外科臨床中的高血壓和高血脂處理課件

外科臨床中合并高血壓的外科疾病和高血脂性胰腺炎的處理根據(jù)2010版中國(guó)高血壓指南和2007版中國(guó)高血脂治療指南11．我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。3．我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。4．降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；高危患者血壓目標(biāo)更宜個(gè)體化，一般可為130/80mmHg以下。5．鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、?阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。特別是他汀類降脂藥使用的啟動(dòng)。7．高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。8.我國(guó)每年新發(fā)生高血壓1000萬(wàn)，對(duì)處于正常高值血壓范圍內(nèi)的高血壓易患人群，應(yīng)特別注意改善不良生活方式，預(yù)防高血壓發(fā)生。2我國(guó)高血壓人群的特點(diǎn)在我國(guó)高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上。然而，我國(guó)人群正常血壓（<120/80mmHg）所占比例不到1/2。血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長(zhǎng)，尤其是中青年，已經(jīng)從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國(guó)高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來(lái)源。估計(jì)我國(guó)每年新增高血壓患者1000萬(wàn)人。3高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)1.不論采用哪種測(cè)量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。

血壓從115/75mmHg到185/115mmHg，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)翻倍。

隨著診室血壓升高，終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達(dá)1.9倍。2.與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。3.目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。5診斷性評(píng)估：診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面：⑴確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；⑵判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度，以指導(dǎo)診斷與治療。6病史應(yīng)全面詳細(xì)了解患者病史，包括以下內(nèi)容：（1）家族史：詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；（2）病程：患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過(guò)降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：目前及既往有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；（4）有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無(wú)肌無(wú)力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無(wú)陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體重變化等情況。（6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。（7）心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無(wú)精神創(chuàng)傷史。7評(píng)估靶器官損害高血壓患者靶器官損傷（心、腦、腎或血管等）的識(shí)別，對(duì)于評(píng)估患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，早期積極治療具有重要意義。在高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個(gè)疾病過(guò)程中，亞臨床靶器官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)。采用相對(duì)簡(jiǎn)便、花費(fèi)較少、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容。

心臟：心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影

腎臟：

血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿，是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素高血壓患者尤其合并糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排泄量，24小時(shí)尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值眼底腦頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）。9高血壓的分層，分類，定義正常血壓(收縮壓<120mmHg舒張壓<80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）以上分類適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人。

高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，1.非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

單純性收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg，舒張壓≤90mmHg。2.患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。10

血壓水平分類和定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。11高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因素1級(jí)高危2級(jí)高危3級(jí)高危和病史SBP140-159SBP160-179SBP≥180

或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危13

影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素

靶器官損害（TOD）

伴臨床疾患·高血壓（1-3級(jí)）·左心室肥厚·腦血管病：·男性>55歲，女性>60歲心電圖：腦出血·吸煙Sokolow-Lyons>38mv或缺血性腦卒中·糖耐量受損（2小時(shí)血Cornell>2440mm·mms短暫性腦缺血發(fā)作糖7.8-11.0mmol/L）和超聲心動(dòng)圖LVMI：·心臟疾?。?或空腹血男3125,女3120g/m2心肌梗死史糖異常（6.1-6.9·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm心絞痛mmol/L）或動(dòng)脈粥樣斑塊冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史·血脂異常·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s充血性心力衰竭TC≥5.7mmol/L（*選擇使用）·腎臟疾?。海?20mg/dL）或·踝/臂血壓指數(shù)<0.9糖尿病腎病LDL-C>3.3mmol/L腎功能受損血肌酐：（130mg/dL）或（*選擇使用）男性>133mmol/L(1.5mg/dL)HDL-C<1.0mmol/L·估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低女性>124mmol/L(1.4mg/dL)（40mg/dl)（eGFR<60ml/min/1.73m2）蛋白尿（>300mg/24h）·早發(fā)心血管病家族史或血清肌酐輕度升高：·外周血管疾病（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性115-133mmol/L·視網(wǎng)膜病變：<50歲）（1.3-1.5mg/dL），出血或滲出，·腹型肥胖女性107-124mmol/L視乳頭水腫（腰圍：男性（1.2-1.4mg/dL）·微量白蛋白尿：糖尿病≥90cm30-300mmg/24h或空腹血糖：≥7.0mmol/L女性白蛋白/肌酐比：≥85cm）≥30mg/g（3.5mg/mmol餐后血糖：≥11.1mmol/L或肥胖糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%（BMI≥28kg/m2）TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。14簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層（來(lái)自衛(wèi)生部推薦中國(guó)基層醫(yī)院高血壓指南）分層低危中危高危⑴高血壓1級(jí)RF=0分層項(xiàng)目要點(diǎn)⑴高血壓2級(jí)或

⑵高血壓1級(jí)伴RF1-2個(gè)

⑴高血壓3級(jí)或

⑵高血壓1級(jí)或2級(jí)

伴RF≥3個(gè)或（3）靶器官損害或（4）臨床疾患簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素項(xiàng)目（SBP/DBP）（RF）靶器官損害臨床疾患1級(jí)：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙項(xiàng)目2級(jí)：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級(jí)：180/·肥胖110·缺乏體力活動(dòng)⑻·左室肥厚·腦血管病·頸動(dòng)脈增厚·心臟病·腎功能受損·腎臟病·周圍血管病·視網(wǎng)膜病變·

糖尿病15高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動(dòng)脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項(xiàng)目；＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；基本要求：最低要求完成的檢查17高血壓的治療

高血壓的治療目標(biāo)和基本原則：

1.盡量使用每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。2.基本原則:高血壓治療的基本原則：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。

定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。3.對(duì)低、中?；颊哌M(jìn)行更早期積極治療

4.血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預(yù)防或延緩高血壓發(fā)生.18治療目標(biāo)1.高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。2.需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。3.降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；4.伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。5.舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。19

高血壓非藥物治療

非藥物治療有輕度降壓作用合理膳食增加蔬菜和水果的攝入量；限鹽少脂每日應(yīng)少于6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴(yán)重不足，因此，所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量適量運(yùn)動(dòng)控制體重戒煙限酒。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定。限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)心理平衡過(guò)度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等21高血壓的藥物治療收益1.以舒張壓（≥90mmHg）為入選標(biāo)準(zhǔn)的降壓治療試驗(yàn)顯示，舒張壓每降低5mmHg（收縮壓降低10mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低40%和14%；2.單純收縮期高血壓（收縮壓≥160mmHg，舒張壓<90mmHg）降壓治療試驗(yàn)顯示，收縮壓每降低10mmHg（4mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低30%和23%。3.降壓達(dá)標(biāo)的方式：將血壓降低到目標(biāo)水平（140/90mmHg以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者130/80mmHg；老年人收縮壓150mmHg），可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但在達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。4.有研究顯示，將老年糖尿病患者或冠心病患者的舒張壓降低到60mmHg以下時(shí)，可能會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。5.應(yīng)及時(shí)將血壓降低到上述目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點(diǎn)。22降壓藥物的合理應(yīng)用的差異？1.較新的藥物如鈣通道阻斷劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等與傳統(tǒng)的降壓藥物如噻嗪類利尿劑、b受體阻斷劑相比，是否能夠更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥？2.臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，降低血壓是這些降壓藥物減少心腦血管并發(fā)癥的最主要原因，藥物之間的差別總體很小3.就特定并發(fā)癥而言仍有較大差別，如腦卒中，CCB的作用較強(qiáng)。4.不同的聯(lián)合治療方案可能有較大差別，比如，CCB與ACEI聯(lián)合治療，與ACEI與噻嗪類利尿劑聯(lián)合或b受體阻斷劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合相比，可以更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生5.ACEI+ARB聯(lián)合治療與ACEI、ARB單藥治療相比，不僅不能更有效降低降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，相反顯著增加不良反應(yīng)和腎功能不全等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。23常用降壓藥的種類鈣拮抗劑二氫吡啶類：副作用：

踝部水腫，頭痛，潮紅氨氯地平硝苯地平緩釋片控釋片左旋氨氯地平非洛地平緩釋片拉西地平尼卡地平尼群地平貝尼地平樂(lè)卡地平非二氫吡啶類：副作用：房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制維拉帕米維拉帕米緩釋片地爾硫卓緩釋片利尿藥噻嗪類利尿藥：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升氫氯噻嗪*氯噻酮吲噠帕胺吲噠帕胺緩釋片袢利尿藥：血鉀減低呋噻米保鉀利尿藥：血鉀增高阿米洛利氨苯蝶啶醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯安體舒通伊普利同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：副作用咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利依那普利貝那普利賴諾普利雷米普利福辛普利西拉普利培哚普利咪噠普利血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)副作用血鉀升高，血管性水腫（罕見(jiàn)）氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦替米沙坦坎地沙坦奧美沙坦利尿藥β受體阻滯劑副作用：β阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制比索洛爾美托洛爾平片（倍他樂(lè)克）美托洛爾緩釋片阿替洛爾普萘洛爾倍他洛爾α-受體阻滯劑副作用體位性低血壓多沙唑嗪哌唑嗪特拉唑嗪a-β阻滯劑副作用體位性低血壓，支氣管痙攣拉貝洛爾卡維地洛阿羅洛爾低劑量復(fù)方制劑25中樞作用藥物

利血平副作用：鼻充血，抑郁，心動(dòng)過(guò)緩，消化性潰瘍可樂(lè)定低血壓，口干，嗜睡可樂(lè)定貼片皮膚過(guò)敏甲基多巴肝功能損害，免疫失調(diào)

直接血管擴(kuò)張藥米諾地爾*副作用多毛癥肼屈嗪狼瘡綜合征

腎素抑制劑

血鉀升高，血管性水腫（罕見(jiàn)）阿利吉侖**26ACEI：作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。1.常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。2.ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。3.最常見(jiàn)不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。4.其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫及味覺(jué)障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。5.禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。29ARB：作用機(jī)理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。1.常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，2.ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。3.不良反應(yīng)少見(jiàn)偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。30利尿劑：通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。1.主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。2.在我國(guó)，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。研究證實(shí)吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對(duì)代謝影響很小與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。3.噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。

痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。4.保鉀利尿劑如阿米洛利5.醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出，

在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。6.螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。31β受體阻滯劑：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。1.常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。倍他樂(lè)克：選擇性的β1受體阻滯劑，其對(duì)心臟β1受體產(chǎn)生作用所需劑量低于其對(duì)外周血管和支氣管上的β2受體產(chǎn)生作用所需劑量

α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。腎素抑制劑：

為一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。32C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì)象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥331)聯(lián)合用藥的意義：

聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。

許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。2)聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。3)聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。

加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。（1）ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果（2）二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB：前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者通過(guò)阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見(jiàn)產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小劑量長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。（3）鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑：我國(guó)FEVER研究證實(shí)，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）加β受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。34我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：1.D-CCB加ARB；D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB噻嗪類利尿劑;

D-CCB加β受體阻滯劑。次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加b受體阻滯劑；a-受體阻滯劑加b-受體阻滯劑；D—CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案是；ACEI加β-受體阻滯劑；ARB加β-受體阻滯劑；ACEI加ARB；中樞作用藥加β-受體阻滯劑。35兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑36多種藥物的合用（1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定或a受體阻滯劑等。37傳統(tǒng)和新型復(fù)方降壓制劑和組合固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種小劑量降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的副作用。①我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括：（1）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片），（2）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)），（3）珍菊降壓片等，以當(dāng)時(shí)常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂(lè)定為主要成分。此類復(fù)方制劑組成成分的合理性雖有爭(zhēng)議，但仍在基層廣泛使用。②新型的固定配比復(fù)方制劑：一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依從性。目前我國(guó)上市的新型的固定配比復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+b受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。③降壓藥與其他心血管治療藥物組成的固定配比復(fù)方制劑：有二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢他汀、ACEI+葉酸；此類復(fù)方制劑使用應(yīng)基于患者伴發(fā)的危險(xiǎn)因素或臨床疾患，需掌握降壓藥和相應(yīng)非降壓藥治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。38高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級(jí)高血壓：(低危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10mg，每日2次 ①氨氯地平2.5~5mg，每早1次②依那普利10mg，每日1次 ②非洛地平緩釋片5mg，每早1次 ③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③貝那普利10~20mg，每日1~2次④復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次 ④拉西地平4mg，每日1次⑤珍菊降壓片1～2片，每日2~3次 ⑤硝苯地平緩釋片20mg每日1~2次⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次； ⑥氯沙坦50~100mg，每日1次⑦降壓0號(hào)1片，每日1次； ⑦纈沙坦80~160mg，每日1次⑧氫氯噻嗪12.5mg，每早1次； ⑧替米沙坦40~80mg，每日1次 ⑨吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg每日1次； ⑨比索洛爾2.5～5mg，每日1次 ⑩美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次； ⑩左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次； ⑾硝苯地平控釋片30mg，每日1次適用低收入患者39高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）

2級(jí)高血壓：(中危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10～20mg，每日2次； ①氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次②依那普利20mg，每日2次； ②非洛地平緩釋5mg+氫氯噻嗪12.5mg每日1次③氨氯地平5mg，每早1次； ③貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次④非洛地平緩釋5~10mg，每早1次； ④拉西地平4mg+美托洛爾12.5~25mg，每日1次⑤左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次； ⑤氨氯地平2.5~5mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次⑥降壓0號(hào)1～2片，每日1次； ⑥尼群地平20mg+卡托普利25mg每日1~2次⑦貝那普利20mg，每日1~2次； ⑦氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧硝苯地平緩釋片20mg，每日2次； ⑧纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨替米沙坦80mg,，每日1次； ⑨厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩纈沙坦160mg，每早1次； ⑩左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次⑾氯沙坦100mg，每日1次； ⑾比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次⑿拉西地平4～8mg，每日1次； ⑿培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg每早1次⒀硝苯地平控釋30～60mg，每日1次；⒀纈沙坦80mg+氨氯地平5mg，每早1次⒁比索洛爾2.5～5mg，每早1次 ⒁非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg，每日1次

40高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）

3級(jí)高血壓：(高危) 第一套選用方案 第二套選用方案①氨氯地平5mg+替米沙坦80mg，每早1次； ①非洛地平緩釋片5~10mg+美托洛爾12.5mg，每早1次②貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； ②纈沙坦160mg+氨氯地平5mg，每日1次③非洛地平緩釋片5~10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； ③氨氯地平5mg+培哚普利4mg，每早1次④硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； ④比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次⑤氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每早1次； ⑤左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑥拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； ⑥氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，41相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

調(diào)脂冶療血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險(xiǎn)，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其它心血管病危險(xiǎn)因素?！吨袊?guó)成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)了在中國(guó)人群中高血壓對(duì)血脂異?；颊咝难芫C合危險(xiǎn)分層的重要性。對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議如下：1.首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，2.首選他汀類藥物（表2）。3.他汀類藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測(cè)血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。血脂異常的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分層

TC5.18–6.19mmol/L或TC≥6.22mmol/L或

LDL-C3.37–4.12mmol/LLDL-C≥4.14mmol/L單純高血壓或其它危險(xiǎn)因素≥3個(gè)低危中危高血壓合并其它危險(xiǎn)因素≥1個(gè)中危高危冠心病或冠心病等危癥高危高危421.調(diào)脂治療是有益的，作為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防分別使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15％和30％。國(guó)際完成的一系列他汀類治療冠心病試驗(yàn)和我國(guó)完成的血脂康研究的結(jié)果表明，對(duì)冠心病合并高血壓患者的二級(jí)預(yù)防能顯著獲益：明顯減少冠心病事件及總死亡。2.他汀類藥物調(diào)脂治療對(duì)高血壓或非高血壓者預(yù)防心血管事件的效果相似，均能有效降低心腦血管事件；小劑量他汀用于高血壓合并血脂異?；颊叩囊患?jí)預(yù)防安全有效。作為一級(jí)預(yù)防，并非所有的高血壓患者都須他汀類藥物治療。3.他汀類藥物降脂治療對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)分層為中、高危者可帶來(lái)顯著臨床獲益，但低危人群未見(jiàn)獲益?；诎踩砸约靶б?費(fèi)用比的考慮，低危人群一級(jí)預(yù)防使用他汀治療仍應(yīng)慎重。431.抗血小板治療:可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100mg/d）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負(fù)荷劑量（300mg/d），爾后應(yīng)用小劑量（100mg/d）作為二級(jí)預(yù)防。（3）高血壓合并心房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽┤缛A法令，中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林，方法遵照相關(guān)指南。（4）高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（5）阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷（75mg/d）代替。44高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意事項(xiàng)（1）需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90mmHg）后開始應(yīng)用，未達(dá)良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）服用前應(yīng)篩查有無(wú)發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（潰瘍病及其并發(fā)癥史）、65歲以上、同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。如果有高危因素應(yīng)采取預(yù)防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，以及采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案等。（3）合并活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林45血糖控制1.高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)更高。高于正常的空腹血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險(xiǎn)增高具有相關(guān)性。2.研究提示強(qiáng)化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較，預(yù)防大血管事件的效果并不顯著，但可明顯降低微血管并發(fā)癥。3.治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。4.對(duì)于老年人，尤其是獨(dú)立生活的、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。5.對(duì)于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時(shí)≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。46綜合干預(yù)有利于全面控制心血管危險(xiǎn)因素，有利于及早預(yù)防心血管病。高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療.已經(jīng)上市的Polypill有1.降壓藥/調(diào)脂藥（氨氯地平/阿托伐他?。┕潭◤?fù)方制劑；2.降壓藥/葉酸（依那普利/葉酸）固定復(fù)方制劑；3.正在進(jìn)行的國(guó)際Polypill干預(yù)研究（TIPS），將評(píng)估pilypill（ACEI、小劑量氫氯噻嗪、阿替洛爾、辛伐他?。?duì)易患心血管病的中高危人群的心血管病的一級(jí)預(yù)防作用。4.高同型半胱氨酸與腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)有關(guān)，而添加葉酸可降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)，因此，對(duì)葉酸缺乏人群，補(bǔ)充葉酸也是綜合干預(yù)的措施之一47高血壓病例書寫中的注意事項(xiàng)：1.高血壓門診血壓：以患者就診時(shí)門診醫(yī)生測(cè)量的血壓值為準(zhǔn)。2.高血壓入院血壓：以患者入院時(shí)經(jīng)管醫(yī)生測(cè)量的血壓值為準(zhǔn)。3.高血壓診斷書寫參考（舉例）：3.1·如新發(fā)現(xiàn)血壓升高，如血壓在140-179/90-109mmHg范圍,則預(yù)約患者重復(fù)測(cè)量，一般間隔2周，如非同日三次血壓均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為高血壓?！と缫酝\斷為原發(fā)性高血壓而正在用降壓治療的：本次測(cè)量血壓≤140/90mmHg，則診斷仍寫為原發(fā)性高血壓(已用降壓藥治療)。·3.2如血壓平均值為152/96mmHg，則診斷寫為原發(fā)性高血壓Ⅰ級(jí)。·3.3如高血壓伴其它危險(xiǎn)因素或靶器官損害的，則可將危險(xiǎn)因素或靶器官損害列出，如高血壓：高膽固醇血癥；左室肥厚等?！と绺哐獕喊槠渌R床疾患的，則并列出其它臨床疾患，如高血壓；冠心病、心絞痛；腦梗塞后遺癥；糖尿病等?！らT診或住院病歷有關(guān)高血壓危險(xiǎn)分層的書寫:危險(xiǎn)分層主要用于判斷患者預(yù)后或?yàn)橹委煕Q策提供參考。門診病歷一般不主張將危險(xiǎn)分層（如高危）寫在高血壓診斷中。住院病歷，是否將危險(xiǎn)分層（如很高危，高危）寫在高血壓診斷中尚無(wú)明確規(guī)定。傾向于不推薦將危險(xiǎn)分層寫在住院病歷的診斷中。但可在病例分析中對(duì)危險(xiǎn)度予以敘述。48抗高血壓藥物的劑量調(diào)整1.對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓患者，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。2.故開始給小劑量藥物，經(jīng)2-4周后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。3.隨訪期間血壓的測(cè)量應(yīng)在每天的同一時(shí)間4.對(duì)重度高血壓患者，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。隨訪時(shí)除患者主觀感覺(jué)外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無(wú)藥物不良反應(yīng)。5.對(duì)于非重癥或急癥高血壓患者，經(jīng)治療血壓被控制并長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮試探減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。49老年高血壓的流行現(xiàn)狀一.每2位60歲以上人中就有1人患高血壓。二.老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多：常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。我國(guó)人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群。若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害。老年高血壓的臨床特點(diǎn)如下：1.收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）占高血壓的60%。隨著年齡增長(zhǎng)ISH的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。2.血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。體位性低血壓定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥。老年ISH伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位性低血壓。老年餐后低血壓（PPH）定義為：餐后2h內(nèi)每15min測(cè)量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)障礙）。老年人血壓波動(dòng)大，影響治療效果，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。3.常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或超過(guò)20%（超勺型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加。4.假性高血壓（pseudohypertension）增多,指袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值的現(xiàn)象(SBP高≥10mmHg或DBP高≥15mmHg），可發(fā)生于正常血壓或高血壓老年人。上述高血壓的臨床特點(diǎn)與老年動(dòng)脈硬化血管壁僵硬度增加及血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)。50老年人高血壓治療特點(diǎn)“：1.降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30%;2.無(wú)論是收縮期或舒張期高血壓，抑或是ISH，降壓治療均可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率；平均降低10mmHg收縮壓和4mmHg舒張壓，卒中的危險(xiǎn)降低30%，心血管事件和死亡率降低13%，3.70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管合并癥者獲益更多。4.高齡老年高血壓降壓治療可降低總死亡率和腦卒中等。5.我國(guó)的實(shí)驗(yàn)證實(shí)：鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。6.老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。7.對(duì)于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為<150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。8.老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過(guò)快降壓；對(duì)于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療。9.治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。10.對(duì)于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同時(shí)注意防止體位性低血壓等副作用。對(duì)于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過(guò)快、過(guò)度降低血壓。11.收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度。如何處理目前沒(méi)有明確的證據(jù)。參考建議：當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。用藥中密切觀察病情變化51圍手術(shù)期高血壓的處理1.圍手術(shù)期高血壓是指外科手術(shù)住院期間(包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后,一般3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動(dòng)脈壓超過(guò)基線20%以上）。手術(shù)后高血壓常開始于術(shù)后10-20分鐘，可能持續(xù)4小時(shí)。如果不及時(shí)治療，患者易發(fā)生出血、腦血管意外和心肌梗死。3.在圍手術(shù)期的過(guò)程中出現(xiàn)短時(shí)間血壓增高,并超過(guò)180/110mmHg時(shí)稱為圍手術(shù)高血壓危象，其發(fā)生率為4-35%。既往有高血壓病史特別是舒張壓超過(guò)110mmHg者易發(fā)生圍手術(shù)期血壓波動(dòng)。4.易發(fā)生高血壓的手術(shù)類型有：頸動(dòng)脈、腹部主動(dòng)脈、外周血管、腹腔和胸腔手術(shù)5.嚴(yán)重高血壓易發(fā)生在以下手術(shù)過(guò)程中：心臟的，大血管的（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)），神經(jīng)系統(tǒng)的和頭頸部的手術(shù)、此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）。52圍手術(shù)期高血壓手術(shù)前的處理1.高血壓患者在手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)降壓治療，術(shù)前數(shù)日宜換用長(zhǎng)效降壓藥物并在手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服藥。2.有證據(jù)表明術(shù)前β受體阻滯劑的應(yīng)用可以有效減少血壓波動(dòng)、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率。3.反之，手術(shù)前停用β受體阻滯劑和可樂(lè)寧可以引起血壓和心率的反跳。4.不能口服的患者可以使用靜脈或舌下含服的β受體阻滯劑，也可以使用可樂(lè)寧皮膚貼劑。5.術(shù)中血壓驟升應(yīng)積極尋找并處理各種可能的原因如疼痛、血容量過(guò)多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過(guò)低等。53降壓目標(biāo)和方法：1.輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常時(shí)，不需延期手術(shù)。2.3級(jí)高血壓（≥180/110mmHg）應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定3.如在圍手術(shù)期出現(xiàn)高血壓急癥，通常需要給予靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過(guò)25%。如果患者可以耐受，應(yīng)在隨后的2-6個(gè)小時(shí)將血壓降低至160/100mmHg。4.主動(dòng)脈夾層患者降壓速度應(yīng)更快，在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降至基線水平。應(yīng)選用那些起效迅速，作用時(shí)間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮。54高血壓患者的膽固醇管理應(yīng)盡早啟動(dòng)、長(zhǎng)期堅(jiān)持、終生治療高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議中華內(nèi)科雜志2010.49（2）186

他汀類藥物是目前作用最為明確的證據(jù)最充分的具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的藥物。我國(guó)約50%的高血壓患者合并有膽固醇升高或者臨界升高。

對(duì)于無(wú)臨床心血管病的高危高血壓患者，即使TC和LDL-C不升高也應(yīng)考慮他汀類藥物治療,所有高血壓患者都需要血脂檢查。LDL-C的控制值為2.1mmol/l.氨氯地平和阿托伐他汀有循證證據(jù)支持是長(zhǎng)期的，有效的，安全的。55高血脂性胰腺炎在胰腺炎各病因中，高TG血癥占1.3%～3.5%，而在高TG血癥患者中，1.4%～1.5%發(fā)生胰腺炎。但是轉(zhuǎn)變成重癥胰腺炎死亡率高，轉(zhuǎn)變成慢性胰腺炎造成胰腺內(nèi)外分泌功能衰竭的比例高，

Long-termFollow-upofPatientsWithAcuteHypertriglyceridemia-InducedPancreatitis（JClinGastroenterol2002;34(4):472–475）.1.高脂血癥者過(guò)高（當(dāng)甘油三酯大于10000mg/L時(shí)）的甘油三酯會(huì)在血管、肝臟、胰腺等組織中堆積。2.高血脂血液粘度增加導(dǎo)致胰腺循環(huán)障礙；3.血脂在胰腺微血管中被酶水解,釋放游離脂肪酸,與鈣結(jié)合,損傷胰腺微血管或造成微小栓塞；4.游離脂肪酸直接對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞產(chǎn)生毒性；或者是血中甘油三酯升高的情況下，脂肪酸可作用于甘油三酯，釋放出有毒的游離脂肪酸，引起局部微栓的形成及毛細(xì)血管膜的損害，5.游離脂肪酸可在胰實(shí)質(zhì)產(chǎn)生毒性作用而致急性胰腺炎。

56高血脂性胰腺炎的診斷1.血甘油三脂顯著增高：血TG值顯著升高：基礎(chǔ)血TG值(入院后空腹,且尚未進(jìn)行輸液等治療的血清TG值)≥11.30mmol/L是最為重要的特征。2.乳狀血清乳狀血清：當(dāng)血TG值≥11.30mmol/L，血清無(wú)一例外地呈乳狀。然而，Cameron報(bào)告，在10例呈乳狀血清的胰腺炎中，8例血TG值≥11.30mmol/L，另2例介于5.65～11.30mmol/L之間。因此，血TG值在5.65～11.30mmol/L之間但血清呈乳狀者，亦應(yīng)診斷為高脂血癥性胰腺炎。

3.高脂血癥類型：高脂血癥胰腺炎見(jiàn)于Ⅴ型、Ⅰ型及Ⅳ型高脂血癥(Fredrickson分類，F(xiàn)redrickson’sclassification)。這三型的主要化學(xué)成分均為TG。（飲酒、糖尿病、甲狀腺功能減退、慢性腎病、妊娠以及較長(zhǎng)期服用利尿劑、β阻滯劑、雌激素、糖皮質(zhì)激素、西咪替丁等藥物,亦會(huì)引起血TG值升高。）4.血淀粉酶約50%的患者在正常范圍，或者沒(méi)有顯著升高。這是由于高TG血癥患者血液中存在一種淀粉酶活性抑制物所致。故伴發(fā)胰腺炎時(shí)，血、尿淀粉酶水平多正常，有別于單純性胰腺炎5.大多肥胖，合并糖尿病等基礎(chǔ)的疾病。6.排除膽道梗阻因素和其他因素的胰腺炎57

高血脂性胰腺炎治療中的脂肪乳使用原則1.基礎(chǔ)血TG值正常的胰腺炎患者，每日輸注占總熱卡40%～50%的脂肪乳劑均能耐受。

2.高脂血癥性胰腺炎不應(yīng)輸注脂肪乳劑，否則會(huì)使血TG水平進(jìn)一步升高，加重胰腺病理進(jìn)展。待腸功能恢復(fù)后及早過(guò)渡為空腸喂養(yǎng)，并經(jīng)空腸給予降脂藥物，使血TG值降至5.65mmol/L以下。

3.高TG血癥性胰腺炎應(yīng)用脂乳的原則：①基礎(chǔ)血TG值在1.7～3.4mmol/L者，可用脂乳，②基礎(chǔ)血TG值在3.4～4.5mmol/L且空腹血清呈乳狀時(shí)，禁用脂乳，但空腹血清不呈乳狀者仍可慎用。③基礎(chǔ)血TG值>4.5mmol/L時(shí)，不用脂乳；④應(yīng)用脂乳過(guò)程中，需定期復(fù)查脂乳廓清試驗(yàn)，陽(yáng)性者及時(shí)停用4.胰腺炎一旦消退，仍應(yīng)控制血TG水平(<5.65mmol/L)，防止胰腺炎復(fù)發(fā)。其措施包括低脂飲食、口服降脂藥、口服大劑量胰酶制劑、禁酒以及治療可引起血TG升高的并存病(如糖尿病)等。58降脂治療的原則一.降脂藥物1.以貝特類調(diào)脂藥為主，如吉非諾齊，安妥明，可以降低血TG的水平，還能升高LPL的水平，是高甘油三酯血癥的首選藥物。2.他汀類調(diào)脂藥，如氟伐他汀，洛伐他汀主要降低血膽固醇水平，也有一定的降TG的作用，但是不作為高TG治療的首選。二.激發(fā)脂蛋白脂肪酶活性藥物靜脈應(yīng)用肝素，胰島素,需要在短期內(nèi)降至5.65mmol/l.59血漿置換血漿置換是治療高血脂性胰腺炎有效和安全的方法。60高血脂性胰腺炎的診斷要點(diǎn)1.乳狀血清：當(dāng)血TG值≥11.30mmol/L，血清無(wú)一例外地呈乳狀。2.5.65～11.30mmol/L之間，也可以呈乳狀。

因此，血TG值在5.65～11.30mmol/L之間，但血清呈乳狀者，亦應(yīng)診斷為高脂血癥性胰腺炎。

3.排除膽道的異常原因4.高脂血癥胰腺炎見(jiàn)于Ⅴ型、Ⅰ型及Ⅳ型高脂血癥(Fredrickson分類，F(xiàn)redrickson’sclassification)。這三型的主要化學(xué)成分均為TG我國(guó)的分型：高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥，混合型高脂血癥，低高密度脂蛋白血癥。

61高脂血癥性胰腺炎臨床特征1.血淀粉酶測(cè)定：

約50%的高脂血癥性胰腺炎患者血淀粉酶測(cè)定值在正常范圍，或者升高不顯著。由于高TG血癥患者血液中存在一種淀粉酶活性抑制物所致。故伴發(fā)胰腺炎時(shí)，血、尿淀粉酶水平多正常，有別于單純性胰腺炎。在胰腺炎恢復(fù)2個(gè)月后重復(fù)測(cè)定血脂對(duì)于明確是否為高脂血癥所致代謝性胰腺炎或胰腺炎并發(fā)高脂血癥意義較大。2.常合并血糖明顯的異常，測(cè)定糖化血紅蛋白更有利于了解一段時(shí)間的血糖情況3.肥胖

62不同的聲音

Itwaswellknownthat他汀創(chuàng)造了近30年來(lái)偱證醫(yī)學(xué)的神話，它是一個(gè)神馬，立普妥--輝瑞制藥，普拉固--施貴寶，舒降之--默沙東，來(lái)適可--賽諾菲，可定---阿斯利康，就連最人氣最衰的選手拜斯亭的主人拜耳制藥都不是吃素的，這哥幾個(gè)要是牽著狗站在一起估計(jì)要占到世界制藥的半壁河山，光光立普妥一年就能給輝瑞帶來(lái)150億美元的銷售額，注意我說(shuō)的可是美元，這些制藥大佬動(dòng)動(dòng)手指頭那些學(xué)霸級(jí)期刊的編輯部都要抖三抖，何況他們還豢養(yǎng)了一大群學(xué)術(shù)打手（外稱學(xué)術(shù)專員），拉攏了一大批學(xué)術(shù)界的帶頭大哥、帶頭大姐，贊助了一大溜叉叉叉叉學(xué)會(huì)，這些叉叉叉叉學(xué)會(huì)每年要會(huì)根據(jù)他們的利益制定出一大批叉叉叉叉指南、叉叉叉叉共識(shí)，于是偶們干凈滴、徹底滴被洗腦了。

第一章群雄逐鹿----他汀與冠心病、糖尿病

讓我們回到相對(duì)單純的九十年代，那是偱證醫(yī)學(xué)公正美好的十年，江山代有才人出各領(lǐng)風(fēng)騷數(shù)百天，在這10年他汀迎來(lái)了他的蜜月期：北歐辛伐他汀生存試驗(yàn)（4S）、西蘇格蘭冠心病預(yù)防試驗(yàn)（wscops）、膽固醇和復(fù)發(fā)事件研究（care）、普伐他汀對(duì)冠心病干預(yù)研究（lipid）這些堪稱里程碑式的研究幾乎回答了他汀需要回答的一切可成立的命題，其試驗(yàn)結(jié)果無(wú)一例外的刊登在叉叉叉叉等學(xué)霸級(jí)期刊上，奠定了他汀神話的基石，然而特別有意思的就是幾乎所有的試驗(yàn)都對(duì)過(guò)份降低低密度膽固醇能帶來(lái)更大效益持否定意見(jiàn)。這樣的結(jié)果大佬很生氣，后果很嚴(yán)重。

第二章?lián)]師北上---他汀與高血壓

冠心病、糖尿病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足大佬的胃口，他們目光投向發(fā)病率更高的高血壓，介個(gè)才是一片廣闊的市場(chǎng)，介個(gè)才能帶來(lái)大把大把的鈔票，嗯，揮師北上，就這么愉快地決定了，于是在ALLhat試驗(yàn)中加入LLP亞組，很不幸首戰(zhàn)折戟，無(wú)奈再戰(zhàn)ASCOT試驗(yàn)，雖然有些陽(yáng)性結(jié)果，但很快被指入選ASCOT試驗(yàn)組血壓控制差，CHD、DM發(fā)病率高，所以其收益間接來(lái)自CHD、DM，再戰(zhàn)不利，事實(shí)是殘酷滴，有房又怎樣，有車又怎樣，養(yǎng)了打手又怎樣？哥告訴你他汀和高血壓-------這個(gè)，它不靠譜。

第三章兵敗滑鐵盧---他汀與心衰

客觀地說(shuō)這是一場(chǎng)由打手和家奴引發(fā)的血案，這個(gè)也再次提醒我們這些打手和家奴的薈萃分析是靠不住滴，然而這次大佬們也被這些分析哄得飄飄然，看來(lái)心衰這個(gè)市場(chǎng)他汀吃定了，這個(gè)沒(méi)什么懸念，這個(gè)------可以有！這樣在沒(méi)有充分準(zhǔn)備、沒(méi)有充分部署的情況下戰(zhàn)役開始了，謝天謝地，哥經(jīng)常在想，如果上天再給他們一次機(jī)會(huì),他們一定會(huì)對(duì)打手和家奴說(shuō)三個(gè)字---法克魷！如果再給他們一次周密部署的機(jī)會(huì)結(jié)果會(huì)怎樣？鬼知道！石破天驚，2007年、2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)，歐洲心臟病學(xué)會(huì)先后公布CORONA試驗(yàn)和GISSI-HF試驗(yàn)結(jié)果，瑞舒伐他汀未能改善心衰預(yù)后，學(xué)術(shù)界震精了，大佬們震精了，阿斯利康震精了，哥也震驚了-------這個(gè)，真沒(méi)有

63第四章危機(jī)四伏---他汀與癌癥

屋漏偏逢連夜雨，拜斯亭不良事件尸骨未寒，PROSPER試驗(yàn)、SEAS試驗(yàn)又證明過(guò)低的膽固醇可能增加癌癥患病率，介個(gè)打擊是致命滴，他汀已經(jīng)退無(wú)可退，于是豢養(yǎng)多年的打手，家奴上場(chǎng)了，這期間的鬧劇就不說(shuō)了，自己查吧，最終結(jié)果并不樂(lè)觀，在這些帶頭大哥、帶頭大姐跳到臺(tái)前時(shí)總算沒(méi)有把把自己最后一塊遮羞布扯下來(lái)，保留了一點(diǎn)點(diǎn)做人的底線，所以我們還是能有幸聽到大型薈萃分析的主流聲音過(guò)低的膽固醇確實(shí)可能增加癌癥發(fā)病率。但是哥的課題----他汀與癌癥始終木有經(jīng)費(fèi)做，大佬說(shuō)了，沒(méi)揍你就不錯(cuò)了還想拉贊助？所以哥最終相信不是沒(méi)有證據(jù)，是對(duì)立研究一開始就輸在起跑線上，他們不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗！

第五章垂死掙扎---他汀與低密度膽固醇水平

究竟低密度膽固醇要降到神馬水平？九十年代那些里程碑式的偱證試驗(yàn)已經(jīng)給出公正的答案，但大佬們給我們提出了口號(hào)------我們的口號(hào)：沒(méi)有最低只有更低，在以這個(gè)口號(hào)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)和無(wú)情滴贊助下偱證醫(yī)學(xué)的結(jié)果一次又一次滴降低CHD、2DM低密度膽固醇達(dá)標(biāo)水平，從130mg/dl、到120mg/dl、到100mg/dl、到80mg/dl、到70mg/dl、……,哥相信不遠(yuǎn)的將來(lái)0mg/dl，介個(gè)一定不是夢(mèng)想，2005年的TNT試驗(yàn)又給大佬們打了一劑強(qiáng)心針，既然是洋大爺做的,哥只能下個(gè)洋文的開開眼，這一看不由滴怒從心頭起，很明顯冠心病死亡率，心跳驟停搶救生存率沒(méi)區(qū)別，中風(fēng)死亡率沒(méi)顯著區(qū)別，只有非致死心梗有顯著區(qū)別（可靠嗎），因此導(dǎo)致整個(gè)復(fù)合終點(diǎn)事件有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，哥告訴自己淡定、淡定，但是再看試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案不由得氣向膽邊生，只有10mg、80mg，這兩個(gè)劑量而且試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)很曖昧，你如何能告訴我20mg與80mg，40mg與80mg是否有區(qū)別？用TreatingtoNewTargetsStudy在狗哥上一搜也是罵聲一片，而大佬贊助的中、美成人成人血脂異常防治指南爭(zhēng)先恐后搖旗吶喊，再次調(diào)低LDL-C水平，再看中國(guó)成人血脂異常防治指南的TNT試驗(yàn)居然100001例，洋大爺不是說(shuō)10003例嗎？還有2例您拿去交關(guān)稅了？拜托您能不能