房顫射頻消融術(shù)及復(fù)律患者的抗凝治療策略

NOACs在房顫射頻消融術(shù)患者中的應(yīng)用

現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期四目錄房顫消融患者尚未滿足的抗凝治療需求房顫消融患者圍術(shù)期抗凝治療策略房顫消融患者長期抗凝治療策略現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期四我國房顫患者射頻消融治療逐年增加中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.

2011；11：13-17.

自1998年我國開展經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫以來，經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的病例數(shù)逐年增加。從圖中可以看出2002年以前病例數(shù)較少，2003-2006年病例數(shù)突飛猛進(jìn)，2007年后病例數(shù)穩(wěn)步增長，從1998年的11例增加至2010年的4253例。4500400005001000150020002500300035001998199920062005200420032002200120002007200820102009例數(shù)年份11例4253例例數(shù)較少顯著增長穩(wěn)步增長現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期四射頻消融術(shù)后血栓形成/栓塞風(fēng)險更高心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議一2010.中華心律失常學(xué)雜志.2010；14：328經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動中國專家共識．中華心律失常學(xué)雜志，2008，12：248心腦血管病防治.2012，12(3)：173-177Europace.2012Apr;14(4):528-606射頻消融術(shù)術(shù)中左心房血栓脫落氣體栓塞消融所致的焦痂脫落栓塞風(fēng)險↑損傷內(nèi)膜，激活凝血系統(tǒng)并活化血小板血栓形成風(fēng)險↑優(yōu)化抗凝治療射頻消融術(shù)對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；對于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為首選治療血栓形成/栓塞心臟穿孔、壓塞肺靜脈狹窄房性心動過速等適應(yīng)證/優(yōu)勢并發(fā)癥/不良反應(yīng)現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期四推薦導(dǎo)管消融患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的抗凝治療指南與共識推薦導(dǎo)管消融患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療根據(jù)房顫持續(xù)時間及卒中風(fēng)險等，在復(fù)律前后進(jìn)行相應(yīng)的抗凝治療推薦導(dǎo)管消融患者進(jìn)行連續(xù)抗凝治療2012HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識2012ESC房顫管理指南EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.Europace.2012Apr;14(4):528-606現(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期四導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期的抗凝治療策略2012HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識如房顫持續(xù)時間≥48h或不詳，需抗凝達(dá)標(biāo)至少3周竇律或房顫持續(xù)時間＜48h，考慮行經(jīng)食道超聲排除心房內(nèi)血栓，可不抗凝房間隔穿刺前后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整劑量并維持ACT在300-400s推薦低分子肝素和華法林橋接治療；直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑可作為替代治療抗凝至少2個月，隨后是否繼續(xù)應(yīng)尊重患者意愿并根據(jù)卒中危險決定停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測排除無癥狀性房顫/房撲/房速術(shù)前術(shù)中擬行導(dǎo)管消融術(shù)時，應(yīng)予以VKA持續(xù)治療(INR維持在2.0左右)CHA2DS2-VASc≥2分者不論導(dǎo)管消融是否成功，術(shù)后均應(yīng)長期OAC治療對于導(dǎo)管消融術(shù)前停用OAC者，術(shù)后短時間內(nèi)開始以NOACs進(jìn)行抗凝治療似乎是合理的2012ESC房顫管理指南EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.Europace.2012Apr;14(4):528-606術(shù)后現(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期四調(diào)查研究顯示：僅40%的房顫患者消融圍術(shù)期進(jìn)行抗凝治療患者比例(%)一項針對歐洲心律協(xié)會成員國的調(diào)查研究共納入71個中心，各消融治療中位數(shù)為330次，其中進(jìn)行口服抗凝藥物治療的患者僅占40%GregoryY.H.Lip,etal.Europace(2012)14,741–744OAC：口服抗凝藥物現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期四小結(jié)我國房顫患者射頻消融治療逐年增加射頻消融術(shù)后卒中風(fēng)險顯著增加指南推薦房顫導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期及術(shù)后應(yīng)進(jìn)行抗凝治療研究顯示，房顫導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期抗凝治療不足現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期四目錄房顫消融患者尚未滿足的抗凝治療需求房顫消融患者圍術(shù)期抗凝治療策略房顫消融患者長期抗凝治療策略現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期四華法林新型口服抗凝藥物抗凝藥物現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期四第一組，使用普通8mm導(dǎo)管消融手術(shù)時，術(shù)前3天中斷華法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至術(shù)前12小時，術(shù)前靜脈注射15000U肝素，術(shù)后肝素橋接華法林至INR>2.0；第二組，使用3.5mm開放式灌注導(dǎo)管手術(shù)，圍術(shù)期抗凝方案同第一組

；第三組，使用3.5mm開放式灌注導(dǎo)管手術(shù)時不中斷華法林房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期

持續(xù)華法林抗凝治療的獲益高，風(fēng)險低事件發(fā)生率(%)DiBiaseL,etal.Circulation,2010,121(23):2550-2556.第三組與第一、第二組比較，P<0.05出血事件發(fā)生率(%)第三組與第一、第二組比較P>0.05第三組與第一、第二組比較，P<0.05所有患者導(dǎo)管消融持續(xù)華法林抗凝達(dá)標(biāo)4周現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期四薈萃分析再次證實房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期

持續(xù)華法林顯著降低血栓栓塞風(fēng)險和輕微出血，且不增加大出血納入9個研究的27402例患者，6400例房顫消融患者繼續(xù)使用華法林抗凝(簡稱：CW組)，圍術(shù)期中斷華法林的患者使用肝素(DW組)SantangeliP,etal.CircArrhythmElectrophysiol.

2012Apr;5(2):302-11.

OR=0.10(0.05，0.23)P<0.001事件發(fā)生率(%)出血事件發(fā)生率(%)OR=0.67(0.31，1.43)P=0.30OR=0.38(0.21，0.71)P=0.001現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期四單中心前瞻性研究：利伐沙班與華法林導(dǎo)管消融圍術(shù)期出血及心血管事件發(fā)生率相當(dāng)出血事件發(fā)生率(%)該研究共納入375例行導(dǎo)管消融的房顫患者，圍術(shù)期分別接受利伐沙班+依諾肝素(n=54）、華法林+依諾肝素抗凝治療(n=156)及持續(xù)華法林治療(n=128)第一組利伐沙班治療至術(shù)前2天，依諾肝素橋接至手術(shù)前一晚，術(shù)后6小時充分止血時給予一個劑量的依諾肝素，第二天重啟利伐沙班；第二組華法林治療至術(shù)前3-4天，依諾肝素橋接方案同第一組；第三組圍術(shù)期不中斷華法林治療Gadiyaram,etal.RivaroxabanHasSimilarSafetyandEfficacyasWarfarinforPeri-proceduralAnticoagulationforAtrialFibrillationAblation心血管事件發(fā)生率(%)現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期四多中心前瞻性研究：利伐沙班與華法林導(dǎo)管消融圍術(shù)期血栓栓塞及出血事件發(fā)生率相當(dāng)TIA事件發(fā)生率(%)P=1.0該研究共納入314例行導(dǎo)管消融的房顫患者，圍術(shù)期分別接受利伐沙班(n=157)或華法林抗凝治療(n=157)利伐沙班治療至手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后充分止血后6小時重啟利伐沙班，圍術(shù)期不中斷華法林治療，收集術(shù)后30天內(nèi)終點事件D.R.Lakkireddy,etal.UninterruptedRivaroxabanvs.WarfarinforPeriproceduralAnticoagulantionDuringAtrialFibrillationAblation:AMulticenterExperienceTIA：短暫性腦缺血發(fā)作P=0.682P=1.0出血事件發(fā)生率(%)現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期四VENTUREAF研究設(shè)計1–7天30±5天利伐沙班20mgodN=248計劃行TEE或ICEa充分抗凝b抗凝不充分c1:11:1導(dǎo)管消融R

124導(dǎo)管消融利伐沙班20mgodVKA(INR2.0–3.0)VKA(INR2.0–3.0)利伐沙班20mgodVKA(INR2.0–3.0)治療結(jié)束利伐沙班20mgodVKA(INR2.0–3.0)至少3周30±5天R

124入組人群:

2013年2月-2014年9月對來自5個國家37家中心的248例患者進(jìn)行隨機(jī)分組(ITT人群)，244例患者至少接受一次研究藥物治療(安全性人群)，221例患者進(jìn)行導(dǎo)管消融手術(shù)(符合方案人群)靜脈注射肝素使ACT達(dá)到300–400sec

(目標(biāo)300–325sec)a通過TEE或ICE確診存在心源性血栓b隨機(jī)前3周記錄抗凝充分c手術(shù)前4-5周隨機(jī)接受研究藥物治療的患者請參考幻燈標(biāo)準(zhǔn)的所有注意事項細(xì)節(jié)NaccarelliGVetal,JIntervCardElectrophysiol2014;41:107–116CappatoRetal,EurHeartJ.2015May14.pii:ehv177.VENTURE-AF研究是一項隨機(jī)、開放性、多中心、平行對照IIIb期研究，旨在評估持續(xù)利伐沙班或VKA抗凝治療用于房顫消融患者的安全性結(jié)果是否一致早期消融延遲消融現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期四入選標(biāo)準(zhǔn)IN排除標(biāo)準(zhǔn)OUTVENTUREAF入排標(biāo)準(zhǔn)NaccarelliGVetal,JIntervCardElectrophysiol2014;41:107–116CappatoRetal,EurHeartJ.2015May14.pii:ehv177.計劃行導(dǎo)管消融的NVAF患者既往陣發(fā)性(持續(xù)時間<1周)或持續(xù)性(1周<持續(xù)時間<1年或1周內(nèi)需要復(fù)律)或長期持續(xù)性(≥1年)NVAF具有抗凝和消融適應(yīng)癥既往6個月內(nèi)卒中/TIA/非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)病史既往12個月內(nèi)大出血或血栓栓塞病史既往6個月內(nèi)大手術(shù)史或準(zhǔn)備擇期手術(shù)既往2個月內(nèi)MI病史或6個月內(nèi)CABG手術(shù)非心源性或可逆性NVAFCrCl≤50ml/min現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期四CappatoRetal,EurHeartJ.2015May14.pii:ehv177.患者特征利伐沙班(N=124)VKA(N=124)平均年齡，歲(SD)58.6(9.9)60.5(10.5)男性，n(%)86(69.4)90(72.6)陣發(fā)性房顫，n(%)95(76.6)87(70.2)既往復(fù)律，n(%)47(37.9)54(43.5)既往導(dǎo)管消融，n(%)11(8.9)11(8.9)充血性心衰，n(%)12(9.7)9(7.3)高血壓，n(%)59(47.6)57(46.0)糖尿病，n(%)8(6.5)14(11.3)既往卒中/TIA/血栓栓塞，n(%)03(2.4)血管疾病，n(%)22(17.7)25(20.2)CHADS2，平均分(SD)0.7(0.7)0.8(0.9)CHA2DS2-VAS，平均分(SD1.5(1.3)1.7(1.4)既往VKA使用比例，n(%)36(29.0)37(29.8)既往利伐沙班使用比例，n(%)23(18.5)29(23.4)既往達(dá)比加群使用比例，n(%)12(9.7)10(8.1)ITT人群，兩組間比較無顯著性差異VENTUREAF基線特征現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期四射頻消融圍術(shù)期持續(xù)利伐沙班治療與VKA治療的療效安全性相當(dāng)CappatoRetal.EurHeartJ2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv177[E-Pubaheadofprint]VENTUREAF研究結(jié)果現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期四小結(jié)研究顯示，房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期使用華法林安全有效部分觀察性研究及薈萃分析顯示，NOACs用于房顫導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期，卒中、全身性栓塞和大出血發(fā)生率與華法林組相當(dāng)VENTURE-AF研究是目前唯一完成的NOACs用于房顫導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期的前瞻性隨機(jī)對照研究，為服用利伐沙班的房顫消融患者提供新的依據(jù)現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期四2014ESC期間，X-VERT研究正式發(fā)表X-VERT是首個比較NOACs與華法林用于房顫復(fù)律患者的前瞻性研究現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期四X-VERT研究：

利伐沙班與華法林用于房顫復(fù)律患者的比較研究EzekowitzMD,etal.AmHeartJ2014;167:646-52.X-VERT是一項前瞻性、隨機(jī)、開放性、多中心、平行對照IIIb期研究，納入來自16個國家141家中心的1584例持續(xù)時間>48h或持續(xù)時間不明確的房顫患者，比較利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)與劑量調(diào)整的華法林(目標(biāo)INR2.0-3.0)用于復(fù)律患者的療效及安全性現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期四X-VERT研究終點主要療效終點：卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的復(fù)合終點次要療效終點：非全身性栓塞和卒中的復(fù)合終點卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的復(fù)合終點及各組分療效終點安全性終點主要安全性終點：大出血次要安全性終點：所有出血事件RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期四兩組患者基線特征比較總體情況早期電復(fù)律組延遲電復(fù)律組利伐沙班(n=1002)VKA(n=502)利伐沙班(n=585)VKA(n=287)利伐沙班(n=417)VKA(n=215)肌酐清除率，n(%)＜30mL/min01(0.2)0001(0.5)30-≤50mL/min68(6.8)30(6.0)50(8.5)17(5.9)18(4.3)13(6.0)50-≤80mL/min310(30.9)176(35.1)174(29.7)114(39.7)136(32.6)62(28.8)≥80mL/min616(61.5)289(57.6))355(60.7)152(53.0)261(62.6)137(63.7)房顫類型,%初次診斷238(23.8)106(21.1)104(17.8)52(18.1)134(32.1)54(25.1)陣發(fā)性172(17.2)114(22.7)124(21.2)85(29.6)48(11.5)29(13.5)持續(xù)性560(55.9)251(50.0)339(57.9)135(47.0)221(53.0)116(54.0)長期持續(xù)性30(3.0)26(5.2)17(2.9)12(4.2)13(3.1)14(6.5)CHADS2評分,%0239(23.9)105(20.9)119(20.3)52(18.1)120(28.8)53(24.7)1381(38.0)203(40.4)235(40.2)118(41.1)146(35.0)85(39.5)≥2382(38.1)194(38.6)231(39.5)117(40.8)151(36.2)77(35.8)CHA2DS2-VASc評分,n(%)0(或1,若僅是女性)147(14.7)65(12.9)67(11.5)31(10.8)80(19.2)34(15.8)1(除女性以外的因素)215(21.5)118(23.5)128(21.9)66(23.0)87(20.9)52(24.2)≥2640(63.9)319(63.5)390(66.7)190(66.2)250(60.0)129(60.0)RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期四利伐沙班大出血發(fā)生率與華法林相當(dāng)RR=0.7695%CI：大出血發(fā)生率(%)安全性人群分析RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期四

意向性人群分析，

利伐沙班用于復(fù)律的療效與華法林相當(dāng)RR=0.5095%CI：主要療效終點發(fā)生率(%)改良意向性人群分析RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期四X-VeRT:服藥到轉(zhuǎn)復(fù)的時間*利伐沙班抗凝充分：復(fù)律前連續(xù)3周實際服藥量≥應(yīng)服藥量的80%；華法林抗凝充分：復(fù)律前連續(xù)3周INR控制在之間。早期復(fù)律目標(biāo)時間范圍指：隨機(jī)化后1-5天內(nèi)開始復(fù)律；延遲復(fù)律目標(biāo)時間范圍指：隨機(jī)化后21-25天內(nèi)開始復(fù)律。Patients(%)Delayedcardioversionp<0.001CappatoRetal.EurHeartJ2014:doi:10.1093/eurheartj/ehu367心臟復(fù)律的中位時間Days020406080100EarlyDelayedp=0.628p<0.001RivaroxabanVKA22days30days患者在目標(biāo)時間范圍內(nèi)復(fù)律的比例*現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期四結(jié)論III期臨床研究證實NOACs與華法林用于房顫復(fù)律患者療效和安全性相當(dāng)X-VERT是首個比較NOACs與華法林用于房顫復(fù)律患者的大型前瞻性研究，結(jié)果證實：利伐沙班用于復(fù)律患者的安全性和療效與華法林相當(dāng)現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期四目錄房顫消融患者尚未滿足的抗凝治療需求房顫消融患者圍術(shù)期抗凝治療策略房顫消融患者長期抗凝治療策略現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期四1所有患者房顫消融術(shù)后用華法林或Xa因子抑制劑至少2個月2術(shù)后2個月后是否停止抗凝治療，取決于患者卒中危險因素，而非房顫復(fù)發(fā)與否或房顫類型3對于CHADS2評分≥2的患者不推薦術(shù)后停止抗凝治療房顫導(dǎo)管消融術(shù)后是否需要長期抗凝治療尚有爭議，目前國內(nèi)多數(shù)電生理中心均采用房顫相關(guān)指南推薦方案卒中高?；颊邔?dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長期抗凝治療EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.心腦血管病防治.2012，12(3)：173-177.現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期四與導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝3-6個月相比，

長期使用OAC增加出血風(fēng)險房顫導(dǎo)管消融術(shù)后如無復(fù)發(fā)即可停用OAC，同時似乎可減少長期OAC帶來的出血風(fēng)險術(shù)后3-6個月停用OAC(N=2692)3-6個月后繼續(xù)使用OAC(N=66