急性心衰的學(xué)習(xí)課件

急性心衰的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共41頁(yè)急性心力衰竭診斷治療指南

和rhBNP（新活素）作用第2頁(yè)/共41頁(yè)基本原因

1.2007年12月《中國(guó)慢性心衰診治指南》

頒布，對(duì)我國(guó)慢性心衰診治起了積極作用

2.2008年“慢性心衰的規(guī)范化診斷和治療”

項(xiàng)目列入衛(wèi)生部十年百項(xiàng)，當(dāng)年培訓(xùn)基層醫(yī)

師逾一萬(wàn)人第3頁(yè)/共41頁(yè)基本原因3.2008年ESC頒布“急性和慢性心衰診治

指南”

4.2009年美國(guó)ACC/AHA頒布“慢性和急性心衰指南”

5.2005年ESC曾頒布“急性心力衰竭指南”

6.中國(guó)2007年慢性心衰指南中包括：“慢性

心衰急性發(fā)作”部分，但不夠全面，僅著重于

臨床處理第4頁(yè)/共41頁(yè)基本原因7.中國(guó)的實(shí)際情況迫切需要制定急性心衰診斷和治療指南：有大量病例

近幾年急性心衰診治理念有重大轉(zhuǎn)變基層醫(yī)師有困惑、有需求國(guó)內(nèi)高層專家中有不同看法和做法第5頁(yè)/共41頁(yè)背景

鑒于上述情況，2008年初中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管

分會(huì)心衰專業(yè)組全體會(huì)議上一致決定向分會(huì)建議

盡快啟動(dòng)編寫中國(guó)的急性心衰指南008年年初中華醫(yī)學(xué)心血管分2會(huì)常委會(huì)會(huì)議決定編寫“急性心衰指南”第6頁(yè)/共41頁(yè)編寫指導(dǎo)原則

應(yīng)具有以下特點(diǎn)：

1.實(shí)用性

2.適合中國(guó)國(guó)情

3.先進(jìn)性

4.兼顧臨床證據(jù)

5.吸收國(guó)外經(jīng)驗(yàn)第7頁(yè)/共41頁(yè)撰寫專家組工作的基本方法

調(diào)研、分析

協(xié)商、妥協(xié)、共識(shí)第8頁(yè)/共41頁(yè)急性心力衰竭定義

急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。第9頁(yè)/共41頁(yè)急性心衰的臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。3.非心原性急性心衰（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I

綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞等第10頁(yè)/共41頁(yè)急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心衰標(biāo)志物：

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。其臨床意義如下：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。第11頁(yè)/共41頁(yè)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

1.Killip分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿第12頁(yè)/共41頁(yè)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

2.Forrester分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級(jí)＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良第13頁(yè)/共41頁(yè)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

臨床程度分級(jí)適用一般的門診和住院患者。分級(jí)皮膚肺部啰音Ⅰ級(jí)干、暖無(wú)Ⅱ級(jí)濕、暖有Ⅲ級(jí)干、冷無(wú)/有Ⅳ級(jí)濕、冷有第14頁(yè)/共41頁(yè)急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無(wú)正常異常進(jìn)一步治療第15頁(yè)/共41頁(yè)急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療第16頁(yè)/共41頁(yè)急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽rhBNP、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾第17頁(yè)/共41頁(yè)急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）2.支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

第18頁(yè)/共41頁(yè)藥物治療3.利尿劑（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）4.血管擴(kuò)張藥物

(1)硝酸酯類藥（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

(2)硝普鈉（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）第19頁(yè)/共41頁(yè)藥物治療（3）rhBNP（新活素）

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷。實(shí)際該藥兼具多重作用，可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。第20頁(yè)/共41頁(yè)藥物治療（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過(guò)7d。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）第21頁(yè)/共41頁(yè)新活素治療急性心衰

的安全性和療效

2160例IV期臨床試驗(yàn)第22頁(yè)/共41頁(yè)研究時(shí)間及參與單位八個(gè)中心牽頭人北京中心（北京、山西、內(nèi)蒙、新疆）胡大一教授上海中心（上海、合肥）葛均波教授廣東中心（廣東、廣西、海南）林曙光教授東北中心（黑龍江、吉林、遼寧）李為民教授湖南中心趙水平教授浙江中心王建安教授湖北河南中心黃從新教授福建中心浦曉東教授第23頁(yè)/共41頁(yè)試驗(yàn)方案組別給藥劑量給藥時(shí)間試驗(yàn)組10.01μg/kg/min24小時(shí)試驗(yàn)組20.01μg/kg/min48小時(shí)試驗(yàn)組30.015μg/kg/min24小時(shí)試驗(yàn)組40.015μg/kg/min48小時(shí)

用藥方法：所有患者均接受常規(guī)治療（包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等），在此基礎(chǔ)上，隨機(jī)分配到各試驗(yàn)組的患者先分別給予負(fù)荷劑量（靜脈推注3-5分鐘）,再以維持劑量持續(xù)給藥（持續(xù)靜脈滴注24或48小時(shí)）

注：福州中心的0.015μg/kg/min持續(xù)靜脈滴注72小時(shí)組沒有放在此報(bào)告中。第24頁(yè)/共41頁(yè)新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)療效評(píng)價(jià)四組用藥后30min、用藥結(jié)束后和治療前、用藥結(jié)束后24h與治療前相比，呼吸困難明顯改善，具有臨床意義（P＜0.05）四組用藥結(jié)束后24h和治療前相比，尿量顯著改善，具有臨床意義（P＜0.05）重組人腦利鈉肽治療結(jié)束后、治療后30天與治療前相比較，左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，具有臨床意義（P＜0.05）重組人腦利鈉肽治療后5-7天和治療前NT-proBNP相比，有顯著下降趨勢(shì)（P＜0.05）。四個(gè)組間沒有差異（P＞0.05），0.015μg(48h)組NT-proBNP下降值有優(yōu)于其他三組的趨勢(shì)。

第25頁(yè)/共41頁(yè)安全性評(píng)價(jià)用藥后低血壓發(fā)生率為1.4%。低于說(shuō)明書上的1.9%。肌酐下降明顯

經(jīng)治療肌酐出現(xiàn)了改善。肌酐在治療后5-7天和基線組間比較有差異（P＜0.05），0.01μg(48h)新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)第26頁(yè)/共41頁(yè)新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)安全性評(píng)價(jià)

30天再住院率為5.6%，低于文獻(xiàn)報(bào)道

30天病死率為9.4%，略低于美國(guó)，美國(guó)流行病學(xué)資料報(bào)道60d病死率為9.6%。慢性心衰住院內(nèi)死亡率低于國(guó)內(nèi)報(bào)道的。提示使用重組人腦利鈉肽可降低心衰患者30天死亡率。第27頁(yè)/共41頁(yè)rhBNP(新活素)的臨床應(yīng)用1。和其他血管擴(kuò)張劑一樣，可用于各種急性心衰患者2，適合於慢性心衰急性加重(急性失代償)，這是最常見的應(yīng)用3。頑固性心衰或難治性心衰，以及終末期心衰的間歇性治療4?？膳c其他血管擴(kuò)張劑合用，也可與正性肌力藥物合用。第28頁(yè)/共41頁(yè)藥物治療

（4）烏拉地爾（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

5.正性肌力藥物（1）洋地黃類（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（2）多巴胺（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

第29頁(yè)/共41頁(yè)藥物治療（3）多巴酚丁胺（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（4）磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，氨力農(nóng)（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（5）左西孟旦其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

第30頁(yè)/共41頁(yè)非藥物治療

1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）2.機(jī)械通氣

（1）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

（2）氣道插管和人工機(jī)械通氣

第31頁(yè)/共41頁(yè)非藥物治療(3）血液凈化治療（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

（4）心室機(jī)械輔助裝置（ECMO)（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

(5)外科手術(shù)

第32頁(yè)/共41頁(yè)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰1.病因治療：(1)抗血小板治療,(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療,(4)他汀類藥物治療。2.因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。3.對(duì)于ST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。4.除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。

第33頁(yè)/共41頁(yè)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰

臨床特點(diǎn):

血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

第34頁(yè)/共41頁(yè)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄第35頁(yè)/共41頁(yè)急性心衰合并癥的處理1.肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

第36頁(yè)/共41頁(yè)急性心衰合并癥的處理2.腎功能衰竭3.心律失常

1.如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg，目的是減慢心率。

(推薦強(qiáng)度Ⅰ類、證據(jù)強(qiáng)度B級(jí))2.急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量(推薦強(qiáng)度Ⅰ類、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí))