《外科護理》第十章 第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理課件

第十章顱腦疾病病人的護理第一節(jié)顱內壓增高病人的護理顱內壓：是指顱內容物對顱腔內壁所產生的壓力腦組織腦脊液血液顱內容物成人顱腔是由顱骨構成的半封閉的體腔，其容積不變，約為1400-1500ml。通常以側臥位腰穿測得的腦脊液壓力來代表，成人正常值為70～200mmH2O，兒童為50～100mmH2O。當顱內壓持續(xù)高于正常范圍時，稱為顱內壓增高。顱內容物增加顱腔占位性病變腦體積增加腦積水顱內壓增高顱腔容積縮小腦血流量增加凹陷性顱骨骨折狹顱癥病因病人是否有顱腦外傷、顱內感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內壓增高的原因。護理評估有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導致顱內壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時間和病情進展情況，以及發(fā)病以來所做的檢查和用藥等情況。護理評估顱內壓增高“三主征”1是最常見的癥狀。當壓力增加，如病人低頭、彎腰、用力、咳嗽時常使頭痛加重。頭痛呈噴射狀。常出現(xiàn)于劇烈頭疼時，易發(fā)生于飯后，嘔吐后頭痛可有所緩解。嘔吐是顱內壓增高的重要客觀體征。表現(xiàn)為視神經乳頭充血水腫、視野縮小，嚴重時可伴視力減退甚至失明。視神經乳頭水腫護理評估視神經乳頭水腫護理評估意識障礙2慢性顱內壓增高病人神志淡漠，反應遲鈍。急性顱內壓增高者常有明顯的進行性意識障礙，甚至昏迷。護理評估腦疝4成因：是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位所形成的疝，常由一側顳葉或大腦外側的占位性病變引起。表現(xiàn)：在顱內高壓的基礎上出現(xiàn)進行性意識障礙、患側瞳孔暫時縮小后逐漸散大、病變對側肢體癱瘓，早期生命體征紊亂、呼吸不規(guī)則，最終呼吸循環(huán)衰竭而死亡。小腦幕切跡疝顱內疾病發(fā)展到一定程度導致顱內各分腔壓力不一致時即可發(fā)生腦疝。護理評估腦疝4成因：是小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔向椎管內移位所形成的疝。表現(xiàn)：病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直，生命體征改變顯著且出現(xiàn)較早，而意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡。枕骨大孔疝護理評估小腦幕切跡疝枕骨大孔疝顱內壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應。護理評估了解病人對疾病的認知程度和恢復信心，還應了解家屬對疾病的認知和心理反應，對病人的關心程度及家庭經濟情況。心理-社會狀況輔助檢查護理評估腰椎穿刺測量顱內壓并取腦脊液檢查，但當顱內壓明顯增高時應禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。X線檢查：診斷顱骨骨折，開放性損傷具有一定價值。CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。影像學檢查處理原則（1）凡有顱內壓增高者,應留院觀察（包括神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓的變化，掌握病情發(fā)展）。急性期迅速降壓，及時明確診斷，解除病因，全面對癥治療（2）頻繁嘔吐者,暫禁食防吸入性肺炎：①不能進食者，補液量不可過多。②大便干燥適量導瀉。③保持呼吸通暢，吸氧有助于降低顱內壓。（1）側腦室外引流術：可迅速降低顱內高壓，特別適用腦積水，為顱腦手術前輔助性搶救措施。病因治療——無手術禁忌癥的顱內占位病變，首先考慮手術切除（2）降壓術小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝均可采用減壓術。有體液不足的危險與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關。潛在并發(fā)癥腦疝。有腦組織灌注無效的危險與顱內壓增高有關。急性疼痛與顱內壓增高有關。2.體液保持平衡，無脫水癥狀和體征。4.病人頭痛減輕或消除。1.病人腦組織灌注正常，未因顱內壓增高造成腦組織進一步損害。3.未發(fā)生腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理目標護理措施一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導體位床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。護理措施一般護理吸氧持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，可降低PaCO2腦血管收縮，達到降低顱內壓目的。飲食與補液神志清醒者給予普食，限鹽；不能進食者，一般每日輸液不超過2000ml，保持每日尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；保持體液代謝和營養(yǎng)平衡。護理措施一般護理防感染與并發(fā)癥加強皮膚護理，防止壓瘡；保持大小便通暢，病人有尿潴留和便秘時，應及時處理。護理措施格拉斯哥昏迷計分表評定睜眼、語言及運動反應，以三者積分來表示意識障礙輕重。輕型13~15分，傷后昏迷時間<20min；中型9~12，傷后昏迷時間<20min~6h；重型3~8分，傷后昏迷時間>6h或傷后24h內意識惡化(表10-1）護理措施病情觀察生命體征2觀察呼吸的節(jié)律和深度，脈率的強弱。觀察血壓和脈壓的變化等。為避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸、脈搏，最后測血壓。護理措施治療配合防治顱內壓增高的護理1脫水療法護理高滲性脫水劑：20％甘露醇利尿劑：呋塞米（速尿）激素護理亞低溫冬眠療法護理護理措施治療配合腦室引流的護理2妥善固定保持通暢觀察記錄護理要點無菌操作適時拔管護理措施男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側瞳孔散大，對光反應消失，右側肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。案例啟迪

最后的考慮是：傷后病人已存在顱內壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側小腦幕切跡疝。心理護理及時發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。病