惡性高血壓的學(xué)習(xí)材料

惡性高血壓的學(xué)習(xí)材料第1頁/共18頁

高血壓急癥：(1)收縮壓>180mmHg或舒張壓>120mmHg

(2)即將發(fā)生嚴重靶器官損害或靶器官損害急性加劇

高血壓亞急癥

：(1)收縮壓>180mmHg或舒張壓>120mmHg

(2)無靶器官損害

高血壓危象：包括高血壓急癥、高血壓亞急癥；1%高血壓患者會在某一階段發(fā)生高血壓危象概念區(qū)分第2頁/共18頁誘因

疲勞、寒冷刺激、神經(jīng)過度緊張、急慢性疼痛、停服降壓藥等病因

原發(fā)性高血壓：約37%繼發(fā)性高血壓：60%-80%

--腎實質(zhì)性疾?。簂gA腎病最常見

--腎血管性疾病：腎動脈狹窄

--內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細胞瘤、庫欣綜合征征、原發(fā)性醛固酮增多癥

--其他

誘因、病因第3頁/共18頁臨床表現(xiàn)高血壓腦?。耗X水腫和顱內(nèi)壓增高—眼底改變：

視力模糊,視力喪失,急性腦血管意外：出血性腦血管意外、血栓性腦血管意外血栓性微血管病：溶血、貧血、血小板減少急性冠脈綜合征急性心力衰竭急性主動脈夾層第4頁/共18頁第5頁/共18頁腎臟損傷表現(xiàn):

血尿：20%肉眼血尿蛋白尿：非腎小球疾?。?g/L）腎小球疾病（2-3g/L）急性腎功能不全：80%-90%初診時可有，嚴重者透析白細胞尿：75%第6頁/共18頁腎臟病理

血管損傷（腎臟弓狀動脈、小葉間動脈及入球小動脈）--增生性動脈內(nèi)膜炎：“洋蔥皮”樣改變：管壁增厚，管腔狹窄

--小動脈纖維素樣壞死：纖維蛋白血栓形成，管腔狹窄、閉塞

腎小球：局灶節(jié)段纖維素樣壞死

--原發(fā)性高血壓?。喝毖晕s、局灶性硬化、小血栓、新月體--腎實質(zhì)性高血壓：缺血性病變+基礎(chǔ)腎小球病的特點

腎小管間質(zhì)：

--急性腎小管壞死：腎小管可出現(xiàn)上皮細胞脫落、再生等樣病變--間質(zhì)水腫、炎癥細胞浸潤

--腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮第7頁/共18頁第8頁/共18頁鑒別診斷病因鑒別：原發(fā)、繼發(fā)急進性腎炎：--腎臟表現(xiàn)更嚴重--少尿或無尿--舒張壓常低于130mmHg--ANCA、GMB抗體、腎活檢可鑒別表現(xiàn)為微血管病性溶血時,需與其他類型TMA鑒別：--硬皮病--溶血尿毒綜合征--血栓性血小板減少性紫癜第9頁/共18頁腎活檢惡性高血壓患者的腎活檢指征（血壓控制后才考慮）：表現(xiàn)為急性腎炎綜合征時，不能除外新月體腎炎或急性腎炎者蛋白尿量大，尤其當(dāng)血壓平穩(wěn)后尿蛋白量仍然較大，不除外腎實質(zhì)性疾病第10頁/共18頁

治療-降壓原則JNC7：第1小時MAP降低幅度<25%2-6小時之內(nèi)血壓降至160/100-110mmHg24-48小時之內(nèi)血壓逐漸降至正常ESH/ESC：第1小時MAP降低幅度<25%急性腦卒中、急性主動脈夾層、急性左心衰等除外第11頁/共18頁

靜脈：非選擇性血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油α-受體阻滯劑：鹽酸烏拉地爾（亞寧定）、酚妥拉明Β-受體阻滯劑：拉貝洛爾、艾司洛爾鈣通道阻滯劑：地爾硫卓、尼卡地平口服：聯(lián)合用藥ACE-I/ARB：一線用藥，但腎功能不全時會急性腎衰和高鉀鈣通道阻滯劑利尿劑：血容量不足慎用，會進一步激活RASS；

出現(xiàn)水鈉潴留或心力衰竭時，可用治療-降壓藥物第12頁/共18頁主動脈夾層：15-30分鐘內(nèi)將SBP降至100mmHg，心率控制在50-60次/分。首選拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡丁平、烏拉地爾，禁用肼苯噠嗪、硝苯地平，反射性興奮交感神經(jīng)、增加主動脈壁的切應(yīng)變力。急性左心衰：迅速降壓減輕心臟負荷，1小時內(nèi)將MAP降至80mmHg。首選硝普鈉、硝酸酯類，也可選α-受體阻滯劑，不選Β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。急性冠脈綜合征：積極血壓，減少耗氧，但不可影響冠脈灌注。溶栓前控制在160/100mmHg以下，首選硝酸酯類，也可選硝普鈉、Β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑，不用鈣通道阻滯劑。治療-特殊類型第13頁/共18頁高血壓腦?。篗AP在2-3小時降低20%-30%。首選烏拉地爾、拉貝洛爾、尼卡地平，避免有中樞副反應(yīng)的藥物如利血平、可樂定等，經(jīng)過2-6小時降壓未改善應(yīng)除外其他腦病。出血性腦卒中：積極降壓，尤其當(dāng)SBP>200mmHg、有顱內(nèi)高壓時，但血壓過低會引起缺血性腦梗死。首選拉貝洛爾、尼卡丁平、烏拉地爾，不選硝普鈉，會增高顱內(nèi)壓。缺血性腦卒中：不積極降壓，保持SBP>160mmHg。首選硝普鈉、尼卡地平、拉貝洛爾等。第14頁/共18頁惡性高血壓合并尿毒癥時需腎替代血透？

腹透？無腎實質(zhì)疾病時，可能會脫離透析防止過度脫水加重腎缺血治療-腎替代第15頁/共18頁謝謝！第16頁/共18頁高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅰ級視網(wǎng)膜動脈輕度硬化視網(wǎng)膜動脈功能性狹窄