室性心律失常的急診處理(謝東明講課)

目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物1現(xiàn)在是1頁\一共有65頁\編輯于星期三目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物2現(xiàn)在是2頁\一共有65頁\編輯于星期三室性心律失常概述室性心律失常的變異度大，可以從良性過程至嚴重后果包括猝死；可以從無癥狀至嚴重癥狀隨時間變化可產(chǎn)生多種心律失常心律失常既可為唯一異常，也可在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)治療與預后取決于心律失常的性質(zhì)及基礎(chǔ)疾病臨床面臨診斷及治療的困惑EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias20143現(xiàn)在是3頁\一共有65頁\編輯于星期三室性心律失常病因或誘因各種心臟?。河绕涔谛牟?、心衰心臟神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、酸堿平衡紊亂藥物：藥物干擾或破壞心臟正常的電活動遺傳性心臟疾?。河捎诨虮磉_異常，改變心肌排列或離子通道特征，如肥厚型心肌病、LQTS、Brugada綜合征等無明顯基礎(chǔ)疾病現(xiàn)在是4頁\一共有65頁\編輯于星期三血液動力學優(yōu)先明確診斷優(yōu)先識別血液動力學障礙盡早電復律臨時起搏器/提高心率的藥物有無緩慢性心律失常異位快速性心律失常處理流程心律失常急性發(fā)作首先判斷血液動力學狀況現(xiàn)在是5頁\一共有65頁\編輯于星期三“是否有器質(zhì)性心臟病”關(guān)系到“是否有誘發(fā)因素”關(guān)系到基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素現(xiàn)在是6頁\一共有65頁\編輯于星期三目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物7現(xiàn)在是7頁\一共有65頁\編輯于星期三單發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律室早若無其他潛在器質(zhì)性心臟病或遺傳學心律失常綜合征，應(yīng)視為正常變異，良性病變對于有基礎(chǔ)心臟病者，室早可能也不影響預后患者癥狀與有無基礎(chǔ)心臟病及室早多少無關(guān)幾項研究顯示頻發(fā)室早與潛在的可逆性心肌病相關(guān)，有經(jīng)導管消融心功能可恢復的報道，導致心功能受損的頻發(fā)室早數(shù)量占總心跳的15-25%，也有低至10%難以預測哪些患者會出現(xiàn)相關(guān)的心肌病，室早數(shù)量本身變化非常大，重要的是大多數(shù)室早不會誘發(fā)心肌病非持續(xù)性室性心律失常--室早1.Circulation2005;112:1092–7.2.HeartRhythm2007;4:863–7.31Europace2013;15:735–41.4.HeartRhythm2009;6:1543–9..5.HeartRhythm2011;8:1608–14.6.Europace2013;15:735–41.7.HeartRhythm2012;9:1465–72現(xiàn)在是8頁\一共有65頁\編輯于星期三無癥狀或是癥狀輕微的室早（PVC），如果無器質(zhì)性心臟病或遺傳學心律失常，僅需安慰，不需治療癥狀性非持續(xù)性室性心律失?？煽紤]β受體阻滯劑試驗性治療無明顯的器質(zhì)性心臟病的癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的適宜患者，可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為β受體阻滯劑的替代藥物對于給予足量的β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的患者，應(yīng)考慮給予一種抗心律失常藥物以改善心律失常的癥狀非持續(xù)性室性心律失常--室早EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014現(xiàn)在是9頁\一共有65頁\編輯于星期三非持續(xù)性室性心律失常--非持續(xù)性室速(NSVT)NSVT定義為>3次，<30S，頻率>100次/min有或無器質(zhì)性心臟病患者常見心悸癥狀的患者中6%有NSVT治療基礎(chǔ)心臟病重于治療心律失常本身治療方式依據(jù)有無器質(zhì)性心臟病及NSVT性質(zhì)1.EurHeartJ2004，25：1093-92.Europace2006,8:746-8373.JACC2012,60:1993-2004CardiolClin2008,26:367-380，vi5.JClinDiagnRes2013,7:480-48310現(xiàn)在是10頁\一共有65頁\編輯于星期三非持續(xù)性室速(NSVT)的評估EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias201411現(xiàn)在是11頁\一共有65頁\編輯于星期三非持續(xù)性室速現(xiàn)在是12頁\一共有65頁\編輯于星期三非持續(xù)性室性心律失常EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014現(xiàn)在是13頁\一共有65頁\編輯于星期三目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物14現(xiàn)在是14頁\一共有65頁\編輯于星期三寬QRS波心動過速

首先判斷血流動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復律血流動力學穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。通過12導聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)現(xiàn)在是15頁\一共有65頁\編輯于星期三寬QRS波心動過速的鑒別診斷——室房分離心電圖食管心電圖16現(xiàn)在是16頁\一共有65頁\編輯于星期三寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸前導聯(lián)QRS波同向性定義：寬QRS波心動過速的胸前導聯(lián)主波均為正向或負向時，稱為同向性。發(fā)生率：約占室速20%17現(xiàn)在是17頁\一共有65頁\編輯于星期三胸導聯(lián)均為負向同向性：VT診斷的特異性和敏感性均為100％胸導聯(lián)均為正向同向性：

有部分為SVT。例如：左后旁路參與的順向性房室折返性心動過速寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸前導聯(lián)QRS波同向性18現(xiàn)在是18頁\一共有65頁\編輯于星期三V1和V6導聯(lián)QRS波群的特異形態(tài)特征

V1導聯(lián)主波向上時，室速的心電圖特點V1導聯(lián)的QRS波呈單相或雙相波94%V6導聯(lián)的QRS波有深S波85%前耳較大的兔耳征兔耳征V1V6深S波寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸導聯(lián)QRS波群形態(tài)

19現(xiàn)在是19頁\一共有65頁\編輯于星期三V1導聯(lián)主波向下時，室速的心電圖特點為4聯(lián)征V1或V2導聯(lián)的R波增寬>30ms

S波前有頓挫R-S間期延遲：QRS波起始至“S”的最低點>60msV6導聯(lián)出現(xiàn)Q波寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸導聯(lián)QRS波群形態(tài)20現(xiàn)在是20頁\一共有65頁\編輯于星期三新的室速鑒別診斷方法2008年1月由Vereckei等提出，單純應(yīng)用aVR導聯(lián)鑒別寬QRS波群心動過速的方法 VERECKEIAVR單導聯(lián)分析法21現(xiàn)在是21頁\一共有65頁\編輯于星期三第1步室速室上速√VereckeiaVR單導聯(lián)分析法22現(xiàn)在是22頁\一共有65頁\編輯于星期三√VereckeiaVR單導聯(lián)分析法第2步室速室上速23現(xiàn)在是23頁\一共有65頁\編輯于星期三√VereckeiaVR單導聯(lián)分析法第3步室速室上速24現(xiàn)在是24頁\一共有65頁\編輯于星期三Vi：初始40ms振幅值第4步Vt：終末40ms振幅值0.4mV0.2mVVi/Vt≤1室速√室上速VereckeiaVR單導聯(lián)分析法25現(xiàn)在是25頁\一共有65頁\編輯于星期三前緩后陡是室速前陡后緩是室上速26現(xiàn)在是26頁\一共有65頁\編輯于星期三室速前緩后陡室上速

前陡后緩VereckeiaVR單導聯(lián)分析法27現(xiàn)在是27頁\一共有65頁\編輯于星期三血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷不清的整齊的寬QRS心動過速，按照室速處理

——可以考慮直接同步電復律，也可用抗心律失常藥

——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不建議用利多卡因2010CPR指南現(xiàn)在是28頁\一共有65頁\編輯于星期三目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物29現(xiàn)在是29頁\一共有65頁\編輯于星期三單形性室性心動過速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的持續(xù)性室速

——有血流動力學障礙者應(yīng)立即同步直流電復律

——血流動力學穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮、β阻滯劑、索他洛爾、利多卡因。無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速-特發(fā)室速：

——一般血流動力學穩(wěn)定，可用普羅帕酮、維拉帕米、索他洛爾、胺碘酮。

注意：有基礎(chǔ)心臟病的室速不宜應(yīng)用鈣拮抗劑及普羅帕酮現(xiàn)在是30頁\一共有65頁\編輯于星期三單形性室速之特發(fā)性室速左室特發(fā)性室速（分支型室速）現(xiàn)在是31頁\一共有65頁\編輯于星期三單形性室速不伴器質(zhì)性心臟病的處理無器質(zhì)性心臟病的單形室速，即特發(fā)性室速，較少見發(fā)作時有特征性心電圖圖形治療現(xiàn)在是32頁\一共有65頁\編輯于星期三單形性室速伴器質(zhì)性心臟病的處理血液動力學障礙是否同步直流電復律藥物復律/電復律首選胺碘酮藥物復律次選利多卡因胺碘酮不適用/無效聯(lián)用β受體阻滯劑現(xiàn)在是33頁\一共有65頁\編輯于星期三目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物34現(xiàn)在是34頁\一共有65頁\編輯于星期三多形性室速多形性室速常見于器質(zhì)性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌澆煌愋投嘈涡允宜?，搶救治療措施完全不同血流動力學不穩(wěn)定者，可按室顫處理多形性室速Q(mào)T間期延長（尖端扭轉(zhuǎn)性室速）QT間期正常多形性室速Q(mào)T間期縮短多形性室速Β阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器去除誘因(停用導致QT間期延長的藥物)硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因Β阻滯劑奎尼丁植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器現(xiàn)在是35頁\一共有65頁\編輯于星期三QT=400ms多形性室速（不伴QT延長）伴QT延長多形性室速——尖端扭轉(zhuǎn)室速（TdP)現(xiàn)在是36頁\一共有65頁\編輯于星期三QT間期延長的多形性室速(TDP)QT延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長綜合征

——誘發(fā)因素

——部分也與基因表達有關(guān)(hERG基因表達抑制)

現(xiàn)在是37頁\一共有65頁\編輯于星期三獲得性QT間期延長綜合征的原因心源性心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥源性QT間期延長綜合征現(xiàn)在是38頁\一共有65頁\編輯于星期三獲得性QT間期延長綜合征的原因藥源性QT間期延長綜合征現(xiàn)在是39頁\一共有65頁\編輯于星期三獲得性QT間期延長綜合征的原因現(xiàn)在是40頁\一共有65頁\編輯于星期三減少或避免誘發(fā)因素避免應(yīng)用延長QT間期的藥物糾正電解質(zhì)紊亂β-受體阻滯劑可作為首選藥物，利多卡因及口服美西律可能有效急性期處理后考慮ICD多形性室速之尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療糾正導致QT間期延長的誘因硫酸鎂：發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復補鉀：血鉀要求4.5mmol/L以上臨時起搏:并發(fā)心動過緩或有長間歇應(yīng)用提高心室率的藥物

獲得性QT間期延長

先天性QT間期延長現(xiàn)在是41頁\一共有65頁\編輯于星期三正常QT間期多形性室速的特點一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有間歇依賴現(xiàn)象特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速現(xiàn)在是42頁\一共有65頁\編輯于星期三扭轉(zhuǎn)性室速？多形室速？無QT延長,無間歇依賴現(xiàn)象現(xiàn)在是43頁\一共有65頁\編輯于星期三

正常QT間期多形室速遠較QT間期延長的多形性室速多見，常見于器質(zhì)性心臟病或合并缺血、心衰，低氧血癥的患者病因和誘因的糾正可應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因

現(xiàn)在是44頁\一共有65頁\編輯于星期三多形性室速伴短QT間期

短QT綜合征一種多基因遺傳性心律失常性疾病，有猝死高度危險的綜合征QTc間期（QTc≤300ms）和心室或心房不應(yīng)期明顯縮短、胸前導聯(lián)T波對稱性高而尖，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，可發(fā)生陣發(fā)性房顫、室速或室顫治療急性發(fā)作時用電復律，奎尼丁治療有效長期治療考慮ICD現(xiàn)在是45頁\一共有65頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有65頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有65頁\編輯于星期三多形室速伴短聯(lián)律間期臨床癥狀：通常無器質(zhì)性心臟病，有反復發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解室性早搏與正常QRS波群的聯(lián)律間期280ms~300ms。QT間期正常。發(fā)作時表現(xiàn)為多形性室性心動過速，可蛻變?yōu)樾氖翌潉樱蜃孕薪K止治療：急性發(fā)作時可行電復律血液動力學穩(wěn)定者為終止發(fā)作可首選維拉帕米靜注長期治療建議植入ICD現(xiàn)在是48頁\一共有65頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有65頁\編輯于星期三多形室速之BRUGADA綜合征Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病心電圖表現(xiàn)：右束支傳導阻滯圖形和V1~V3導聯(lián)J點上移，J波形成，ST段成穹窿型改變、ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，以上心電圖改變并不一定同時具備。鈉通道阻滯劑可致癥狀惡化或揭示Brugada綜合征主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生治療急性發(fā)作時用電復律反復發(fā)作者靜脈應(yīng)用

異丙腎上腺素減少發(fā)作長期治療考慮ICD現(xiàn)在是50頁\一共有65頁\編輯于星期三多形室速之兒茶酚胺敏感性多形室速兒茶酚胺敏感性多形室速指無器質(zhì)性心臟病患者由運動誘發(fā)的多形性室性心動過速癥狀：典型發(fā)作者呈雙向性室性心動過速，可進展為心室顫動。表現(xiàn)為暈厥、運動或情緒激動時出現(xiàn)多形性室性心動過速。治療：首選β-受體阻滯劑植入ICD是預防

心源性猝死的有效方法現(xiàn)在是51頁\一共有65頁\編輯于星期三心室顫動/無脈性室性心動過速根據(jù)最新心肺復蘇指南進行搶救盡早電除顫CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥胺碘酮(首選），利多卡因，硫酸鎂的應(yīng)用復蘇后處理現(xiàn)在是52頁\一共有65頁\編輯于星期三心室顫動/無脈性室性心動過速：

胺碘酮應(yīng)用方法現(xiàn)在是53頁\一共有65頁\編輯于星期三目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物54現(xiàn)在是54頁\一共有65頁\編輯于星期三室速/室顫風暴

24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群

糾正誘因、加強病因治療在室速風暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發(fā)作進行電復律抗心律失常藥與β受體阻滯劑聯(lián)合抗心律失常藥物聯(lián)合治療

現(xiàn)在是55頁\一共有65頁\編輯于星期三目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物56現(xiàn)在是56頁\一共有65頁\編輯于星期三胺碘酮在持續(xù)性室速中的應(yīng)用

《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》采用負荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時

——第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000mg復發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量第二天以后可根據(jù)病情酌情減量靜脈胺碘酮一般需要3-4天，病情需要可以延長現(xiàn)在是57頁\一共有65頁\編輯于星期三胺碘酮在室性心律失常應(yīng)用問題終止室速需靜脈推注，10-15min可重復，必要時電復律，避免室速持續(xù)存在不拘泥于公式化用藥，劑量調(diào)整依賴心律失?？刂魄闆r療效與體內(nèi)總累積量相關(guān)靜脈胺碘酮需關(guān)注肝功、血壓、心率、靜脈炎

現(xiàn)在是58頁\一共有65頁\編輯于星期三β阻滯劑室性心律失常的治療

總體上除β阻滯劑之外的抗心律失常藥物均不能作為控制室性心律失常和預防猝死主要治療方法無論是否合并心衰的各種心臟病，β阻滯劑均可抑制室性心律失常，減少猝死和總死亡率β阻滯劑具有雙重身份

—改善心肌重構(gòu)-心臟基質(zhì)：有效抗心律失常作