急性冠脈綜合征acutecoronarysyndromeACS

急性冠脈綜合征acutecoronarysyndromeACS第1頁(yè)/共25頁(yè)2一、定義與分類：急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括ST段抬高急性心肌梗塞與非ST段抬高急性心肌梗塞（ acutemyocardialinfarction,AMI,Q波與非Q波）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA）。第2頁(yè)/共25頁(yè)3二、ACS危險(xiǎn)分層和治療策略選擇㈠早期危險(xiǎn)分層1.低危病人：①以前無(wú)心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動(dòng)消失；②未用過(guò)或很少用抗缺血治療；③心電圖正常；④心肌酶正常；⑤小于40歲的年輕病人。2.中危病人：①新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛；②靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過(guò)20分鐘的心絞痛；第3頁(yè)/共25頁(yè)4③心電圖無(wú)ST段改變；④無(wú)心肌酶的改變。3.高危病人：①靜息性、持續(xù)超過(guò)２０分鐘的心絞痛；②心梗后出現(xiàn)的心絞痛；③以前應(yīng)用過(guò)積極的抗缺血治療；④高齡病人；⑤缺血性ST段改變；⑥CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高；⑦血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

第4頁(yè)/共25頁(yè)5㈡急性期的治療根據(jù)病人的臨床情況進(jìn)行綜合分析,合理應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥、β阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。首先應(yīng)抗缺血、抗血小板和抗凝治療。

⑴靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行床旁心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。第5頁(yè)/共25頁(yè)6⑵含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及其相關(guān)癥狀。⑶對(duì)有紫紺或呼吸困難的患者，應(yīng)給予吸氧。⑷對(duì)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，注射硫酸嗎啡。⑸抗血小板治療應(yīng)迅速及時(shí)。首選阿司匹林。⑹對(duì)過(guò)敏或不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。對(duì)不接受早期介入治療的住院患者，入院時(shí)，除了使用阿司匹林外，還應(yīng)當(dāng)盡可能用氯吡格雷，用藥時(shí)間為1?9個(gè)月。

第6頁(yè)/共25頁(yè)7⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外，還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。⑻血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。

⑼早期介入治療

危險(xiǎn)分層病人的治療：1.高危病人:聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療；皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素；第7頁(yè)/共25頁(yè)8靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑；及早介入干預(yù)。2.中危病人:應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少１個(gè)月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時(shí)使用β阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時(shí)可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測(cè)病情變化。

3.低危病人：應(yīng)口服阿司匹林，并定期隨訪。第8頁(yè)/共25頁(yè)94.盡早介入治療的指征是：①在藥物治療的情況下，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的靜息性心絞痛或低活動(dòng)量下的心絞痛。②CK－MB和（或）TnT升高；③新出現(xiàn)的ST段壓低；④復(fù)發(fā)性心絞痛伴心功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜40%）或低血壓（＜90／60mmHg）；第9頁(yè)/共25頁(yè)10⑤低運(yùn)動(dòng)量下的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥持續(xù)性室速；⑦６個(gè)月前接受過(guò)PCI或CABG治療。㈢長(zhǎng)期治療

①阿司匹林（75?325)mg∕d；②如果存在阿司匹林禁忌證，應(yīng)用氯吡格雷75mg／d；第10頁(yè)/共25頁(yè)11③對(duì)于高危UA及NSTEMI病人，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療9個(gè)月；④使用β阻滯劑；⑤降脂治療，使LDL降至100mg／dl以下；⑥對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的病人，應(yīng)該使用ACEI。㈣控制危險(xiǎn)因素

①戒煙；②控制體重至理想體重；③堅(jiān)持每天鍛煉；④進(jìn)食低脂飲食；

第11頁(yè)/共25頁(yè)12⑤控制血壓，使之低于130／85mmHg;⑥糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平；⑦控制膽固醇，使LDL＜100mg／dl,HDL＞40mg／dl。第12頁(yè)/共25頁(yè)13輸液反應(yīng)的防治一、定義：指輸液引起的或輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱。二、原因及分類⒈輸液反應(yīng)的原因：有藥物質(zhì)量、用藥不當(dāng)、操作、病人等方面的原因,每例輸液反應(yīng)可能是一種或多種原因引起。第13頁(yè)/共25頁(yè)14⑴藥物方面：一般具有發(fā)生面積大、范圍較廣、規(guī)律性強(qiáng)、重現(xiàn)性好、改變藥物方案輸液反應(yīng)就消失的特點(diǎn)。在貯存、搬運(yùn)、使用中發(fā)生破裂,出現(xiàn)細(xì)小裂紋或瓶蓋松動(dòng)、漏氣等均可導(dǎo)致微生物污染引起輸液反應(yīng)發(fā)生。添加藥物不合格、劑量過(guò)大、添加中草藥注射液引發(fā)輸液反應(yīng)、添加藥物后的理化變化、藥物性致熱、輸液品種選擇不當(dāng)、熱原累加。

第14頁(yè)/共25頁(yè)15⑵輸液器質(zhì)量：一次性醫(yī)用材料如輸液器,注射器若內(nèi)毒素檢測(cè)不合格,破裂等均可導(dǎo)致輸液反應(yīng)。⑶輸液速度：靜注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時(shí),速度過(guò)快,可引發(fā)患者不適或病情惡化,且滴速過(guò)快也可引發(fā)內(nèi)毒素閥值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。⑷其他因素：輸液環(huán)境；患者因素:疾病、年齡、個(gè)體差異等。第15頁(yè)/共25頁(yè)16⒉輸液反應(yīng)分類：按引起反應(yīng)的原因可分為四類。⑴熱原反應(yīng)：熱原是細(xì)菌內(nèi)毒素,大多數(shù)細(xì)菌都能產(chǎn)生,致熱能力最強(qiáng)的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產(chǎn)生熱原。其化學(xué)成份是由磷脂、蛋白質(zhì)和脂多糖所組成的復(fù)合物,其中脂多糖致熱性最強(qiáng)。

⑵熱原樣反應(yīng)：是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。第16頁(yè)/共25頁(yè)17⑶過(guò)敏藥物添加引起的輸液反應(yīng)：某些含有蛋白質(zhì)、氨基酸、肽類、右旋糖酐等成份的藥物與輸液配伍后所產(chǎn)生。⑷細(xì)菌污染引起的輸液反應(yīng)由多種原因?qū)е螺斠罕患?xì)菌或真菌污染,輸入人體后,引起嚴(yán)重的急性細(xì)菌性反應(yīng)。第17頁(yè)/共25頁(yè)18三、臨床表現(xiàn)引起皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過(guò)敏反應(yīng),臨床上還常見(jiàn)有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),主要表現(xiàn)為頭痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)熱等,甚至發(fā)寒顫、惡心嘔吐；嚴(yán)重的表現(xiàn)為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高或四肢冰涼、白細(xì)胞下降、出現(xiàn)昏迷甚至導(dǎo)致休克死亡。第18頁(yè)/共25頁(yè)19四、輸液反應(yīng)的處理⒈輸液反應(yīng)發(fā)生后,應(yīng)立即停止輸液,根據(jù)患者的體征,及時(shí)對(duì)癥處理。⒉糖皮質(zhì)激素：常用的是靜推地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍,抑制抗原抗體反應(yīng),減少內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損傷,解除血管痙攣,改善微循環(huán),達(dá)到抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗休克的作用。也可肌肉注射異丙嗪。第19頁(yè)/共25頁(yè)20⒊使用山莨菪堿（654-2),可解除輸液反應(yīng)所致的微循環(huán)痙攣,改善微循環(huán)灌注,升高體表溫度,抑制皮膚冷感受器,抑制寒戰(zhàn)反應(yīng),中止發(fā)熱過(guò)程。⒋其他如安定，安絡(luò)血等五、輸液反應(yīng)的預(yù)防⒈嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)：使用前要認(rèn)真查看標(biāo)簽是否清晰,是否過(guò)期。第20頁(yè)/共25頁(yè)21檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)及缺損,瓶身、瓶底及瓶簽處有無(wú)裂紋,藥液有無(wú)變色、沉淀、雜質(zhì)。輸液前認(rèn)真檢查輸液器具包裝袋是否破損、是否漏氣和是否超過(guò)使用期。⒉防止加藥過(guò)程中造成的污染:對(duì)配液室的空氣凈化,在條件許可的情況下使用層流罩或超凈工作臺(tái)進(jìn)行配藥。配液室定期進(jìn)行紫外線消毒。配藥及輸液操作過(guò)程中,減少室內(nèi)人員流動(dòng),以減少空氣污染。第21頁(yè)/共25頁(yè)22⒊合理用藥,注意配伍。液體中應(yīng)嚴(yán)格控制加藥種類與數(shù)量。多種藥物配伍,要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配制粉劑藥品要充分振搖,使藥物完全溶解方可使用。⒋靜脈輸入過(guò)程要嚴(yán)格