急性腸系膜血管缺血性疾病

急性腸系膜血管缺血性疾病第1頁(yè)/共43頁(yè)急性腸系膜血管缺血性疾病定義：是一組疾病的統(tǒng)稱(chēng)。主要是指腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的缺血性病變。病因：動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈和靜脈的血栓形成以及非閉塞性腸缺血。第2頁(yè)/共43頁(yè)【解剖】按解剖分類(lèi)，腸管的血液供應(yīng)主要源于3支動(dòng)脈：1、腹腔動(dòng)脈供應(yīng)胃和十二指腸，側(cè)支循環(huán)豐富，缺血性病變罕見(jiàn)。2、腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)小腸，右半結(jié)腸，橫結(jié)腸至結(jié)腸脾曲，因其分支均為末梢動(dòng)脈，一旦受阻易形成腸壁局部壞死。3、腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)左半結(jié)腸及大部分直腸。靜脈多與同名動(dòng)脈伴行。

第3頁(yè)/共43頁(yè)第4頁(yè)/共43頁(yè)第5頁(yè)/共43頁(yè)雖然其病理生理機(jī)制不同，但最終均導(dǎo)致了腸道局部缺血缺氧及不可逆的腸道損傷而危及生命。急性腸系膜血管缺血性疾病腸系膜上動(dòng)脈栓塞腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜上動(dòng)脈血栓形成非閉塞性腸系膜缺血第6頁(yè)/共43頁(yè)第7頁(yè)/共43頁(yè)【病因及分類(lèi)】腸系膜血管病變可分為以下四類(lèi)：1、腸系膜動(dòng)脈栓塞：約占1/3，死亡率約為50%2、腸系膜動(dòng)脈血栓形成：約占50%，死亡率約為95%3、腸系膜靜脈血栓形成：相對(duì)少見(jiàn)，其死亡率約30%。急性期死亡原因常常是多器官系統(tǒng)功能衰竭、嚴(yán)重感染、心肌梗死等。4、非閉塞性腸系膜缺血：約占20%～30%，死亡率約為67%

第8頁(yè)/共43頁(yè)第9頁(yè)/共43頁(yè)【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，生化檢查，凝血功能檢查。2、立位腹平片3、多普勒超聲檢查4、磁共振成像(MRI)5、CT掃描：是診斷急性腸系膜靜脈血栓形成最敏感的工具，增強(qiáng)CT掃描圖像上能直接觀察到腸系膜上靜脈的血栓，增厚的腸壁及腹膜滲出。6、血管造影第10頁(yè)/共43頁(yè)共同臨床表現(xiàn)劇烈腹痛往往是最主要癥狀，在發(fā)病早期多數(shù)都有“癥狀重、體征輕”這一明顯特征，但這一特征缺乏特異性?；颊咴缙谕瑫r(shí)還可出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、脫水等表現(xiàn)，而最終發(fā)生腸管缺血壞死后則均會(huì)出現(xiàn)局部或廣泛的腹膜炎體征。第11頁(yè)/共43頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞

(superiormesentericarteryembolism，SMAE)是指栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，發(fā)生急性完全性血管閉塞。使腸系膜上動(dòng)脈血供突然減少或消失，導(dǎo)致腸壁肌肉功能障礙，腸急性缺血、壞死，是小腸血運(yùn)障礙性腸梗阻中最常見(jiàn)的一種，約占急性腸系膜血管缺血性疾病的50%。臨床上腸系膜上動(dòng)脈栓塞是一種少見(jiàn)的疾病，年發(fā)病率約為816/10萬(wàn)，但其一旦發(fā)生，病情極其兇險(xiǎn)，病死率極高，達(dá)70%～100%。第12頁(yè)/共43頁(yè)發(fā)病機(jī)制栓子主要來(lái)源于心臟，如心肌梗死后的壁栓，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物，風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左心耳、左心房附壁血栓的脫落以及人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落等；大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。第13頁(yè)/共43頁(yè)發(fā)病機(jī)制腸系膜上動(dòng)脈栓塞的發(fā)生也與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分出，其分出角度很小。分出后的走行幾乎與腹主動(dòng)脈平行，與血流的主流方向一致，加之管腔較粗，脫落的栓子易于進(jìn)入，在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。栓塞多見(jiàn)于結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出部或其下方3～10cm范圍內(nèi)。第14頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)多發(fā)群體：本病男性多于女性，40～60歲之間多發(fā)。多數(shù)病人有可形成動(dòng)脈栓子的心臟病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動(dòng)脈粥樣硬化等病史。1/3以上的病人伴有肢體或腦血管栓塞史。第15頁(yè)/共43頁(yè)疾病癥狀發(fā)病急驟，突發(fā)劇烈腹痛，伴有頻繁嘔吐。初期時(shí)腹痛癥狀和體征不相符，腹痛劇烈而腹部體征輕微。當(dāng)病人出現(xiàn)嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便時(shí)，腹痛癥狀反而減輕，但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征象，腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動(dòng)性濁音時(shí)，腹腔穿刺可抽出血性滲出液，此時(shí)提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進(jìn)展病人可出現(xiàn)腹脹、脈數(shù)無(wú)力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周?chē)h(huán)衰竭的征象。第16頁(yè)/共43頁(yè)疾病治療治療原則

是迅速去除血管內(nèi)的栓子，恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈的血液灌注。包括全身治療、介入治療和手術(shù)治療。

全身治療：最初治療原則是循環(huán)的復(fù)蘇及穩(wěn)定，懷疑有進(jìn)一步缺血表現(xiàn)的應(yīng)給予廣譜抗生素。對(duì)于腸管尚未壞死，動(dòng)脈造影證實(shí)腸系膜上動(dòng)脈分支栓塞，遠(yuǎn)端血流仍能充盈的病人可肌注罌粟堿擴(kuò)張腸系膜血管及解除腸管痙攣，肝素全身抗凝、祛聚保守治療；同時(shí)去除誘發(fā)疾病，如治療心律失常，防止其他部位的栓子脫落，相對(duì)缺血的腸管會(huì)隨著側(cè)支循環(huán)的建立而恢復(fù)血供。治療過(guò)程中密切觀察病情變化，必要時(shí)重復(fù)血管造影。第17頁(yè)/共43頁(yè)介入治療①經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈灌注罌粟堿腸系膜上動(dòng)脈留置導(dǎo)管，以30～60mg/h的速度輸入罌粟堿，持續(xù)灌注24～48h后，再行造影，證實(shí)腸系膜血管擴(kuò)張充盈、血栓解除后，才可拔管。經(jīng)插管灌注罌粟堿無(wú)效或已有腹膜炎者，應(yīng)即行手術(shù)治療。②經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈尿激酶溶栓經(jīng)腸系膜血管造影證實(shí)有腸系腸動(dòng)脈栓塞而無(wú)腸壞死的病人，可行尿激酶溶栓治療，但必須控制在腹痛8h以?xún)?nèi)無(wú)腹膜刺激征者。③經(jīng)股動(dòng)脈穿刺腸系膜上動(dòng)脈吸栓治療近年來(lái)有學(xué)者用口徑大、帶有擴(kuò)張管的動(dòng)脈長(zhǎng)鞘作為取栓工具，負(fù)壓抽吸取栓，取栓同時(shí)可給予罌粟堿解痙和尿激酶溶栓，效果滿(mǎn)意。

第18頁(yè)/共43頁(yè)手術(shù)治療①動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)②腸系膜上動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)臨床上多采用自體大隱靜脈(也可用人造血管)在腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈與栓塞以下通暢的腸系膜上動(dòng)脈間做搭橋手術(shù)。③腸切除術(shù)：手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)栓塞位于一個(gè)分支或主干的遠(yuǎn)端，腸管已缺血壞死但范圍不大者，應(yīng)及早行壞死腸管切除術(shù)。對(duì)于不能完全肯定腸管是否仍有活力者，可將可疑腸管外置，盡量避免對(duì)高危病人的干擾，待病人度過(guò)急性期后再行二次處理，或?qū)⒒謴?fù)活力的腸管放入腹腔，或?qū)o(wú)活力的腸管安全切除。第19頁(yè)/共43頁(yè)第20頁(yè)/共43頁(yè)第21頁(yè)/共43頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成是指動(dòng)脈本身有一定病變基礎(chǔ)，在一定誘因下形成血栓。主要病變基礎(chǔ)為動(dòng)脈硬化，其他還有主動(dòng)脈瘤、血栓閉塞性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)缀惋L(fēng)濕性血管炎等。低血容量或心排血量突然降低、脫水、心律不齊、血管收縮劑或過(guò)量利尿藥為常見(jiàn)誘因。第22頁(yè)/共43頁(yè)本病好發(fā)于動(dòng)脈開(kāi)口部，并常涉及整個(gè)腸系膜上動(dòng)脈，因此病變可涉及全部小腸和右半結(jié)腸。如血栓形成較局限，則梗死范圍較小。由于發(fā)病前腸系膜上動(dòng)脈已有病變，因此發(fā)病后腹痛的劇烈程度常不如腸系膜上動(dòng)脈栓塞劇烈。早期診斷困難。腸系膜上動(dòng)脈造影常在該動(dòng)脈起始部3cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，因有側(cè)支循環(huán)形成，故梗阻遠(yuǎn)端可有不同程度充盈。第23頁(yè)/共43頁(yè)治療原則一旦診斷明確，應(yīng)立即經(jīng)導(dǎo)管灌注罌粟堿。外科手術(shù)包括血栓動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管旁路手術(shù)及壞死腸段切除術(shù)等。此病預(yù)后差，死亡率高達(dá)82%-96%。第24頁(yè)/共43頁(yè)腸系膜上靜脈血栓形成疾病概述腸系膜靜脈血栓形成占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15%，通常累及腸系膜上靜脈，而腸系膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現(xiàn)較為隱襲，診斷往往被延誤，大多數(shù)病例是在開(kāi)腹探查時(shí)才獲得確切診斷。第25頁(yè)/共43頁(yè)疾病原因

分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。病因明確者稱(chēng)為繼發(fā)性，病因不明者稱(chēng)為原發(fā)性或特發(fā)性。最為常見(jiàn)的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門(mén)靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9%-18%。第26頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)腸系膜上靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。急性者發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門(mén)靜脈高壓癥，其治療的重點(diǎn)在于對(duì)曲張靜脈破裂出血、腹水等門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的處理，腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。大多數(shù)病人表現(xiàn)為亞急性過(guò)程，不出現(xiàn)腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長(zhǎng)時(shí)間腹痛以后出現(xiàn)腸壞死，所以所謂急性和亞急性表現(xiàn)并不能截然分開(kāi)。第27頁(yè)/共43頁(yè)不論動(dòng)脈或靜脈血栓形成，腸系膜血管缺血的臨床表現(xiàn)都是與體格檢查不吻合的腹部疼痛。腸系膜靜脈血栓形成的疼痛多位于中腹部，呈絞痛性質(zhì)，提示病變起源于小腸。癥狀持續(xù)時(shí)間差別較大，75%以上的病人就診時(shí)癥狀已超過(guò)2天。常伴有惡心、食欲減退及嘔吐。15%的病人有嘔血、便血或黑便，近1/2的病人大便潛血檢查呈陽(yáng)性。病程后期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹肌緊張和反跳痛，提示出現(xiàn)腸壞死。約1/3～2/3的病人存在腹膜炎體征。腸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)的滲出可導(dǎo)致血容量降低以及循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓<90mmHg,提示預(yù)后不良.第28頁(yè)/共43頁(yè)疾病治療

腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。對(duì)急性或亞急性腸系膜缺血的病人，一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開(kāi)始給予肝素治療。腸系膜上靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查，但有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。在術(shù)中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立，即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。

由于缺血區(qū)腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限，一味強(qiáng)調(diào)獲得正常的腸管斷端進(jìn)行腸切除可能導(dǎo)致切除過(guò)多有生機(jī)的腸管。第29頁(yè)/共43頁(yè)為避免切除過(guò)多可能存在生機(jī)的腸管，最好采取24小時(shí)后二次探查的方法。在某些情況下，也可選擇實(shí)施保守的腸切除后不進(jìn)行腸管一期吻合，而將斷端拖出腹壁造口的方法，將造口作為觀察腸管生機(jī)的窗口，可以使一些條件較差的病人免于二次探查。少數(shù)情況下，如果血栓形成時(shí)間較短且局限于腸系膜上靜脈，可以進(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓，不宜實(shí)施取拴術(shù)。動(dòng)脈痙攣是一種常見(jiàn)情況，通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)罌粟堿輸注、抗凝以及二次探查的方法，可以避免切除有可能恢復(fù)生機(jī)的缺血腸管。

第30頁(yè)/共43頁(yè)藥物治療肝素抗凝治療，可以明顯提高病人的存活率，降低復(fù)發(fā)率，即使在手術(shù)中應(yīng)用也在所不惜。全身肝素治療開(kāi)始時(shí)可給予肝素5000U靜脈注射，隨后持續(xù)輸注，保持活化部分凝血活酶時(shí)間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況，如果出現(xiàn)腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)大于消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，也可以給予抗凝治療。第31頁(yè)/共43頁(yè)其他治療

其他支持治療手段包括胃吸引、液體復(fù)蘇和禁食?？煽诜鼓幬??？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)維持6個(gè)月至1年。將導(dǎo)管置入門(mén)靜脈注入尿激酶或組織纖維蛋白溶酶激活物，進(jìn)行直接溶栓的方法只有少量嘗試性報(bào)道。由于有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且病人就診較晚，溶栓治療成功率低，使該方法只能在少數(shù)病例取得成功。如果血栓位于較大的血管，預(yù)后較差，實(shí)施直接溶栓的預(yù)期效益超過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮進(jìn)行插管直接溶栓。第32頁(yè)/共43頁(yè)非閉塞性腸系膜缺血本病是指臨床表現(xiàn)為腸缺血，但無(wú)腸系膜動(dòng)、靜脈血流受阻證據(jù)，占急性腸系膜血管缺血性疾病的20%-50%。起病多與低血容量性休克、充血性心衰、主動(dòng)脈供血不足、頭顱損傷、血管收縮劑和洋地黃中毒有關(guān)。腸系膜血管血流下降，血管床呈收縮狀態(tài)。如時(shí)間稍長(zhǎng)，即使原發(fā)因素已經(jīng)去除，但系膜血管仍持續(xù)收縮，腸壁組織仍處于低灌注狀態(tài)，缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致腸壞死甚至穿孔和腹膜炎。第33頁(yè)/共43頁(yè)【治療】1、一般治療：禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染，密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓，以便合理應(yīng)用血管活性藥物。對(duì)原有疾病積極治療的同時(shí)注意避免使用可能加重腸缺血和腸壞死的血管收縮劑、洋地黃類(lèi)藥物。2、溶栓：3、手術(shù)取栓或?qū)Ч苋∷ㄐg(shù)：4、病因治療：在盡快補(bǔ)足血容量的同時(shí)進(jìn)行病因治療。5、伴腹膜炎體征的患者需及時(shí)手術(shù)切除壞死腸段。第34頁(yè)/共43頁(yè)

第35頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)前評(píng)估1、了解患者健康狀況、既往病史、家族史、飲食習(xí)慣等.2、評(píng)估患者既往病史中是否存在血液高凝狀態(tài)、心房纖顫、惡性腫瘤等及既往伴發(fā)疾病，如高血壓冠心病、風(fēng)濕性心臟病、腦梗塞、陳舊性動(dòng)脈栓塞等。3、評(píng)估病人的生命體征、意識(shí)、面色、皮膚溫度、彈性及色澤、尿量變化。4、評(píng)估目前的臨床表現(xiàn)：有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐、嘔血、黑便、腹水等病史，嘔吐物及排泄物性狀、量及次數(shù)。5、了解患者各項(xiàng)血化驗(yàn)指標(biāo)：如血常規(guī)、血生化、凝血功能、血清酶乳酸脫氫酶(LDH)堿性磷酸酶(AKP)肌酸肌酶(CK)，CT、B超、血管造影等檢查結(jié)果。6、評(píng)估腹部體征，有無(wú)腹膜炎征象。第36頁(yè)/共43頁(yè)【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)等吸氧3～4L/min，建立靜脈通道，有效補(bǔ)液擴(kuò)容。行胃腸減壓，告知禁食、禁水注意觀察胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)及量注意觀察患者水電解質(zhì)情況，并做好口腔護(hù)理2次／d。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，以有利呼吸、減輕腹部疼痛并有利于腹腔引流，使感染局限化。好專(zhuān)科檢查：血管造影，腹部CT等完善術(shù)前檢查如五大常規(guī)及心、肺、腎、肝功能、凝血功能測(cè)定。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，備皮、備血等術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。第37頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后護(hù)理病情觀察給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征等病情變化同時(shí)觀察病人的神志、膚色、尿量、切口滲液情況。體位術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后去低半臥位禁食、胃腸減壓（1）妥善固定胃腸減壓管，防止松動(dòng)和脫出；更換固定膠布時(shí)，應(yīng)確保胃管固定在規(guī)定的位置。（2）保持胃腸減壓通暢，使之持續(xù)處于負(fù)壓引流狀態(tài)，可用少量生理鹽水沖洗胃管，防止胃管堵塞。（3）觀察引流液的性質(zhì)和量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可由胃管引流出少量血性或咖啡樣液100-300ml。若有較多鮮血，應(yīng)警惕有吻合口出血。（4）注意口腔護(hù)理。第38頁(yè)/共43頁(yè)鎮(zhèn)痛注意預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥：尿潴留、惡心、嘔吐等。輸液、應(yīng)用抗生素，必要時(shí)輸血漿或全血，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況或貧血，有利于吻合口和切口的愈合。飲食在胃腸道功能恢復(fù)后，可少量飲水或米湯，逐步過(guò)渡到半量流質(zhì)、全量流質(zhì)，注意少量多餐，以后逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加進(jìn)餐量，逐漸