(chóng)即可確診。目前聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）也可用于滴蟲(chóng)的診斷，敏感性90%，特異性99.8%。國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展。

注意需與外陰陰道念珠菌病、老年性外陰陰道炎、下生殖道淋病及沙眼衣原體感染相鑒別。精選課件【中國(guó)滴蟲(chóng)陰道炎診斷方法】1.懸滴法在陰道分泌物中找到陰道毛滴蟲(chóng)，但其敏感性?xún)H為60%～70%，而且需要立即檢查濕片，以獲得最佳效果。2.培養(yǎng)法是最為敏感及特異的診斷方法，準(zhǔn)確率達(dá)98%。對(duì)于臨床可疑而懸滴法陰性的女性，可做滴蟲(chóng)培養(yǎng)。精選課件三、外陰陰道念珠菌?。ㄒ卜Q(chēng)外陰陰道假絲酵母菌病，vul-vovaginalcandidiasis，VVC）由念珠菌引起的外陰或陰道疾病。系一種條件致病菌感染，80%-90%由白色念珠菌引起，10%-20%為其他念珠菌及球擬酵母菌屬感染。在美國(guó)，患病人數(shù)占女性下生殖道感染的第二位。通過(guò)性交可使男女雙方患病，婦女患者其配偶或性伴的5%-20%可出現(xiàn)念珠菌性龜頭炎。精選課件【診斷要點(diǎn)】1.癥狀和體征（1）陰部瘙癢、灼痛或性交痛、排尿痛。（2）陰道分泌物增多，呈凝乳塊或豆腐樣。（3）婦科檢查可見(jiàn)外陰充血、水腫或皮膚皸裂、表淺糜爛、潰瘍、小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物，擦凈后見(jiàn)黏膜紅腫。2.輔助檢查（1）陰道分泌物濕片（生理鹽水或10％氫氧化鉀）或革蘭染色見(jiàn)到假絲酵母菌的芽生孢子和/或假菌絲。（2）若癥狀典型而陰道分泌物檢查陰性時(shí)，應(yīng)做真菌培養(yǎng)以確診。3.本病需與滴蟲(chóng)性陰道炎、老年性陰道炎、淋病、下生殖道沙眼衣原體感染、外陰皮炎等外陰皮膚疾病相鑒別。精選課件四、細(xì)菌性陰道病（bacterialvaginosis，BV）

細(xì)菌性陰道病，主要是由陰道加特納菌引起的一種陰道炎，可通過(guò)性關(guān)系傳播。細(xì)菌性陰道病是加特納菌、厭氧菌等增多，而乳酸桿菌減少，陰道內(nèi)生態(tài)平衡系統(tǒng)改變而引起的疾病。其實(shí)，健康婦女陰道中也有加特納菌寄生。精選課件【診斷要點(diǎn)】1.癥狀和體征（1）臨床主要表現(xiàn)為伴魚(yú)腥臭味的陰道分泌物增多。（2）檢查見(jiàn)有灰白色均勻一致陰道分泌物貼附于陰道壁。（3）陰道黏膜無(wú)炎癥表現(xiàn)。2.輔助檢查（1）清潔度Ⅲ度；（2）pH值測(cè)定：pH值﹥4.5；（3）胺試驗(yàn)：在陰道分泌物中加2滴10％的氫氧化鉀，出現(xiàn)氨味者為試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）線索細(xì)胞檢查陽(yáng)性；（5）診斷標(biāo)準(zhǔn)：下述四項(xiàng)指標(biāo)中具備3項(xiàng)或以上者診斷為細(xì)菌性陰道病。其中線索細(xì)胞陽(yáng)性為必備?！り幍谰|(zhì)稀薄的分泌物?！り幍繮H﹥4.5·線索細(xì)胞陽(yáng)性·胺臭試驗(yàn)陽(yáng)性3.本病需與外陰陰道念珠菌病、滴蟲(chóng)性陰道炎及子宮頸淋病或沙眼衣原體感染相鑒別。精選課件五、宮頸炎癥（cervicitis）

宮頸炎是育齡婦女的常見(jiàn)病，有急性和慢性?xún)煞N。急性宮頸炎常與急性子宮內(nèi)膜炎或急性陰道炎同時(shí)存在，但以慢性宮頸炎多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為白帶增多，呈粘稠的粘液或膿性粘液，有時(shí)可伴有血絲或夾有血絲。長(zhǎng)期慢性機(jī)械性刺激是導(dǎo)致宮頸炎的主要誘因。精選課件【診斷要點(diǎn)】1.癥狀和體征（1）陰道分泌物增多，呈膿性，外陰瘙癢及灼熱感，可合并泌尿系統(tǒng)感染的癥狀。（2）局部檢查可見(jiàn)宮頸充血、水腫。（3）子宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見(jiàn)到膿性或黏液膿性分泌物。（4）用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。2.輔助檢查（1）白細(xì)胞檢查：可檢測(cè)宮頸管分泌物或陰道分泌物中的白細(xì)胞，后者需排除引起白細(xì)胞增高的陰道炎癥?！m頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞≥15個(gè)／高倍視；·陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞﹥10個(gè)／高倍視野（2）病原體檢查：包括淋病奈瑟菌及沙眼衣原體檢測(cè)以及細(xì)菌性陰道病的檢測(cè)等。3.鑒別診斷：需與外陰陰道念珠菌病、滴蟲(chóng)性陰道炎及早期宮頸癌鑒別，另外注意有無(wú)盆腔炎性疾病的癥狀及體征。精選課件六、盆腔炎性疾?。╬elvicinflammatorydisease，PID）

盆腔炎癥是指女性盆腔生殖器官、子宮周?chē)慕Y(jié)締組織及盆腔腹膜的炎癥。慢性盆腔炎癥往往是急性期治療不徹底遷延而來(lái)，因其發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，病情較頑固，外陰部的細(xì)菌可以逆行感染，通過(guò)子宮、輸卵管而到達(dá)盆腔。但在現(xiàn)實(shí)生活中，并不是所有的婦女都會(huì)患上盆腔炎，發(fā)病只是少數(shù)。這是因?yàn)榕陨诚到y(tǒng)有自然的防御功能，在正常情況下，能抵御細(xì)菌的入侵，只有當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降，或由于其他原因使女性的自然防御功能遭到破壞時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致盆腔炎的發(fā)生。精選課件【診斷要點(diǎn)】盆腔炎臨床表現(xiàn)主要有下腹痛、陰道分泌物異常、月經(jīng)異常和全身表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)及食欲改變等，因病原體、病變范圍及病情輕重不同，臨床表現(xiàn)各異，2006年美國(guó)CDC推薦PID診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）宮頸舉痛（2）子宮壓痛（3）附件區(qū)壓痛最低診斷標(biāo)準(zhǔn)提示在性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾病的高危人群，若出現(xiàn)下腹痛，并可以排除其他引起下腹痛的原因，婦科檢查符合最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。2.附加標(biāo)準(zhǔn)（1）口表溫度超過(guò)38.3°C;（2）宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；精選課件（3）陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)到大量白細(xì)胞；（4）血沉加快；（5）C反應(yīng)蛋白水平升高；（6）實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。多數(shù)PID患者有宮頸黏液膿液分泌物或陰道分泌物生理鹽水涂片中白細(xì)胞增多，若宮頸分泌物正常并且鏡下見(jiàn)不到白細(xì)胞，PID的診斷需慎重。附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性。3.特異標(biāo)準(zhǔn)（1）子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎（2）陰道超聲或核磁共振（MRI）:檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液或輸卵管卵巢腫塊；（3）腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID表現(xiàn)特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID,但由于除B型超聲及MRI檢查外，均為有創(chuàng)檢查或費(fèi)用較高，特異標(biāo)準(zhǔn)僅適用于一些有選擇的病例。

精選課件

腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管表面明顯充血；②輸卵管管壁水腫；③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。腹腔鏡診斷準(zhǔn)確，并能直接采取感染部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，但臨床應(yīng)用有一定局限性。在做出盆腔炎性疾病的診斷后，通過(guò)對(duì)宮頸管分泌物、后穹窿穿刺液或剖腹探查、腹腔鏡直接采取感染部位分泌物的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)進(jìn)一步明確病原體。4.鑒別診斷

需與急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂、異位妊娠流產(chǎn)或破裂、流產(chǎn)、腸炎相鑒別。精選課件七、宮頸的淋病奈瑟菌感染（gonorrhea）

淋病(Gonorrhea)是淋病奈瑟菌（簡(jiǎn)稱(chēng)淋菌）引起的以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)的性傳播疾病。是一種古老而又常見(jiàn)的性病。近年來(lái)發(fā)病率居我國(guó)（中國(guó)）性傳播疾病首位，淋菌為革蘭氏陰性雙球菌，呈腎型，成雙排列，離開(kāi)人體不易生存，一般消毒劑容易將其殺滅。多發(fā)生于青年男女。精選課件【診斷要點(diǎn)】1.無(wú)合并癥淋?。▎渭冃粤懿。?）有不潔性接觸史、配偶感染史，或新生兒的母親有淋病史等。（2）一般在感染后3～5天發(fā)病。（3）有尿頻、尿急、尿痛、尿道口紅腫、燒灼感，排出黏稠的深黃色膿液。個(gè)別病人還會(huì)出現(xiàn)全身癥狀。（4）女性病人自覺(jué)癥狀為陰道分泌物增多、陰道口有膿性分泌物排出，外陰瘙癢，陰道燒灼感等。檢查可見(jiàn)陰道口及周狀窩充血，水腫，子宮頸口充血，用拭子取標(biāo)本時(shí)觸之出血。以手指從陰道壁向上壓迫尿道時(shí)，還可見(jiàn)尿道旁腺開(kāi)口處有膿性分泌物外溢。（5）女童淋病，表現(xiàn)為彌漫性陰道炎繼發(fā)外陰炎。臨床上可見(jiàn)陰道、尿道、會(huì)陰部紅腫，可出現(xiàn)糜爛和潰瘍，疼痛，陰道有膿性分泌物，排尿困難。（6）淋病奈瑟菌涂片檢查：從男性患者尿道涂片觀察到典型的細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌。女性患者檢出率低，應(yīng)同時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)。（7）培養(yǎng)：從臨床標(biāo)本中分離到形態(tài)典型，氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性的菌落，取典型菌落做涂片檢查，可見(jiàn)革蘭陰性雙球菌。

精選課件2.有并發(fā)癥淋病（1）男性淋病并發(fā)癥·淋菌性前列腺炎：臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、尿痛、尿頻、尿急，會(huì)陰脹痛，肛檢前列腺有明顯壓痛和腫大。前列腺分泌物中有大量膿細(xì)胞、卵磷脂減少，鏡檢和培養(yǎng)可查到淋病奈瑟菌?！ち芫愿讲G炎、睪丸炎：發(fā)病急，初起時(shí)陰囊或睪丸有牽引痛，進(jìn)行性加重，且向腹股溝處擴(kuò)散，有全身癥狀，體溫可升高至40°C，檢查可見(jiàn)附睪、睪丸腫大、壓痛，病情嚴(yán)重時(shí)可觸及腫大的精索及腹股溝淋巴結(jié)。病人由于睪丸病變疼痛而叉腿行走。·其他并發(fā)癥：還可并發(fā)尿道旁腺炎、尿道周?chē)撃[、蜂窩織炎、海綿體炎、淋菌性龜頭炎或龜頭包皮炎。（2）女性淋病并發(fā)癥·淋菌性盆腔炎：包括淋菌性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢膿腫、腹膜炎等。多數(shù)病人有陰道分泌物多，且為膿性或血性，全身癥狀明顯，如畏寒、發(fā)熱、頭痛、厭食、惡心嘔吐及雙下腹痛。檢查可見(jiàn)下腹壓痛和肌緊張、尿道、前庭大腺、宮頸等處有膿性分泌物。精選課件

·淋菌性前庭大腺炎：前庭大腺紅腫、疼痛、腺體開(kāi)口處有膿性分泌物，大陰唇下1／2腫脹明顯，還可伴有全身癥狀和腹股溝淋巴結(jié)腫大。3.泌尿生殖器外的淋?。?）淋菌性結(jié)膜炎：新生兒多數(shù)是經(jīng)患淋病母親產(chǎn)道分娩時(shí)感染。多為雙側(cè)性。而成人淋菌性結(jié)膜炎多為自我感染或密切接觸分泌物污染的物品所致，多為單側(cè)。臨床表現(xiàn)為瞼結(jié)膜充血水腫，有較多黃白色膿性分泌物白瞼露出，故又稱(chēng)“膿漏眼”，分泌物檢查淋病奈瑟菌陽(yáng)性，治療不及時(shí)可導(dǎo)致失明。（2）淋菌性咽炎：主要由于口—生殖器性交所致。表現(xiàn)為咽部疼痛，灼熱，吞咽困難。查體咽黏膜充血，扁桃體紅腫，有膿性分泌物附于咽壁。咽分泌物淋病奈瑟菌檢查陽(yáng)性。（3）淋菌性直腸炎：表現(xiàn)為肛門(mén)瘙癢、疼痛或墜脹感，排便時(shí)加重，有膿性分泌物排出。查體可見(jiàn)肛管及直腸黏膜充血腫脹，糜爛，滲血。精選課件4.播散性淋?。?）臨床表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)疼痛，皮疹等。（2）關(guān)節(jié)疼痛好發(fā)于膝、肘、腕等關(guān)節(jié)，局部腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，即為淋菌性關(guān)節(jié)炎。（3）肢端有皮疹，初起為小紅丘疹、紅斑、繼而出現(xiàn)水皰或膿皰，即淋菌性膿皰病的改變，抽取膿液可查到淋病奈瑟菌。（4）可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如淋菌性腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎等?！捐b別診斷】1.需與男性淋病相鑒別的疾病有：泌尿／生殖道沙眼衣原體感染、非特異性尿道炎等。2.需與女性淋病相鑒別的疾病有：泌尿／生殖道沙眼衣原體感染、外陰陰道念珠菌病、滴蟲(chóng)性陰道炎、細(xì)菌性陰道病等。精選課件八、泌尿／生殖道沙眼衣原體感染（chlamydiatrachomatis）

衣原體是有獨(dú)特發(fā)育周期的原核細(xì)胞型微生物。其原體具有感染性,侵入細(xì)胞后發(fā)育形成始體也稱(chēng)為網(wǎng)狀體,不具感染性,在細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)和復(fù)制約24～40小時(shí)后,轉(zhuǎn)化為原體,并釋放到細(xì)胞外,再感染新的宿主細(xì)胞。沙眼衣原體對(duì)熱敏感,在56～60℃時(shí)僅能存活5～10分鐘,但在-70℃條件下,能保存數(shù)年。它能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫,但這些免疫應(yīng)答的保護(hù)性不強(qiáng),常造成持續(xù)感染