急性心肌梗塞治療的進展

急性心肌梗塞治療的進展第1頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展第2頁/共106頁急性心肌梗塞治療的目標:縮小梗塞面積保護心功能防治併發(fā)癥降低死亡率第3頁/共106頁心肌梗塞治療的關鍵：

迅速、完全、持續(xù)開通梗塞相關血管第4頁/共106頁第5頁/共106頁一、再灌注治療第6頁/共106頁急性心肌梗塞的再灌注治療:溶栓治療第7頁/共106頁THROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysis第8頁/共106頁ISIS-2試驗TheISIS-2collaborativegroup.Lancet

1988;ii:349–60溶栓是最佳選擇第9頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

?ISIS?GUSTO?GISSI?SAMI-ECSG?TAMI?WWICST?ASSET?APSAC?AMIS?EMIP第10頁/共106頁FTT試驗年齡相關溶栓與死亡率的關系FTTCollaborativeGroup.Lancet.1994;343:311-322.第11頁/共106頁THROMBOLYTICTHERAPYBenefit-1/3reductioninoverallmortality-40-50fewerdeath/1000patientstreated-Lessremodelling/dilatationofLVbetterLVfunction-Lessarrhythmia-Improvedshort-andlong-termsurvival

第12頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展GreaterBenefitfromearliertreatment第13頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展Clearbenefitupto12hrsfromsymptomonset第14頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展Lackofdifferenceinnetclinicaloutcomewithdifferentthrombolyticregimens第15頁/共106頁冠心病診斷和治療新進展急性心肌梗死治療的溶栓治療有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實驗證實（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）時間=心肌=生命沒有某種溶栓劑明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO：加速tPA6.3%，鏈激酶7.3%第16頁/共106頁冠心病診斷和治療新進展溶栓治療時間窗擴大：LATE試驗顯示6~12小時內溶栓，死亡率下降25%，12~24小時則無效院前使用第17頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展P=0.001第18頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展*GUSTOAngiographicInvestigators:NEnglJMed1993;329:1615-22P=0.001P=NS第19頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1第20頁/共106頁再灌注治療策略：溶栓治療溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%)1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差溶栓治療的好處有效對設備和人員培訓要求低方便，迅速應用廣泛應用第21頁/共106頁急性心肌梗塞的再灌注治療:二、直接PCI治療第22頁/共106頁Treatment=ReperfusionTotalOcclusionpLCxPTCA/stent

or第23頁/共106頁PAMI試驗結果PAMI試驗：395例入選，AMI發(fā)病6小時以內

r-tPA（%）PTCA（%）死亡率6.52.6高危者死亡率10.42.6再梗/院內死亡12.05.1顱內出血0.50第24頁/共106頁PrimaryPTCAvsThrombolysis

PAMITrial:in-hospitalmortalityP=0.01P<0.07>65P=0.03P=0.01第25頁/共106頁GUSTOIIb試驗對比直接PTCA與溶栓治療對AMI的臨床療效，入選1138例發(fā)病后12小時內的AMI患者，觀察30天內死亡、再次MI和致殘性卒中的聯(lián)合發(fā)生率結論：在有經驗的臨床中心，直接PTCA的近中期療效優(yōu)于t-PA溶栓

死亡再次MI卒中聯(lián)合發(fā)生率

P=0.37P=0.13P=0.11P=0.033NEnglLMed,1997,336:1621-1628PCI是最佳選擇第26頁/共106頁STOPAMI試驗Schomigetal.NEnglJMed2000;343:385-91Kastratietal.Lancet2002;359:920-25第27頁/共106頁CADILLAC:

MACE-6MonthsPTCA,noabciximabPTCA,abciximabStent,noabciximabStent,abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days

toevent15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001StoneGR,etal.PresentedattheAHA72ndScientificSessions.1999A.II.030第28頁/共106頁第29頁/共106頁PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyForevery1000ptstreated,PTCAcomparedwithlytictherapy:20livessaved43re-MIprevented13ICHpreventedMeta-analysisof23trialssuggeststhatprimaryPTCAispreferredoverlytictherapyKeelyetal.Lancet2003第30頁/共106頁直接PTCA的優(yōu)點

成功率高，90~95%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時間增加EF第31頁/共106頁CardiogenicshockandPrimaryPTCASHOCKTrial:

ERV組 Med組p病例數(shù) 152 15030天死亡率46.7% 56%0.1160天死亡率50.3% 63.1%0.27<75y 41.4% 56.8%<0.01(RR降低15.4%)>75y 效果更差第32頁/共106頁AMI的直接PCI治療：

高?；颊攉@益更大四個亞組療效優(yōu)于溶栓組心源性休克前壁心梗心衰老年人>70歲第33頁/共106頁直接PCI與溶栓治療：長期療效第34頁/共106頁直接PTCA對設備和醫(yī)生的要求：

圖象質量極佳的X光設備操作者技術優(yōu)良工作人員快速反應：門口—氣囊時間最好小于1小時，不能大于2小時對AMI能快速作出診斷最好能備有GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑第35頁/共106頁再灌注治療策略：直接PCI不足之處對設備和人員培訓要求高治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時間為120分鐘)沒有被廣泛應用好處更有效，更高的再灌注率(80%以上達TIMI3級)顱內出血少早期了解冠脈病理解剖和左室功能第36頁/共106頁ReperfusionTherapyinPatientswithSTEMI

inRegistryStudies1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%SwedenRIKS-HIAItalyBLITZ

USANRMI-4EuroHeartSurveyENACT

GRACEInt.ThrombolysisPrimaryPCI第37頁/共106頁急性心肌梗塞的再灌注治療:三、溶栓失敗后補救性PCI治療第38頁/共106頁補救性PCI2年存活隨訪Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13第39頁/共106頁EllisSG,etal.Circulation.1994;90:2280-2284.TheRescueTrial151ptswithfirstanteriorMItreatedwithfibrinolytictherapySubsequentlyrandomizedtoconservativetherapy(ASA,heparin,vasodilator)vstherapyplusPTCAPTCAvsconservativetherapy92%technicalsuccesswithPTCAExerciseLVfunctionimproved

(43%+15%vs38%+13%,P=0.04)Mortalityreducedby50%inthePTCA-treatedgroup

(5%vs10%;P=0.18)Mortalityandsevereheartfailurereducedby64%

inPTCA-treatedgroup(6%vs17%;P=0.05)A.II.030第40頁/共106頁Res?uePTCAafterfailedfibrinolysisRESCUEItrialPTCANoPTCAP=0.0011260623624480.60.70.80.91.0Time(weeks)Ellis,AmHeartJ2000;139:1046A.II.030%Survival第41頁/共106頁四、首診到基層醫(yī)院的AMI病人，應采取何種再灌注策略：溶栓治療？直接PCI？第42頁/共106頁

AMI:轉院進行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大

-YES！溶栓失敗，12小時內-YES！心源性休克，36小時內-YES！沒有溶栓禁忌，時間窗以內

-？第43頁/共106頁ThePRAGUEStudy(N=300)p<0.00123.0%15.0%8.0%第44頁/共106頁TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)

Atotalof1900patientswithST-elevationmyocardialinfarctionaretoberandomized800patientswillbeadmittedtoinvasivehospitals1100patientswillbeadmittedtoreferralhospitals.Halfofthe1100patientsadmittedtoreferralhospitalswillimmediatelybetransferredtoaninvasivecentertobetreatedwithprimaryangioplasty.STEMI隨機溶栓組（100mgtPA）直接PCI組AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742第45頁/共106頁DANAMI25,400,000人5個PCI中心24家醫(yī)院占丹麥總人口的62%轉運距離最遠95公里平均31公里AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉院行PCI第46頁/共106頁DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉院行PCI第47頁/共106頁TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)p=0.002P=0.05第48頁/共106頁DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉院行PCI第49頁/共106頁ThePRAGUE-2Study(N=850)胸痛<12h溶栓組n=421轉院PCIn=429主要終點：30天死亡率次要終點：30天死亡/再梗/中風距離<120公里mortality結論：AMI急性期轉院PCI是安全的、可行的轉院PCI可明顯減少胸痛>3小時病人死亡率第50頁/共106頁第51頁/共106頁-6項對比研究

-3750例病人

-轉院時間<3小時

溶栓Vs轉院PCI:薈萃分析

結論：轉院PCI優(yōu)于當?shù)厝芩≒=0.08P=.015P<.001P<.001第52頁/共106頁轉院的可行性和安全性

PRAGUE1

+

2試驗共轉運626例病人轉運距離:5

–120km共死亡2例(0.3%)轉運期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此，轉院是安全、可行的支持轉院行PCI第53頁/共106頁再灌注策略—危險和獲益靜脈溶栓直接PCI時間時間第54頁/共106頁第55頁/共106頁第56頁/共106頁討論轉院途中的安全性

-死亡率低，<1%

-并發(fā)癥低溶栓/PCI時間與死亡率的關系

-溶栓治療應用時間與死亡率正相關

-轉院PCI關系不明顯PCI療效更確切，更高的有效再灌注率，抵消延遲治療的不足第57頁/共106頁評估STEMI再灌注方式

-----FromACC/AHA2004STEMIGuidelinesJACCAugust4,2004;44:671-719第58頁/共106頁評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步驟1：評估時間和危險性癥狀發(fā)作后的時間STEMI危險分層溶栓風險轉運至熟練PCI導管室所需時間JACCAugust4,2004;44:671-719第59頁/共106頁評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步驟2：決定應首選溶栓還是PCI

如果時間少于3小時，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以。JACCAugust4,2004;44:671-719第60頁/共106頁評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首選，如果：早期就診（癥狀發(fā)作在3小時內，行介入治療有耽擱）不適合選擇介入治療導管室被占用或不能用血管入路困難缺乏熟練PCI操作相關工作人員介入治療時間耽擱運輸時間延長Door-to-balloon比door-to-needlle時間超過1小時Contract-to-balloon或door-to-balloon時間超過90分鐘JACCAugust4,2004;44:671-719第61頁/共106頁評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首選，如果：熟練PCI操作相關人員及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon時間<90分鐘Door-to-balloon比door-to-needlle時間<1小時STEMI高危心源性休克Killip分級在3級或以上溶栓禁忌癥包括增加出血危險或顱內出血較晚就診：癥狀發(fā)作后>3小時不能確定STEMI診斷JACCAugust4,2004;44:671-719第62頁/共106頁2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略第63頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差第64頁/共106頁二、常規(guī)藥物治療第65頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展ACE–IinMI：

summaryoflargelongtermtrial第66頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展EffectsofACE-IonmortalityafterMI第67頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展第68頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展Lipid–lowingtherapy第69頁/共106頁冠心病診斷和治療新進展藥物治療阿司匹林：再梗塞率下降30%，應長期應用ACEI：多個試驗證實有效，EF>50%使用6個月，EF<50%長期使用β-受體阻滯劑：可使再梗塞下降30%他丁類降膽固醇藥物：多個試驗證實有效AABC方案第70頁/共106頁冠心病診斷和治療新進展藥物治療硝酸酯類藥物：ISIS-4試驗、GISSI-3試驗結果陰性抗心律失常藥物治療：CAST實驗：Ⅰc類抗心律失常藥物使死亡率增加第71頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展其它藥物硝酸酯類藥物：ISIS4、GISSI3鈣拮抗劑：雙氫吡啶類可增加死亡率抗心律失常藥：CAST試驗鎂劑：ISIS4第72頁/共106頁三、高危病人的診斷與治療第73頁/共106頁四、未來發(fā)展趨勢第74頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展未來展望血管再通最佳方法：溶栓治療？直接PTCA？超級溶栓劑？第75頁/共106頁STEMI的現(xiàn)代再灌注治療１２０救護系統(tǒng)：救護車配備心電圖機ECG明確STEMI:ASA+UFH+PLAVIX與PCI中心聯(lián)系運送病人過程中導管室做好準備直接送達導管室（不經過急診室或CCU)直接行CAG和PCI第76頁/共106頁STEMI治療的區(qū)域系統(tǒng)救護車非PCI醫(yī)院PCI醫(yī)院建立起區(qū)域性的綠色通道第77頁/共106頁小結迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關鍵直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療，但目前在我國溶栓治療仍是主導治療方法AABC可改善心梗病人預后今后應研究理想的溶栓藥物第78頁/共106頁謝謝第79頁/共106頁AMItreatment:ReperfusiontherapyThrombolytictherapyDirectangioplastyRescueangioplastyTransferangioplasty第80頁/共106頁THROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysis第81頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

?ISIS?GUSTO?GISSI?SAMI-ECSG?TAMI?WWICST?ASSET?APSAC?AMIS?EMIP第82頁/共106頁THROMBOLYTICTHERAPY1/3reductioninoverallmortality40-50fewerdeath/1000patientstreatedLessremodeling/dilatationofLVbetterLVfunctionLessarrhythmiaImprovedshort-andlong-termsurvival

第83頁/共106頁急性心肌梗塞治療的進展GreaterBenefitfromearliertreatment第84頁/共106頁

-有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實驗證實（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）

-時間=心肌=生命

-沒有某種溶栓劑明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO：加速tPA6.3%，鏈激酶7.3%急性心肌梗死治療的溶栓治療第85頁/共106頁AMI的溶栓治療

時間窗擴大：LATE試驗顯示6~12小時內溶栓，死亡率下降25%，12~24小時則無效院前使用第86頁/共106頁Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1第87頁/共106頁小結1迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關鍵直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療但目前在我國溶栓治療仍是主導治療方法對首診在基層醫(yī)院的AMI病人，起病12小時以內，轉院時間小于2小時，轉院PCI是安全、有效的，尤其是起病>3小時的病人第88頁/共106頁小結2將AMI病人集中到大醫(yī)院治療是未來國際上的重大趨勢應重新思考我國城市/城市鄰近地區(qū)的AMI再灌注治療模式應進一步PCI前是否需聯(lián)合用藥，Lysis?GPII/bIIIa?其他?第89頁/共106頁謝謝！第90頁/共106頁第91頁/共106頁第92頁/共106頁第93頁/共106頁急性心肌梗塞的介入治療支架PTCA6個月無心臟事件率95%80%再次心梗1%7%TVR4%17%24個月隨訪

12%30%死亡、心梗及TVR棗Circulation1998；97：1202-5