醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-信息管理

《湖北省醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施意見(jiàn)》

（二）申報(bào)材料1、《湖北省醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》；2、湖北省醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；4、評(píng)審周期內(nèi)前3年出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；四、評(píng)審的實(shí)施（二）周期性評(píng)審醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審，上述部分分值比例為2:2:4:2。第一頁(yè)，共75頁(yè)。第二頁(yè)，共75頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)查前準(zhǔn)備1、依據(jù)評(píng)審申請(qǐng)材料，明確了醫(yī)院的布局和科室分布，制定查看路線；2、依據(jù)上報(bào)信息：傳染病上報(bào)、病案首頁(yè)、單病種網(wǎng)報(bào)、死亡病歷網(wǎng)報(bào)）等，了解各專業(yè)學(xué)科疾病診療信息：

跨專業(yè)收治、病情危重、死亡、多學(xué)科診療、輸血、院內(nèi)感染、搶救成功率、臨床路徑、臨床用藥、住院＞30天、非預(yù)期重返手術(shù)室等。第三頁(yè)，共75頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)查前準(zhǔn)備3.依據(jù)病案首頁(yè)診療信息，了解患者安全類指標(biāo)情況：住院壓瘡、輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、術(shù)中異物遺留、醫(yī)源性氣胸、醫(yī)源性意外穿刺傷、醫(yī)源性意外撕裂傷、醫(yī)院內(nèi)跌倒、醫(yī)院內(nèi)墜床、新生兒產(chǎn)傷、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷、手術(shù)及麻醉并發(fā)癥（名稱）確定重點(diǎn)查看的科室和訪視的人員初步明確訪談主（話）題第四頁(yè)，共75頁(yè)。衛(wèi)生部印發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》衛(wèi)生部印發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)參數(shù)本醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接接口標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接接口校驗(yàn)規(guī)則住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)及邏輯關(guān)系參考資料第五頁(yè)，共75頁(yè)。資料來(lái)源：醫(yī)院評(píng)審前3年的住院病案首頁(yè)信息以及相關(guān)管理數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)錄入的完整性和準(zhǔn)確性將直接影響報(bào)告對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果。“基準(zhǔn)值”是根據(jù)國(guó)內(nèi)200家醫(yī)院5年數(shù)據(jù)計(jì)算得到的指標(biāo)結(jié)果，取25分位后確定的值。第六頁(yè)，共75頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS)介紹醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果就是要看質(zhì)量數(shù)據(jù)醫(yī)院評(píng)審第七章第七頁(yè)，共75頁(yè)。8第八頁(yè)，共75頁(yè)。9第九頁(yè)，共75頁(yè)。10核心指標(biāo)第十頁(yè)，共75頁(yè)。11第十一頁(yè)，共75頁(yè)。12第十二頁(yè)，共75頁(yè)。13自動(dòng)計(jì)算第十三頁(yè)，共75頁(yè)。14第十四頁(yè)，共75頁(yè)。領(lǐng)導(dǎo)重視總體協(xié)調(diào)多科協(xié)作信息系統(tǒng)及時(shí)監(jiān)控第十五頁(yè)，共75頁(yè)。衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管司醫(yī)院等級(jí)評(píng)審數(shù)據(jù)質(zhì)量及數(shù)據(jù)對(duì)接工作進(jìn)度評(píng)級(jí)A數(shù)據(jù)對(duì)接工作達(dá)標(biāo)B未完成數(shù)據(jù)對(duì)接工作。已建立數(shù)據(jù)對(duì)接技術(shù)通道，尚未完成編碼對(duì)應(yīng)工作C未完成數(shù)據(jù)對(duì)接工作。尚未完成數(shù)據(jù)對(duì)接通道和編碼對(duì)應(yīng)工作D未完成數(shù)據(jù)對(duì)接工作。手工上報(bào)數(shù)據(jù)，未開(kāi)展對(duì)接工作E未完成數(shù)據(jù)對(duì)接工作。未上報(bào)數(shù)據(jù)F未完成數(shù)據(jù)對(duì)接工作。未開(kāi)通賬號(hào)第十六頁(yè)，共75頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章

日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)第十七頁(yè)，共75頁(yè)。與信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)相關(guān)的章節(jié)1．1．3

臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定；

重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1．1．3．1臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)

生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的

層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤荆痢糠稀埃隆保⒂行l(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤５谑隧?yè)，共75頁(yè)。1．2．4

提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！荆谩?．對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對(duì)影響

醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采

取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．門(mén)診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。

2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。

3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。與信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)相關(guān)的章節(jié)第十九頁(yè)，共75頁(yè)。第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。第二十頁(yè)，共75頁(yè)。克服過(guò)往評(píng)審或檢查，可能的弊端：評(píng)審前突擊準(zhǔn)備評(píng)審時(shí)弄虛作假評(píng)審后滑坡回落第二十一頁(yè)，共75頁(yè)。從傳統(tǒng)間接質(zhì)量指標(biāo)，向直接質(zhì)量安全指標(biāo)、特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量轉(zhuǎn)變；從抽調(diào)少數(shù)病歷，向調(diào)取每年全部住院病歷首頁(yè)信息與特定病種質(zhì)量指標(biāo)網(wǎng)上直報(bào)轉(zhuǎn)變；從醫(yī)院自報(bào)的方式，逐步向?qū)嵤┏掷m(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)和第三方分析提交轉(zhuǎn)變?！夺t(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)》三大轉(zhuǎn)變第二十二頁(yè)，共75頁(yè)。

第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院評(píng)審第七章內(nèi)容第二十三頁(yè)，共75頁(yè)。第二十四頁(yè)，共75頁(yè)。第二十五頁(yè)，共75頁(yè)。（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度2.

醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度3.

擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率產(chǎn)傷發(fā)生率5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率7.手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率9.

醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率第二十六頁(yè)，共75頁(yè)。第五節(jié)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）抗菌藥物處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方%（二）注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方%（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重%（四）抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重%（五）常用抗菌藥物種類與提供藥敏試驗(yàn)種類比例%評(píng)價(jià)臨床合理用藥現(xiàn)狀第二十七頁(yè)，共75頁(yè)。醫(yī)院HQMS填報(bào)存在問(wèn)題填報(bào)內(nèi)容需完整填報(bào)內(nèi)容：1.病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，要求CSV格式，數(shù)據(jù)用雙引號(hào)隔開(kāi)；2.手術(shù)患者安全及重返類指標(biāo)登記，EXCEL文件；3.醫(yī)院評(píng)審第七章第一節(jié)運(yùn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)；4.增加醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、賠償金額數(shù)據(jù)。第二十八頁(yè)，共75頁(yè)。評(píng)審資料的時(shí)間：2011年2012年2013年2014年數(shù)據(jù)要求完整、準(zhǔn)確，能夠進(jìn)行分析第二十九頁(yè)，共75頁(yè)。

病案首頁(yè)填寫(xiě)第三十頁(yè)，共75頁(yè)。病歷----病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為過(guò)程綜合定義。在病房期間稱為病歷。

病案----將回收的病案各種資料進(jìn)行歸納分析、質(zhì)量監(jiān)控、編碼統(tǒng)計(jì)、信息利用、索引編號(hào)、整理加工、裝訂成冊(cè)、歸檔存儲(chǔ)即稱病案。在病案科稱為病案。病案----從科研角度稱“科技檔案”，從醫(yī)療角度稱“醫(yī)療檔案”，從法律角度稱“法律文書(shū)”。第三十一頁(yè)，共75頁(yè)。病案首頁(yè)的作用為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來(lái)源；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書(shū)證；為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說(shuō)明和證明。為重點(diǎn)?？圃u(píng)審和醫(yī)院評(píng)審等評(píng)審工作。第三十二頁(yè)，共75頁(yè)。

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對(duì)2001年下發(fā)的住院病案首頁(yè)進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)于2012年1月1日開(kāi)始施行（可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）。有關(guān)工作情況及時(shí)反饋我部醫(yī)政司。聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司胡瑞榮、焦雅輝電話：傳真：E-mail：附件：1.住院病案首頁(yè)2.住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明3.住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明

二〇一一年十一月一日衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知第三十三頁(yè)，共75頁(yè)。2011版衛(wèi)生部病案首頁(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則1.可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。2.科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義。3.客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、診斷符合率等）。4.減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過(guò)HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過(guò)其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)、錄入完成采集。第三十四頁(yè)，共75頁(yè)。修訂9項(xiàng)：醫(yī)院--醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病室-病房、ICD-10--疾病編碼、尸檢---死亡患者尸檢、……增加20項(xiàng)：組織機(jī)構(gòu)代碼、健康卡號(hào)、新生兒出生體重、新生兒入院體重、現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級(jí)別、離院方式...刪除15項(xiàng)：入院時(shí)情況、入院診斷、入院后確診日期……調(diào)整5項(xiàng)：出院診斷表格、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級(jí)、住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、血型調(diào)整到第一頁(yè)衛(wèi)生部2011版住院病案首頁(yè)第三十五頁(yè)，共75頁(yè)。簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)電子庫(kù)應(yīng)有醫(yī)師、護(hù)士、編碼員姓名。凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”?；疽蟮谌?yè)，共75頁(yè)。疾病和手術(shù)操作編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3的編碼執(zhí)行。全國(guó)統(tǒng)一的住院病案首頁(yè)項(xiàng)目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項(xiàng)目。注：首頁(yè)整體風(fēng)格（特別是首頁(yè)正面）不允許隨意改動(dòng)，可視具體情況微調(diào)第三十七頁(yè)，共75頁(yè)。第三十八頁(yè)，共75頁(yè)。“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。(XXXXXXXX-X)

，如44143091-1。第三十九頁(yè)，共75頁(yè)。醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）9.其他具體項(xiàng)目在首頁(yè)第二頁(yè)下方有標(biāo)注！第四十頁(yè)，共75頁(yè)。健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼；尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。第N次住院：指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。第四十一頁(yè)，共75頁(yè)。姓名：患者本人在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱性別：1.男2.女出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期國(guó)籍：《世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-2000第四十二頁(yè)，共75頁(yè)。年齡指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。第四十三頁(yè)，共75頁(yè)。新生兒出生體重、新生兒入院體重：產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。第四十四頁(yè)，共75頁(yè)。職業(yè)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，盡可能詳細(xì)

13種主要職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員13.專業(yè)技術(shù)人員17.職員21.企業(yè)管理人員24.工人27.農(nóng)民31.學(xué)生37.現(xiàn)役軍人51.自由職業(yè)者54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者70.無(wú)業(yè)人員80.退（離）休人員90.其他第四十五頁(yè)，共75頁(yè)?；橐鲋富颊咴谧≡簳r(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。第四十六頁(yè)，共75頁(yè)。地址現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）--村（街、路、弄等）--門(mén)牌號(hào)碼工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。第四十七頁(yè)，共75頁(yè)。入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源.

分為：1.急診（本院）2.門(mén)診（本院）3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他

第四十八頁(yè)，共75頁(yè)。第四十九頁(yè)，共75頁(yè)。第五十頁(yè)，共75頁(yè)。疾病分類庫(kù)和手術(shù)庫(kù)、編碼人員資質(zhì)第五十一頁(yè)，共75頁(yè)。醫(yī)院評(píng)審要求4.27.2.4【C】病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%【B】符合“C”，并病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。【A】符合“B”，并主管部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。1.1.2.1規(guī)定年度內(nèi)門(mén)診、住院、手術(shù)疾病前20順位第五十二頁(yè)，共75頁(yè)。出院主要診斷其他診斷損傷中毒診斷信息病理診斷信息第五十三頁(yè)，共75頁(yè)。出院診斷：（其中疾病編碼是指ICD-10編碼）包括：主要診斷（1條）+

其他診斷主要診斷：強(qiáng)調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾??；一般應(yīng)該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”；外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

第五十四頁(yè)，共75頁(yè)。主要診斷選擇原則第五十五頁(yè)，共75頁(yè)。其他診斷：填寫(xiě)住院病案首頁(yè)出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷；住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥））、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況；其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。填寫(xiě)其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫(xiě)并發(fā)癥，再填寫(xiě)伴隨癥。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷；第五十六頁(yè)，共75頁(yè)。病理診斷病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。

指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。第五十七頁(yè)，共75頁(yè)。損傷、中毒診斷注意損傷類型與具體損傷第五十八頁(yè)，共75頁(yè)。損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫(xiě)，不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷疾病編碼：ICD-10第五十九頁(yè)，共75頁(yè)。入院病情對(duì)出院診斷進(jìn)行評(píng)估，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存在，四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。（1）有：入院時(shí)已經(jīng)存在；（2）臨床未確定：出院診斷在入院時(shí)已存在，但診斷不明確或?yàn)榭梢稍\斷（3）情況不明：出院診斷在入院時(shí)已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測(cè)出來(lái)。（4）無(wú)：入院時(shí)明確不存在的疾病診斷。第六十頁(yè)，共75頁(yè)。1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。第六十一頁(yè)，共75頁(yè)。3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。第六十二頁(yè)，共75頁(yè)。第六十三頁(yè)，共75頁(yè)。手術(shù)與操作手術(shù)及操作日期：患者住院期間開(kāi)始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間。手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。主要手術(shù)及操作應(yīng)根據(jù)ICD的原則進(jìn)行選擇。第六十四頁(yè)，共75頁(yè)。手術(shù)級(jí)別指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第六十五頁(yè)，共75頁(yè)。切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定切口等級(jí)、愈合類別1.0型切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)第六十六頁(yè)，共75頁(yè)。指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。藥物過(guò)敏第六