急性腎功能衰竭1

急性腎功能衰竭1第1頁/共64頁一、定義第2頁/共64頁定義是由各種病因引起的突然腎功能衰竭.因此機體不能在攝入和排泄(水、礦物質(zhì)及積聚的、主要來自蛋白質(zhì)代謝廢物)之間保持平衡,引起尿毒癥綜合征.與慢性腎功能衰竭相比,ARF的后果更為嚴重,因為患者來不及激動適應(yīng)機制以減輕廢物積聚的臨床后果,另一方面與慢性腎功能衰竭的不可逆性不同,大多數(shù)形式的ARF是可逆性腎功能衰竭.第3頁/共64頁住院患者中ARF占5%,ICU占30%,自50年代以來,除產(chǎn)科原因ARF病死率有明顯下降,為1.2%外,總的病死率無明顯改善,仍高達60%-65%.第4頁/共64頁二、病因和發(fā)病機理

第5頁/共64頁病因（一）：

腎前性1.急性血容量不足2.心排量減少3.周圍血管擴張4.腎血管阻力增加第6頁/共64頁病因（二):腎后性1.尿路梗阻2.雙側(cè)輸尿管梗阻第7頁/共64頁病因（三）腎實質(zhì)性1.急性腎小球腎炎及小血管炎2.腎血管病變3.急性間質(zhì)性腎炎4.急性腎小管壞死(ATN)第8頁/共64頁ATN是急性腎衰最常見的類型,約占75%-80%.它是由于各種病因引起腎缺血及/或腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急驟、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征.主要表現(xiàn)為腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥,以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào).第9頁/共64頁（二）發(fā)病機理：

1.腎血流動力學(xué)改變2.腎缺血-再灌注細胞損傷機理3.急性腎小管損害學(xué)說第10頁/共64頁三、臨床表現(xiàn)

第11頁/共64頁臨床病程1.發(fā)展期:少尿或無尿期2.維持期3.恢復(fù)期第12頁/共64頁少尿或無尿期

1.尿量減少2.進行性氮質(zhì)血癥3.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常(1)水過多(2)高鉀血癥(3)代謝性酸中毒(4)低鈣血癥、高磷血癥(5)低鈉血癥、低氮血癥(6)高鎂血癥4.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)(1)高血壓(2)急性肺水腫緩和心力衰竭(3)心律失常(4)心包炎5.消化系統(tǒng)表現(xiàn)6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)7血液系統(tǒng)表現(xiàn)第13頁/共64頁四、診斷：

第14頁/共64頁診斷的系統(tǒng)步驟(一)1.臨床病史,包括起病原因和藥物史2.全面體格檢查:有無皮疹,系統(tǒng)疾病的體征,評估血流動力學(xué)狀態(tài),包括眼底檢查及體重3.尿夜分析,尿沉淀檢查及染色找嗜酸粒細胞4.血、尿化學(xué)測定:血HCO-3、血尿酸、鉀、鈣、磷、氯,尿滲透壓,血和尿尿素、Cr和鈉測定第15頁/共64頁診斷的系統(tǒng)步驟(二)5.特殊血清學(xué)試驗:包括抗腎小球基膜抗體、抗中性粒細胞胞質(zhì)胞質(zhì)抗體(ANCA)、抗核抗體、及冷球蛋白等6.必要時膀胱導(dǎo)尿.以排除尿道和膀胱的梗阻,應(yīng)注意避免因?qū)蚬芤鹉虻阑虬螂椎膭?chuàng)傷(例如血尿)7.補充液體擴容及利尿診斷性治療8.影象檢查包括超聲、腹部平片、CT及腎逆行造影以排除梗阻9.腎活檢第16頁/共64頁第17頁/共64頁五、治療透析療法和非透析療法第18頁/共64頁（一）非透析療法1．飲食（1）低蛋白：82年，Brenner提出殘存腎小球過度濾過，Hgperfitration，認為殘存腎小球處于高濾過高灌注狀態(tài)助長腎單位纖維化，引起腎小球結(jié)構(gòu)和機能異常，是腎衰進行性惡化的原因之一。第19頁/共64頁攝入蛋白質(zhì)的最小量是0.3g/kg/d,但維持正氨平衡和蛋白質(zhì)同化作用至少需要0.5-0.6g/kg/d。攝入量可參考GFRScrBUNGFR.ml/min,蛋白質(zhì)攝入量g/d)。

>1535-4510-1525-35<1020-25第20頁/共64頁

優(yōu)質(zhì)高生物價蛋白，即EAA蛋白質(zhì)合成利用率高（雞蛋、牛奶、肉、魚等）。一個雞蛋和200ml牛奶/兩蛋（少一個蛋黃）和100ml（牛奶、相當于12-15kg優(yōu)質(zhì)蛋白，限制蛋白的指征；GFR小于55-50ml/min，EAA療法：人體有8種EAA，還有一個準EAA一組氨酸（補充后能改善貧血狀態(tài)），用可減少蛋白質(zhì)的攝入量和蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物。缺點：①EAA為酸性，可引起酸中毒。②額外藥物負擔。③腎衰患者血中氨基酸譜異常（EAA/NEAA下降）與正常人的EAA需要量和比例不同，因此，補充正常比例的EAA，可能出現(xiàn)某些A.A過多,某些A.A不足。第21頁/共64頁a一酮酸療法:a-酮酸是EAA前體,其不含氮在體內(nèi)接受來自尿素的H-NH2,即變?yōu)橄鄳?yīng)的EAA五種(亮異亮、頡、苯丙、甲硫)a.a有相應(yīng)的酮酸(此體內(nèi)不能合成).但(賴、色、蘇、蛋、酪)a.a倘無相應(yīng)2-酮酸制劑。第22頁/共64頁（2）熱量：①維持理想的體重，發(fā)揮蛋白節(jié)省作用。②如果不足，限制蛋白的有效利用（生長和維持組織），蛋白分解上升，血中含氮物質(zhì)上升，細胞內(nèi)鉀釋放，100g肌肉內(nèi)分解釋放10mmol/l鉀。第23頁/共64頁熱量標準：35-40Kcal/kg/d主食：米面、普通面粉含蛋白9.9%,麥淀粉含0.6%,土豆、水果含糖多，但含鉀亦多，高糖助長高甘油三脂，病人應(yīng)避免（果醬、蜂蜜、果凍、糖果）。脂肪：慢性腎衰血管病變發(fā)生率高，應(yīng)用含不飽和脂肪酸的植物油，可降血脂，避免（動物脂肪、內(nèi)臟、脂鵝、填鴨、奶油、全脂牛奶、奶酪、蝸牛、貝類動物、蛋黃、椰子油、橄欖油、花生油、黃油、葡萄、干果、水果罐頭、含酒精多的酒類）。第24頁/共64頁（3）鉀：正常膳食中鉀90-95%從腎排泄。腎衰患者攝取高鉀食物、輸血、使用含鉀、保鉀藥物、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、血管內(nèi)溶血、消化道出血、感染、酸中毒、尿少致鉀上升，肌無力、突然死于心驟停。治療：嚴重高鉀可透析。低鉀：攝入不足、吐、瀉、大量剩尿、堿中毒。第25頁/共64頁（4）鈉：1g食鹽含390mg鈉。限鈉：水潴留，浮腫，高血壓，心擴大、心衰、避免腌制食物（咸采、咸蛋、醬）等，含鈉藥（NS，SB）限制易控制進入量。如尿>1000ml/d，無上述表現(xiàn)，不需限制鈉。第26頁/共64頁（5）水：24小時的進液等于前一日尿加500ml，再加顯性失水分，胃腸外的進液量也必須考慮在內(nèi)。第27頁/共64頁（6）磷的限制和鈣的補充：GFR<50ml/min時即應(yīng)開始限制磷，因血磷上升刺激PTH上升早期應(yīng)避免奶制品、肉、豆類、巧克力、堅果、大部分的高蛋白飲食。服用磷結(jié)合劑：碳酸鈣2.克3次/日服用補鈣藥物：碳酸鈣，乳酸鈣。注意：①血Ca正常，也應(yīng)補充，因PTH上升，動員了骨鈣，掩蓋了鈣缺乏，②血磷顯著上升時，暫不補鈣，以免異位鈣鹽沉著。1.25（OH）2D30.25ug-0.5ug/d第28頁/共64頁(7)維生素和礦物質(zhì)的補充:補維生素B、C、忌維生素A高鉀不能進水果、蔬菜、煮法可除去鉀，但同時破壞水溶性維生素，補充以藥物為主。第29頁/共64頁2、飲食的正確烹飪方法：腎病患者除了需要注意各種營養(yǎng)素及礦物質(zhì)的攝取量外，正確的烹飪法亦有助達到理想的飲食治療效果，以下提供一些方法以供參考：第30頁/共64頁（1）減低鉀質(zhì)a:先將綠葉蔬菜浸于大量水中超過半小時，然后倒掉水，再放入大量水中灼熱。b:至于含高鉀質(zhì)的根莖類蔬菜如馬鈴薯等，應(yīng)先去皮，切成薄片，浸水后再煮。c:用蔬菜煮成的湯均含鉀質(zhì)，而瓜湯如冬瓜、絲瓜等所含的鉀質(zhì)比綠葉菜湯低。d:罐頭水果及蔬菜在制造及處理過程中均減低了鉀的含量。e:市面上的代鹽及無鹽豉油含大量鉀，不宜多用。第31頁/共64頁（2）減低鈉質(zhì)a：調(diào)味應(yīng)以清淡為主，減少采用高鈉質(zhì)調(diào)味品如食鹽、豉油、味精、蠔油及各種現(xiàn)成醬料。b：避免選擇高鹽份的配料，如梅菜、咸菜、榨菜。c：選購罐頭蔬菜時，應(yīng)選擇用清水浸制的，因其含鈉的成份較鹽水制品低得多。d：多嘗識用以下一些低鈉的調(diào)味品，可增添菜肴的美味。如胡椒粉、醋、糖、酒、五香粉、花椒、八角、香草、陳皮、芥辣、蔥、姜、蒜頭、辣椒、檸檬汁、青檸汁等。e：低鹽豉油所含的鈉較一般豉油稍低，但仍須適量使用。第32頁/共64頁（3）增加熱量a:罐頭水果因添加了糖份，熱量比新鮮水果高。b:采用低蛋白質(zhì)熱量補充品，如冰糖、片糖、葡萄糖、汽水、果汁、高淀粉質(zhì)食品如粉絲、西米等。第33頁/共64頁（5）避免口渴a:避免選用腌制過的配料及高鹽份調(diào)味料。b:在飲品中加入檸檬片或薄荷葉。c:將部分飲品做成冰塊，含在口中有較佳止渴效果。對于每天只可攝影取少量流質(zhì)的患者，這個方法有助節(jié)約飲用流質(zhì)。d:咀嚼口香膠。e:避免飲用濃茶或濃咖啡。第34頁/共64頁（5）如同時患上糖尿病的烹飪方法a:可有限度地使用少量糖份或改用代糖調(diào)味，但代謝并不可經(jīng)高溫煮食，因甜味會經(jīng)受熱而減低。b:含高糖份食物如汽水、糖果、甜糕點及罐頭水果（糖水制）等，仍需避免進食?？梢源瞧?、糖果及香口膠代替。c:定時定量地進食含淀粉質(zhì)食物，作為熱量的主果來源d:避免進食含高膽因醇的食物，可用少量植物油煮食。e:增加纖維素*多吃蔬菜，但注意用適當?shù)呐腼兎ㄒ詼p低鉀質(zhì)。*如血磷過高，須限量地進食全谷類食物，如麥皮、早餐麥片等。*適量地以低鉀質(zhì)或中鉀質(zhì)水果作小食。

第35頁/共64頁3．各種腸道清除方法：（1）吸附方法：氧化淀粉：(C6H808)2020-40g/d,使輕度尿毒癥BUN，K+↓，副作用?。翰糠诸^暈、輕度腹瀉?；钚蕴?腸道中吸附多種毒物，用于慢性腎衰的治療（尿酸、酚類、中分子物質(zhì)），另在腸與脂類結(jié)合，具有降低血脂（主要是膽固醇）作用。第36頁/共64頁（2）甘露醇腹瀉療法：每5分鐘飲加溫的甘露醇鹽水（口服透析液）200ml,3小時共飲700ml，一般清晨飲用，每周3次。每升甘露醇鹽水含甘露醇15mmol（32.4g，即甘露的濃度為3.24%）,鈉60mmol/l,氯46mmol/l,HCo320mmol/l。副作用：腹瀉頻繁，對心衰、水腫慎用。（3）酶療法：尿素酶，肽鏈端解酶，口服使體內(nèi)尿素、中分子物質(zhì)清除水平下降，副作用：成本高。半纖維素的應(yīng)用：卵葉車前子，阿糖半乳果糖，作用：抑制腸道厭氧菌，NH3生成、吸收下降。第37頁/共64頁4、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。脫水、低鈉血癥：可補5%糖鹽水（無心衰、高血壓），但注意對水、鈉耐受性低。酸中毒：靜點、口服S.B。第38頁/共64頁5、控制感染，注意腎毒性藥物，毒性大，氨基甙類，多粘菌素類，（可產(chǎn)生腎小管壞死），青霉素多以腎排泄，應(yīng)減量。第39頁/共64頁6、對癥治療

（1）惡心、嘔吐：氯丙嗪（鎮(zhèn)吐、降機體代謝率）25mg，胃復(fù)安10mg。（2）高BP：限制水、鈉，BP下降不宜太低，一般140-160/80-100mmHg，否則GFR下降，腎功能惡化。（3）貧血，血色素小于6g，輸少量新鮮血。長期輸血可引起不良后果，如：含鐵血黃素沉著癥，血容量增加，骨髓抑制，使BUN和血鉀升高。促紅素（EPO）40-100u/kg，最大不應(yīng)超過50u/kg。（4）皮膚搔癢：可選用：爐甘石洗劑，止癢酒精，紫外線照射，口服抗組織胺藥物，限制蛋白，磷的攝入。第40頁/共64頁

7、中藥方法：（1）中藥導(dǎo)瀉療法：多種配方，一般均含大黃。大黃：導(dǎo)瀉使腸道排氮上升，可影響氨基酸代謝，使某些非需a.a下降，并抑制蛋白分解，BUN生成下降。（2）活血化瘀：丹參，益丹草。丹參：改善腎功能與其抗凝，調(diào)整纖溶有關(guān)。第41頁/共64頁PereiraB.ASN1998一體化ESRD治療：

透前第42頁/共64頁ESRD患者處理的建議方案早期轉(zhuǎn)診至腎病?？撇∪私逃媱澣绻R床情況許可，首選PD，允許病人自行選擇PDHD移植ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,1998第43頁/共64頁早期轉(zhuǎn)入?？凭驮\的優(yōu)點殘余腎功能肌酐清除率(ml/min)適時透析?253020101550早期轉(zhuǎn)診晚期轉(zhuǎn)診第44頁/共64頁一體化ESRD治療殘余腎功能血透

肌酐清除率(ml/min)20151050透析時間透析開始腹膜透析移植腹透第45頁/共64頁殘余腎功能

是總清除率的重要組成部分有利于維持液體平衡允許更自由地攝入飲食和液體減少透析相關(guān)性淀粉樣變的危險性提高患者的生活質(zhì)量RRF對透析患者的益處:第46頁/共64頁透析方式對殘余腎功能的影響LysaghtMJ,etal,ASAIOTrans,1991;37(4):598-604治療時間(t),月48CAPD(n=58)HD(n=57)01234506121824303642殘余腎肌酐清除率(ml/min)第47頁/共64頁CAPD對RRF的保護優(yōu)于HD的機制避免了HD過程中滲透壓的快速變化和循環(huán)血容量的減少而引起的缺血

體外循環(huán)時生成的炎性介質(zhì)反復(fù)接觸可能損傷腎臟LysaghtMJ,etal,ASAIOTrans,1991;37(4):598-604第48頁/共64頁保護CAPD患者的RRF在這些患者中應(yīng)避免使用非類固醇抗炎藥物避免使用氨基糖甙類藥物已確診或疑診為腎動脈狹窄的患者避免使用ACE抑制劑髓袢利尿劑?AdaptedfromLameireN,VanBiesenW,PeritDialInt,1997;17(Suppl.2):S102-S110第49頁/共64頁降低PD患者HCV感染危險性的因素較HD患者的輸血需要少無需建立血管通路和體外循環(huán)，從而減少胃腸外接觸病毒的機會PD為居家治療，并可提供一個更為獨立的環(huán)境PereiraBJG,LeveyAS,KidneyInt,1997;51:981-999

第50頁/共64頁PD在腎衰一體化治療中的地位?較HD更好的保護

RRFHb水平高腎移植后預(yù)后較好血制品感染病毒的危險性較低(丙肝病毒)患者可以享有更靈活的假期和旅行，以及更高的就業(yè)率可以在資源有限和資金緊張的情況下增加透析中心的病人數(shù)員工：病人比低于HD中心費用較HD中心低腹透的優(yōu)點:ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,1998;54:2234-2240第51頁/共64頁PD是否應(yīng)當成為治療的首選?所有年齡組患者，無論是否伴有糖尿病，HD患者死亡率均高于PD患者即使校正了年齡，原發(fā)病，透析中心規(guī)模和透前合并癥等因素后，仍可見PD患者死亡率低于HDPD患者的死亡率較低，特別是在開始透析的前２年透析５年后兩者差異不明顯FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997第52頁/共64頁

血液透析在中國每人年均治療費用54000.00促紅素費用24000.00輔助用藥費用2500.00

年均總計80500.00

－12例門診病人統(tǒng)計結(jié)果第53頁/共64頁腹膜透析在中國每人年均治療費48000.00藥費21000.00檢查費1200.00年均總計：70200.00

－12例門診病人的統(tǒng)計結(jié)果第54頁/共64頁每百萬人口ESRD透析治療率中國大陸0.9香港3.0臺灣7.0韓國4.9泰國1.4馬來西亞2.0新加坡