周圍性眩暈病例分析與診療

病例介紹患者，62歲，男性，反復頭暈2月。發(fā)病細節(jié)：患者約2月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏，頭位、體位變動后突現(xiàn)輕度頭暈、不穩(wěn)和視力模糊癥狀，持續(xù)數秒至1分鐘許，癥狀即消失；有惡心，無嘔吐，有時伴左側輕度耳鳴，自行好轉，無視物旋轉，無胸悶、視物黑蒙等，無肢體活動障礙，無頭痛，無心悸，體重無明顯增減。曾在上海長海醫(yī)院、同濟大學附屬第十醫(yī)院診治，診斷“頸椎病”等，予“西比靈、敏使朗”等藥物治療效果不佳（具體不詳），今來我院門診就診，為進一步診治擬“腦動脈硬化”收入住院。病來，食納睡眠一般，大小便正常。

第一頁，共103頁。既往情況：

既往體健

否認高血壓、糖尿病、腎病、心臟等其他重大內科疾病病史，發(fā)病前無外傷史，無服藥史。有胃角潰瘍病史，治療后有好轉（具體不詳）。病例介紹第二頁，共103頁。體格檢查T:37.0℃P：80次/分R：19次/分BP：136/80mmHg。神志清,淺表淋巴結未及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力肌張力正常,病理征陰性。

Dix-Hallpike檢查陰性伸臂試驗、直立試驗陰性椎動脈壓迫試驗陰性指鼻試驗、指指試驗陰性錯定物位陰性自發(fā)性眼球震顫陰性五官科會診無殊：主要查耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確定耳聾的性質。常用音叉試驗，輔以電測聽。

第三頁，共103頁。輔助檢查：

尿常規(guī)、大便常規(guī)、血常規(guī)、CRP、血沉、腫瘤標志物、甲狀腺功能、生化全套基本正常;免疫球蛋白、補體:輕微異常。

動態(tài)心電圖：未見明顯異常

超聲：肝囊腫，雙側頸動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成

頸椎片：頸椎病

頭顱CT：未見明顯異常

頭顱MR：右顳極蛛網膜囊腫，左側放射冠腔梗。

頸椎MR：頸椎退行性改變，C5/6、C6/7椎間盤變性伴突出輔助檢查第四頁，共103頁。頭顱多普勒：基底動脈硬化

骨科會診:C5/6、C6/7椎間盤突出，硬膜囊略受壓；建議予舒頸顆粒6gtid彌可保膠囊0.5mgtid中藥熏蒸3次1次/天頸托固定但療效不明顯

輔助檢查第五頁，共103頁。1、診斷？2、治療？

問題第六頁，共103頁。診斷方法和流程

（一）眩暈及相關癥狀解釋（二）病史采集（三）體格檢查（四）實驗室和輔助檢查（五）定位和定性診斷原則第七頁，共103頁。眩暈—讓醫(yī)生感到“頭暈”

第八頁，共103頁。眩暈—讓醫(yī)生“頭暈”的臨床癥狀患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏”，但癥狀實質存在差異，如何評價這些癥狀及其意義？一例血壓控制不良的高血壓患者訴反復出現(xiàn)頭昏腦脹、昏沉不清醒感。一例高血壓患者突發(fā)視物旋轉，感自身和/或外物在旋轉、浮沉或翻滾。一例高血壓患者只是感到自身搖晃不穩(wěn)，但無旋轉感。

第九頁，共103頁。“頭暈”的相關概念頭昏頭暈[狹義,非眩暈]眩暈暈厥前狀態(tài)暈厥不穩(wěn)或失平衡感跌倒頭暈[廣義]廣義地說,頭暈包括各種“暈”的概念,狹義而言頭暈不包含眩暈.第十頁，共103頁。一.頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉感不穩(wěn)感100%均有體驗

頭暈[狹義]眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運動錯覺旋轉感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟失調可伴定位體征第十一頁，共103頁。頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經癥等所引起，臨床很常見，但非神經科關注重點頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運動幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉、翻滾、移動或浮沉，為運動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致第十二頁，共103頁。頭暈的癥狀分類頭暈分類暈厥前頭昏或飄浮感其他頭暈旋轉性眩暈不穩(wěn)感振動幻視眩暈第十三頁，共103頁。（二）眩暈的病史采集

完整的病史是獲得正確診斷的重要依據。病史收集除病人合作外，更取決于醫(yī)生對眩暈病了解的深度及其問診技巧。病人就診時眩暈發(fā)作大多已停止，陽性體征不多，眩暈的診斷多依據病人的回憶或旁人的描述而作出。由于醫(yī)生提問暗示性、旁人代述的主觀性，對病史中的可疑或矛盾處需要反復加以核實。嚴重眩暈正發(fā)作的病人常無法詢問，可簡要而重點的病史詢問后先對癥處理，病情緩解后再作常規(guī)的病史收集。第十四頁，共103頁。（二）眩暈的病史采集必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開始就將診斷引入歧途。對眩暈起病誘因、起病形式、進展情況必須清楚，有助病因診斷。眩暈相伴癥狀詳加了解，有無耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺障礙和肢體癱瘓等，以及癥狀的先后關系。對既往的檢查、治療和療效情況詳加分析，將對以后的檢查和診斷方案考慮十分有利。既往有無血管疾病及危險因素、耳病、顱腦外傷、感染、中毒史。自幼有無暈車船、不敢自身轉圈情況。有無眩暈或耳聾家族史第十五頁，共103頁。重要經驗癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數由非器質性因素所導致總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病第十六頁，共103頁。眩暈時程時間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA,癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA,偏頭痛先兆（半）小時Meniére病偏頭痛天前庭神經元炎迷路炎卒中周，月聽神經瘤，藥物MS,小腦

變性第十七頁，共103頁。

（三）體格檢查內科、神經科、耳科查體重點是耳和乳突、頭頸部動脈檢查。是否存在顱神經、腦干、小腦、大腦定位體征。特殊的與眩暈有關的體格檢查。椎動脈壓迫試驗：是否存在椎動脈供血不足

Dix—Hallpike試驗：半規(guī)管耳石癥第十八頁，共103頁。（三）體格檢查椎動脈壓迫試驗：病人仰臥位、四肢伸直，醫(yī)生雙手固定頭部（避免轉頭對前庭迷路直接刺激而致眩暈）。如需了解左側椎動脈是否供血不足，向左側緩慢而最大限度轉動身體，以促使右側頸椎的環(huán)樞椎關節(jié)向前下方運動和導致右側椎動脈受壓，當左側椎動脈供血不足時引起內耳迷路和腦干的缺血，出現(xiàn)眩暈等，即椎動脈壓迫試驗陽性。椎動脈環(huán)樞椎關節(jié)第十九頁，共103頁。（三）體格檢查Dix-Hallpike檢查：是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。如圖所示（左側后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。第二十頁，共103頁。（三）體格檢查部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確定耳聾的性質。音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。Rinne法Weber法Schwabach法正常＋居中與正常人相等傳導性耳聾－偏向患側延長神經性耳籠短＋偏向健側縮短混合性耳聾短＋或短－不定縮短聽覺功能檢查第二十一頁，共103頁。（三）體格檢查

2誘發(fā)現(xiàn)象的觀察

（1）旋轉法：患者端坐于旋轉椅，頭保持一定角度和頭位，目的是相應的半規(guī)管處于水平位，以每兩秒鐘轉一圈的速度向左/右旋轉10圈后突然停止。觀察有無眼震、傾倒和錯定物位等癥狀。根據具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進。（2）微量冰水法（舉例外半規(guī)管）

半規(guī)管內淋巴液受到溫度刺激發(fā)生流動，刺激壺腹嵴而引起前庭反應。患者仰臥，頭后仰60度，此時外半規(guī)管呈垂直位（壺腹向上），以空針吸冰水2—4ml，慢慢注入一側外耳道。使冰水觸及鼓膜20秒。觀察眼震的持續(xù)時間和潛伏期。根據具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進。半規(guī)管平衡功能檢查第二十二頁，共103頁。（三）體格檢查

1靜態(tài)平衡功能檢查

（1）伸臂試驗：患者取坐位或立位，閉眼。頭前傾30度，雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。根據具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。

（2）直立試驗：患者直立、閉眼、頭前傾30度，行雙足并攏試驗，直立時間應在60秒，觀察軀干有無傾斜及其方向、程度和潛伏期。根據具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。囊斑耳石平衡功能檢查第二十三頁，共103頁。（三）體格檢查

1自發(fā)現(xiàn)象的觀察

（1）自發(fā)性眼球震顫:檢查者將食指伸向患者正前方,囑患者頭固定不動,兩眼隨檢查者食指各方轉動，如出現(xiàn)眼球震顫,應注意其程度、方向、振幅、速度和持續(xù)時間。

（2）錯定物位

患者以其一側食指試觸身前某物（如檢查者的食指），然后閉眼再觸該物數次。前庭系統(tǒng)病變，閉眼后再觸該物即可偏向與眼震慢相一致的一側。

（3）傾倒（Romberg征）

患者直立、兩腳靠攏和閉目，如身體向一側搖晃和傾倒即為陽性。傾倒方向與眼震慢相（即前庭功能低下側）一致。半規(guī)管平衡功能檢查第二十四頁，共103頁。（三）體格檢查

2動態(tài)平衡功能檢查（1）星形步跡試驗（2）指鼻試驗、指指試驗

3眼球反向偏轉試驗

4眼球震顫試驗

5Dandy試驗囊斑耳石平衡功能檢查第二十五頁，共103頁。（四）實驗室和輔助檢查血液：紅、白細胞常規(guī)計數、血紅蛋白、血球壓積、血黏度；血糖、血脂、纖維蛋白原等，以及有關的抗原和抗體檢查。腦脊液：外觀、壓力、細胞學、生化以及有關的抗原和抗體檢查。影像學：

X片：乳突、顳骨巖部（Stenvers位）、內聽道（Towne位）、頭顱、顱底、顱頸側位及頸椎，現(xiàn)已少用。

第二十六頁，共103頁。（四）實驗室和輔助檢查CT：特別是HRCT（高分辨率CT）顯示顳骨巖部、內耳迷路解剖和病變細節(jié)。顯示顳骨、內聽道、半規(guī)管第二十七頁，共103頁。（四）實驗室和輔助檢查MRI：與CT相比對腦干、橋小腦角、小腦病變顯示更具有優(yōu)勢。膜迷路的內淋巴液，利于水成像顯示內耳結構薄層掃描可顯示內耳結構，但不如HRCT清晰。后顱凹解剖位聽神經膜迷路水成像第二十八頁，共103頁。（五）定位和定性診斷原則1耳源性2橋小腦角3腦干4小腦5大腦迷路中毒膽脂瘤梅尼埃病顱底骨折額葉腫瘤小腦膿腫腦干型多發(fā)性硬化聽神經瘤后循環(huán)缺血內耳炎癥眩暈定位及常見病因第二十九頁，共103頁。（五）定位和定性診斷原則病變性質誘因、起病、進展形式伴隨臨床表現(xiàn)代表疾病感染急性或亞急性起病，于數日或數周內達到高峰發(fā)熱史、神經體征較廣泛。血常規(guī)和CSF炎性反應迷路炎、腦炎、腦膜炎血管性疾病起病急驟，于數分鐘、數小時或數天達到高峰腦血管病多重危險因素，相應臨床表現(xiàn)和影像改變缺血性迷路卒中、小腦后下動脈閉塞外傷明顯顱腦/耳部外傷史，起病急相應臨床表現(xiàn)和影像改變顳骨骨折、迷路震蕩眩暈定性診斷原則第三十頁，共103頁。（五）定位和定性診斷原則病變性質誘因、起病、進展形式伴隨臨床表現(xiàn)代表疾病腫瘤起病緩慢，進行性加重相應顱神經、腦干、小腦、大腦病變表現(xiàn)橋小腦、腦干、小腦、大腦腫瘤中毒明確毒物/藥物使用史。急性中毒起病急驟，慢性中毒起病隱襲耳蝸/前庭損傷表現(xiàn)耳毒藥物中毒性迷路炎先天性疾病起病緩慢，多起病幼年，少數成年后發(fā)病相應腦干、小腦受壓迫表現(xiàn)和影像改變扁平顱底、Arnold-Chiari畸形眩暈定性診斷原則第三十一頁，共103頁。診斷：病史要點患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎?發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、嚴重程度等個人史（疾病、藥物、外傷）第三十二頁，共103頁。頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查檢查要點注意生命體征、腦神經、聽力、共濟運動眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經影像必須有針對性。無選擇性的診斷陽性率低（＜1%），不推薦作為常規(guī)。要了解這些檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質增生）LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.AmJMed,1999,107:468-478大量錯誤診斷的源頭！第三十三頁，共103頁。診斷與鑒別診斷要點全面地分析臨床表現(xiàn)、再結合患者的各種特點進行綜合評估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀完全依賴對癥狀的區(qū)分可能并不能引導正確的診斷重視對癥狀持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析應本著科學嚴謹的態(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應注意將患者及時轉診到神經科、耳科等有關?？朴枰悦鞔_診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導致患者軀體和心理疾病負擔增加和醫(yī)療資源浪費第三十四頁，共103頁。四、眩暈疾病介紹結合病位和病因介紹：（一）耳源性病因：外耳、中耳、內耳疾?。ǘ┥窠浽葱圆∫颍盒∧X腦橋角、腦干、小腦、大腦病變。（三）眼源性病因（四）本體源性病因（五）先天源性病因（六）其它軀體疾病源性病因（七）神經癥源性病因第三十五頁，共103頁。（一）耳源性病因系由內耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳病史，臨床僅有耳病癥狀，而無其他顱神經和腦實質受損表現(xiàn)。外耳中耳內耳第三十六頁，共103頁。（一）耳源性病因外耳疾病：如耵聹或異物阻塞外耳道可導致眩暈。耵聹第三十七頁，共103頁。（一）耳源性病因中耳疾?。簢乐毓哪认莼蜮}化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。鼓膜內陷鼓室硬化癥耳硬化海綿樣變第三十八頁，共103頁。（一）耳源性病因中耳炎左側膽脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染第三十九頁，共103頁。（一）耳源性病因鼓室負壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管或/和其咽口的腫脹、通氣不暢或完全梗阻，鼓室內空氣吸收，時間稍長將導致鼓膜內陷、內耳迷路水腫而出現(xiàn)眩暈等癥狀。咽鼓管第四十頁，共103頁。（一）耳源性病因內耳疾?。?/p>

1梅尼埃病

2Lermoyez（萊莫瓦耶）綜合征

3迷路炎

4動暈病

5丹迪綜合征

6良性發(fā)作性位置性眩暈

7缺血性迷路卒中

8迷路外傷（含空氣震蕩傷）

第四十一頁，共103頁。1梅尼埃病約占眩暈的5.9%。植物神經功能失調導致膜迷路積水，壓迫和刺激前庭神經末梢而產生眩暈等前庭癥狀；壓迫和刺激耳蝸神經末梢則產生耳鳴、耳聾和耳悶等耳蝸癥狀。具有突發(fā)性、反復性特點，多持續(xù)數分鐘至數小時，發(fā)作后或睡醒后癥狀迅速消失。耳蝸耳蝸神經

前庭部分前庭神經內耳膜迷路及前庭耳蝸神經第四十二頁，共103頁。2Lermoyez（萊莫瓦耶）綜合征耳蝸、半規(guī)管、前庭的內淋巴相通。聯(lián)合管調節(jié)蝸管和球囊間的內淋巴壓。聯(lián)合管受阻：蝸管內內淋巴壓升高，出現(xiàn)耳鳴、耳聾耳蝸癥狀。蝸管內淋巴壓力繼續(xù)升高而沖開聯(lián)合管阻塞部，耳蝸癥狀迅速緩解。隨后流入前庭、半規(guī)管內的內淋巴壓力驟升而致眩暈發(fā)作。臨床癥狀出現(xiàn)順序恰與梅尼埃病相反，有其病理解剖學發(fā)病機制。球囊蝸管聯(lián)合管第四十三頁，共103頁。3迷路炎迷路炎：細菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴重。迷路周圍炎：骨迷路周圍炎性過程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎癥擴展所致，膜迷路僅受刺激而無病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強調中耳感染史和局部病灶的影像學異常。正常乳突氣房半規(guī)管骨蝸管中耳迷路（半規(guī)管、前庭、耳蝸）與中耳、乳突的解剖和病理相關位聽神經第四十四頁，共103頁。3迷路炎如一例慢性中耳乳突炎，病理為

膽脂瘤與肉芽組織形成。CT可見乳突氣房減少或消失、鼓室內軟組織密度影、骨組織破壞，骨迷路受到波及而致眩暈，即局限性迷路炎。正常乳突氣房外半規(guī)管乳突氣房減少或消失骨組織破壞第四十五頁，共103頁。3迷路炎耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物（經血液、滴耳）侵襲致中毒變性過程。耳毒藥物主要為：鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬古霉素、水楊酸、速尿等。毛細胞的纖維消失，胞體腫脹、萎縮、壺腹嵴和囊斑上皮空泡和功能喪失Corti器壞變，外毛細胞首先受損雙耳進行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽力下降逐漸高頻聽力下降，呈神經性耳聾眩暈多出現(xiàn)在用藥數日或數月后第四十六頁，共103頁。3迷路炎彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化膿性）或細菌毒素侵入迷路所致。彌漫性化膿性迷路炎：多因溶血性鏈球菌或肺炎球菌置急性化膿性中耳炎，感染侵入迷路產生化膿性病變。病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-帶皰等病毒感染，因與內淋巴較強親和力，導致耳蝸和前庭神經及其神經節(jié)不同程度的炎癥、變性和壞死。上述三種迷路炎均在感染（特別是中耳感染）后急性發(fā)病，前庭（眩暈、惡心、嘔吐）和耳蝸（聽力障礙）癥狀明顯。影像學具有價值。第四十七頁，共103頁。4動暈病系指人體隨車、船和飛機等交通工具在空間移動，由于加速、減速運動或不同方向的顛簸起伏運動，對前庭末梢感受器（半規(guī)管和囊斑耳石）產生刺激，超過了個體所能耐受的限度而導致一系列眩暈、惡心、嘔吐等。即暈車、暈船、暈機。其實患者前庭系統(tǒng)在先天或后天諸多病因作用下已遭受了功能損傷，部分病人自小就有不敢原地轉圈史。第四十八頁，共103頁。5Dandy（丹迪）綜合征即前庭性視覺障礙性頭暈綜合征，為囊斑耳石膜功能障礙導致。病因為內耳終末動脈血供差、先天母體因素致胎兒內耳囊斑耳石膜損傷。后天腦動脈硬化、血壓異常、高粘血等。主訴以頭位、體位變動中突現(xiàn)頭暈、眩暈、不穩(wěn)和視力模糊等癥狀，一旦活動停止癥狀即消失。第四十九頁，共103頁。5Dandy（丹迪）綜合征病理機制一：人行、立、坐、蹲而不倒，系雙側囊斑耳石向大腦、小腦及脊髓前角等結構不斷發(fā)出神經沖動，促使頭頸、軀干和四肢伸屈、內收和外展肌群的張力相互拮抗和不斷調整而維持平衡所致。囊斑耳石膜功能受損，前庭反射性平衡功能破壞，出現(xiàn)頭暈，行、立、坐、蹲不穩(wěn)，甚至傾倒等平衡障礙。體位變化與囊斑耳石膜改變第五十頁，共103頁。5Dandy（丹迪）綜合征病理機制二：囊斑耳石膜存在廣泛纖維聯(lián)系。頭直線運動時，雙眼球將反方向同向斜視和出現(xiàn)視物不清，此時大腦皮層反射地促使雙側眼球迅速地反回到新的正視位置，以保證頭動中能及時看清新的前方景物。耳石膜功能受損，前庭反射性眼動減弱，視線不能迅速對準前方新的景物，因而視物不清。三個眼動核團前庭眼動反射第五十一頁，共103頁。6良性發(fā)作性位置性眩暈前庭周圍性眩暈中最常見的，約占25%，但長期未得到應有的重視。病理機制：橢圓囊和球囊斑內耳石的變性與脫落，漂浮在內淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。囊斑耳石膜結構耳石（碳酸鈣結晶）耳石（碳酸鈣結晶）電鏡圖第五十二頁，共103頁。6良性發(fā)作性位置性眩暈橢圓囊是耳石脫落的最常見部位，后半規(guī)管因位置最低而最容易受到影響。橢圓囊或球囊囊斑斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀。而半規(guī)管受到繼發(fā)性受攻擊而引發(fā)眩暈。主訴為頭位/體位改變（如起床、翻身）后突發(fā)眩暈，持續(xù)時間絕大部分不超過60秒，片刻消失。間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長時間的頭重腳輕及漂浮感（頭暈）。橢圓囊斑耳石脫落進入后半規(guī)管耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖第五十三頁，共103頁。良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標準（2006年，草案）

一、定義

良性陣發(fā)性位置性眩暈：是與頭部或身體姿勢變動相關的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，30~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經外科等病理條件下。二、BPPV的臨床類型

后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側發(fā)病。三、診斷的BPPV變位檢查

（1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。

（2）滾轉檢查(rollmaneuver)：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。

四、BPPV的眼震特點：

眼震有以下共同的特點：短潛伏期（一般1~5秒）；反復置于誘發(fā)位置反應減弱（眼震有疲勞性）

第五十四頁，共103頁。6良性發(fā)作性位置性眩暈Dix-Hallpike試驗（如檢查左側后半規(guī)）：讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊45度，再將頭朝向檢查耳側旋轉45度，注意觀察眼震和眩暈。

原理：后半規(guī)管的壺腹處在各個半規(guī)管的最低部分，隨頭后垂和轉動45度，內淋巴液以及耳石離開壺腹運動，對壺腹嵴產生興奮刺激，產生眼震和眩暈，多持續(xù)數秒鐘?？梢源_認朝向地面的耳存在著耳石脫落。

左側后半規(guī)Dix-Hallpike試驗后半規(guī)管耳石隨頭位改變而變動第五十五頁，共103頁。7缺血性迷路卒中內聽動脈解剖：起自基底動脈或小腦前下動脈，進入內聽道后分為前庭支和耳蝸支，再細分至耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊等處。分支均為終末動脈，由于內耳血供存在較多先天性缺陷和不足，故易遭受先天和后天諸多因素的損害。迷路缺血性循環(huán)障礙導致的一種迷路血管性疾病。老年患者多有高血壓、動脈硬化、微栓塞等病因所致。年輕患者多由低血壓和貧血等病因所致。基底動脈小腦前下動脈內聽動脈前庭支耳蝸支第五十六頁，共103頁。7缺血性迷路卒中迷路供血低灌注壓和灌注量不足，導致迷路缺血缺氧，神經細胞病變，耳蝸和前庭功能受損而產生相應臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為：短暫性缺血發(fā)作型；進行性卒中型；完全卒中型。內聽動脈耳蝸支缺血：耳鳴、耳聾前庭支缺血：眩暈第五十七頁，共103頁。8迷路外傷明顯的顱腦或/和耳部外傷史，起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作。發(fā)病機制：

顳骨骨折：損傷內耳迷路，特別是橫行骨折。

迷路震蕩：外力作用和內淋巴強烈運動，致前庭迷路出血、水腫及耳石脫落。

迷路窗破裂：淋巴瘺形成。正常顳骨與內耳迷路顳骨橫行線性骨折損傷內耳迷路第五十八頁，共103頁。（二）神經源性病變1小腦橋腦角病變2腦干病變3小腦病變4大腦病變12344第五十九頁，共103頁。1小腦橋腦角病變指小腦橋腦角部位的前庭神經病變，以占位（如聽神經瘤、腦膜瘤等）、炎癥（如腦膜炎、前庭神經元炎等）和外傷等。可有患側的耳鳴、耳聾及眩暈。與內耳迷路病變不同之處在于：眩暈癥狀持續(xù)時間較長，伴有顱神經、腦干、小腦病變體征（前庭神經元炎除外）。第六十頁，共103頁。1小腦橋腦角病變聽神經鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數發(fā)生在前庭部分，多數單側發(fā)病。表現(xiàn)為：單側耳鳴或耳聾，逐漸發(fā)生眩暈，以后出現(xiàn)同側三叉、面神經及小腦受累體征。T1T2T1增強第六十一頁，共103頁。1小腦橋腦角病變小腦橋腦角腦膜瘤小腦橋腦角表皮樣囊腫第六十二頁，共103頁。1小腦橋腦角病變

前庭神經元炎也稱前庭神經炎，與病毒感染有關。病理學提示前庭神經外周軸突及神經節(jié)細胞萎縮、變性。因僅累及前庭神經，故出現(xiàn)眩暈而無耳鳴、耳聾。早期眩暈劇烈，呈持續(xù)性發(fā)作和伴間歇性加重，幾天后眩暈發(fā)作逐漸減輕。前庭神經節(jié)及軸突病變耳蝸及耳蝸神經正常第六十三頁，共103頁。多發(fā)神經感覺障礙有時被稱為“老年性站立不能（presbyastasis）”，是由于老年性的多個平衡感覺、控制系統(tǒng)的功能障礙所引起，以致一個系統(tǒng)出現(xiàn)的障礙不能被其它系統(tǒng)代償。常表現(xiàn)為站立或行走時的平衡失調感。病變常包括視覺障礙、體力下降、頸椎病、周圍神經病變、藥物副作用和前庭功能低下。只有在排除其它病因之后才能作出診斷。治療：盡量改善相關系統(tǒng)的功能，如校正視力、增強肌力訓練、前庭功能康復訓練。第六十四頁，共103頁。2腦干病變主要是指腦干中的前庭神經核病變。眩暈發(fā)作與周圍性眩暈相似，但以疾病的早期多見。一般無聽覺障礙，眼震持續(xù)時間較長，且多為垂直性和位置性。并伴有顱神經、錐體束和感覺束等腦實質受損的癥狀體征。病變性質：炎癥、腫瘤、血管性（后循環(huán)缺血、小腦后下動脈血栓形成）及變性疾病等。第六十五頁，共103頁。腦干炎（左側腦橋）T1低信號T2高信號Flair高信號T1增強：病灶邊緣輕度強化第六十六頁，共103頁。腦干膠質瘤T1腦橋部低信號占位T2腦橋部高信號占位第六十七頁，共103頁。斜坡部腦膜瘤壓迫腦干T1腦干增粗、略低信號為主T2腦干增粗、略高信號為主T1矢狀位腦干增粗、略低信號為主T1增強病灶強化明顯T1矢狀位增強病灶強化明顯提示病灶來自斜坡T1冠狀位增強病灶強化明顯第六十八頁，共103頁。Wallenberg(瓦倫伯格)綜合征

即延髓背外側綜合征：小腦后下動脈血栓形成所致。表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病變同側Ⅸ、Ⅹ對顱神經損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側咽反射消失；病變側Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側共濟失調。

左側腦橋部梗死灶第六十九頁，共103頁。腦橋出血（亞急性期）右側腦橋部出血灶第七十頁，共103頁。3小腦病變單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現(xiàn)眩暈.小腦眩暈以絨球小結處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見。眩暈特點一般與前庭核性損害相同，且合并明顯的小腦癥狀和體征（如肌張力低下、腱反射降低和共濟失調等）。小結絨球前庭核第七十一頁，共103頁。髓母細胞瘤（小腦蚓部）第七十二頁，共103頁。左側小腦半球占位（病理為寄生蟲卵肉芽腫）T1略低信號T1矢狀位T1矢狀位T2高信號T2冠狀位Flair高信號第七十三頁，共103頁。左小腦半球星形細胞瘤T1T2T1增強T1增強第七十四頁，共103頁。左側小腦炎（免疫性）T1T2Flair第七十五頁，共103頁。小腦結核T1混雜信號T2混雜信號T1增強出現(xiàn)較特征的環(huán)狀強化第七十六頁，共103頁。

小腦血管性病變小腦出血（亞急性期）小腦梗死TIT2T2T1第七十七頁，共103頁。

Brun’s(布倫斯)綜合征指第四腦室占位性病變（如囊腫）隨體位變化而阻塞第四腦室腦脊液流出道，引發(fā)陣發(fā)性、位置性眩暈，伴后枕部疼痛、惡心、嘔吐等。第四腦室內占位T2T1增強T1增強T1增強病灶腦積水病灶第七十八頁，共103頁。橄欖-橋腦-小腦萎縮神經變性疾病，因腦干、小腦萎縮而伴有眩暈、頭暈。MRI矢狀位顯示明顯的腦干、小腦萎縮。第七十九頁，共103頁。4大腦病變以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質受損的相應癥狀和體征，但無聽力障礙。眩暈發(fā)作可作為癲癇的一種表現(xiàn)形式（先兆、眩暈性癲癇）。多見于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。第八十頁，共103頁。左側顳葉病變（腦炎？）T2T2T1第八十一頁，共103頁。顳葉膠質瘤T1T1增強T1增強T2第八十二頁，共103頁。（三）眼源性病因無前庭性眩暈特點，多為頭暈，時間短。睜眼看運動物體時加重，閉眼后緩解消失。常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異常，神經系統(tǒng)無異常所見。常見病因：屈光不正（最常見）、視網膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。視網膜黃斑病變屈光不正眼外肌麻痹眼外肌麻痹屈光不正視網膜病變黃斑變性第八十三頁，共103頁。（四）本體感覺源性病因呈假性眩暈特點，多為頭暈，閉眼加重（失去視覺代償），睜眼減輕或消失（與眼源性眩暈相反）。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱或消失、明顯深感覺障礙。常見于脊髓后索或周圍感覺神經病變。周圍感覺神經病變脊髓后索病變第八十四頁，共103頁。（五）先天源性病因如顱底凹陷癥和Arnold-Chiari畸形等，可壓迫小腦和腦干、基底動脈等結構，出現(xiàn)眩暈等癥狀和體征，其中以步態(tài)不穩(wěn)和垂直性眼震為特點。顱底凹陷癥Arnold-Chiari畸形（小腦扁桃體下疝）第八十五頁，共103頁。（六）其它軀體病源性病因多僅有頭暈或站立不穩(wěn)，多無外物和自身旋轉、晃動感，持續(xù)時間常較短，常伴有相應軀體疾病表現(xiàn)。

心血管疾病：高血壓病、低血壓病、頸動脈竇反射過敏綜合征、多動脈炎等。

內分泌及代謝?。焊咧Y、糖尿病、低血糖、圍絕經期綜合征、甲狀腺功能低下、嗜鉻細胞瘤伴發(fā)的高血壓等。

血液病：如紅細胞增多癥、高粘血癥、高滲或低滲血癥、貧血等。嚴重缺氧癥。

反射性眩暈：如膽囊炎、結腸炎。

久立、過勞、環(huán)境及活動、高溫中暑

過度通氣：如焦慮癥和恐懼癥可致過度通氣，因二氧化碳呼出過多，使腦血管收縮致彌漫性的腦部缺血，可能會出現(xiàn)非特異性的頭暈。第八十六頁，共103頁。（七）神經源性病因常僅表現(xiàn)為頭重頭昏、頭腦不清醒和輕微站立不穩(wěn)，無外物或自身旋轉、晃動感，其癥狀實質是頭昏而非眩暈。常伴有其他神經癥癥狀，且無明確的神經系統(tǒng)器質性受損體征。抑郁焦慮狀態(tài)癲癇、暈厥前狀態(tài)第八十七頁，共103頁。第八十八頁，共103頁。第八十九頁，共103頁。第九十頁，共103頁。四、眩暈疾病介紹這是一個小測試：椎—基底動脈供血不足診斷被“廣泛”用于老年眩暈患者，但存在個體癥狀差異，如何診斷？

1起床時或轉頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？

2整天都有眩暈感伴嘔吐，逐漸加重1年，什么?。?/p>

31周前有感冒，發(fā)病時劇烈的眩暈，無耳鳴，什么??？

4眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？

5眩暈同時耳鳴，有聽力下降史，什么??？第九十一頁，共103頁。小測試結果1起床時或轉頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？

良性發(fā)作性位置性眩暈2整天都有眩暈感，伴嘔吐，逐漸加重1年，什么病？

小腦、腦干或顳葉腫瘤31周前有感冒，發(fā)病時劇烈的眩暈，無耳鳴，什么病？

前庭神經元炎4眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？

后循環(huán)TIA

5眩暈同時耳鳴，有聽力下降史，什么??？

梅尼埃病第九十二頁，共103頁。五眩暈的治療概述第九十三頁，共103頁。（一）急性發(fā)作期的處理1一般處理：臥床、休息、減少和避免頭頸部的活動和聲、光刺激。

2適當控制水和鹽的攝入，以免內耳迷路和前庭核水腫。3排除嚴重器質性病變后，眩暈劇烈者，可立即選用異丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）