泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述泌尿系統(tǒng)的組成、生理功能實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查泌尿系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的癥狀、體征goodgoodstudydaydayup現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四泌尿系統(tǒng)的組成KidneyUrethraBladdertheurethra

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎臟的結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)（renalcortex）腎單位→腎小體↓

100萬(wàn)↘腎小管腎髓質(zhì)（renalmedulla）多個(gè)腎錐體組成，尖端終止于腎乳頭→腎小盞→匯合成腎大盞→匯成腎盂(renalpelvis)→接輸尿管現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎臟的結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎臟的結(jié)構(gòu)腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。系膜細(xì)胞異常增生、系膜基質(zhì)增多及免疫球蛋白沉積是某些腎小球疾病的病理基礎(chǔ)。濾過(guò)膜：三道屏障腎小球旁器：球旁細(xì)胞：腎素致密斑：調(diào)節(jié)球旁細(xì)胞分泌腎素球外系膜細(xì)胞現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎臟的生理功能腎小球的濾過(guò)功能：形成原尿

原尿的成分（不含有血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)），與血漿等滲

含氮類廢物—尿素、肌酐主要由腎小球?yàn)V過(guò)排出

腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrateGFR）

影響因素：1.濾過(guò)膜的通透性

2.濾過(guò)面積

3.有效濾過(guò)壓

4.腎血流量現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎臟的生理功能腎小管功能

⑴重吸收功能：近曲小管：葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)

Na+、K+Cl-、HCO3-等異常：腎性糖尿等⑵分泌和排泄功能：腎小管上皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡、排出廢物異常：腎小管性酸中毒，低鉀血癥等⑶濃縮和稀釋功能：

反映遠(yuǎn)端小管和集合管水平衡的調(diào)節(jié)能力

通過(guò)逆流倍增、髓質(zhì)滲透梯度、抗利尿激素的作用現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎臟的生理功能腎臟的內(nèi)分泌功能：

血管活性激素：

⑴腎素(renin)：⑵前列腺素(prostaglandin,PG)：⑶激肽釋放酶(kallikrein)：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)→升高血壓激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來(lái)→降低血壓。

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎臟的生理功能非血管活性激素：1a羥化酶(1ahydroxylase)：

調(diào)節(jié)鈣磷代謝

CKD時(shí)→低鈣血癥→腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)：

刺激骨髓造血腎實(shí)質(zhì)破壞→EPO↓→骨髓造血減少→腎性貧血

內(nèi)分泌激素降解場(chǎng)所——如胰島素、胃腸激素等。腎外激素的靶器官——甲狀旁腺素、降鈣素等。

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查⑴尿液常規(guī)檢查：

1）一般性狀：尿量、顏色、透明度、氣味、酸堿度、比重

2）尿中常見(jiàn)化學(xué)成分：蛋白質(zhì)、葡萄糖

3）尿沉渣的鏡下檢查和定量計(jì)數(shù)（如細(xì)胞、管型、結(jié)晶體）

4）細(xì)菌學(xué)檢查現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四尿液的一般性狀

顏色：有無(wú)血尿透明度：輕度血尿、脂肪尿、膿尿時(shí)可引起混濁泡沫：尿中蛋白增多時(shí)可呈現(xiàn)泡沫比重：反映腎臟的濃縮功能，蛋白質(zhì)、糖、礦物質(zhì)勻可使尿比重增高酸堿度：

持續(xù)酸性尿—見(jiàn)于代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒持續(xù)堿性尿—見(jiàn)于代謝性堿中素或呼吸堿中毒?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

尿沉渣顯微鏡檢查

正常尿離心后—沉渣中紅細(xì)胞＜3個(gè)/高倍視野，白細(xì)胞＜5個(gè)/高倍視野，偶可見(jiàn)透明管型白細(xì)胞管型—見(jiàn)于腎孟腎炎或間質(zhì)性腎炎上皮細(xì)胞管型—見(jiàn)于急性腎小管壞死腎炎紅細(xì)胞管型—提示急性腎小球腎炎

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四掌握正確的留尿方法尿RT：清晨第一次尿最理想，標(biāo)本一般需10ml。24小時(shí)尿蛋白定量：

將晨尿棄去，于第二次尿后加防腐劑（甲苯約5ml），充分混勻后，從第二次尿開始計(jì)時(shí)，將24h的尿液全部放入一個(gè)清潔容器內(nèi)，用量杯量取總量并記錄在化驗(yàn)單上，從中取10ml尿液送檢。尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：清晨清潔的中段尿，注意事項(xiàng)3點(diǎn)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

⑵腎功能檢查

1）腎小球?yàn)V過(guò)功能血尿素氮(BUN)測(cè)定：血肌酐（Scr）測(cè)定：內(nèi)生肌酐清除率Ccr測(cè)定：方法:連續(xù)低蛋白飲食3d,<40g/d,并禁食肉類(無(wú)肌酐飲食),避免劇烈運(yùn)動(dòng),第4天起收集24h尿意義：較早、可靠地反映腎小球?yàn)V過(guò)功能可動(dòng)態(tài)觀察并判斷腎臟疾病的進(jìn)展和預(yù)后指導(dǎo)治療：Ccr＜40ml/min，限制蛋白攝入

Ccr＜30ml/min，噻嗪類利尿劑無(wú)效

Ccr＜10ml/min，需透析現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四2）腎小管功能測(cè)定近端腎小管功能：

?2微球蛋白測(cè)定遠(yuǎn)端腎小管功能：尿濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)驖B透壓測(cè)定禁水12h后：尿/血滲透壓﹥3.0

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四⑶腎病免疫學(xué)檢查

血漿及尿FDP測(cè)定：有助于疾病分型血清補(bǔ)體成分測(cè)定（血清總補(bǔ)體、C3）：有助于探討腎小球的發(fā)病機(jī)制、指導(dǎo)臨床診斷及治療抗鏈球菌溶血素“O”的測(cè)定：有助于診斷鏈球菌感染后的腎小球腎炎現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四⑷腎臟影像學(xué)檢查

泌尿系統(tǒng)B超、CT、MRI膀胱鏡靜脈尿路造影：

前一晚清潔腸道禁飲食碘過(guò)敏試驗(yàn)注意無(wú)菌操作檢查后多飲水

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四⑸經(jīng)皮穿刺腎活組織檢查(腎活檢)：

(renalbiopsy,RB)

檢查前準(zhǔn)備：

1.化驗(yàn)（血Rt、血凝四項(xiàng)、BUN、Scr）

2.檢查（胸透、ECG、雙腎B超）

3.預(yù)防感冒

4.女性避開經(jīng)期、妊娠期

5.心理護(hù)理

6.病人準(zhǔn)備（練習(xí)憋氣、床上排便等）現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎活檢術(shù)后護(hù)理：

1.體位（絕對(duì)平臥6h,臥床24h）

2.穿刺點(diǎn)砂袋壓迫止血6h3.多飲水,多排尿,必要時(shí)導(dǎo)尿

4.病情觀察（生命體征、尿色、自覺(jué)癥狀）

5.藥物應(yīng)用（止血藥、抗生素）3d6.穿刺后化驗(yàn)?zāi)騌t3次現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四泌尿系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)的癥狀體征水腫(edema)高血壓(hypertension)尿異常尿路刺激征(urinaryirritationsymptoms)腎區(qū)痛現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎源性水腫腎炎性水腫：

機(jī)制：球管失衡和腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)↓毛細(xì)血管通透性增高特點(diǎn)：多從顏面部開始，指壓凹陷不明顯水鈉潴留→血容量↑→血壓↑現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎病性水腫：

機(jī)制：①蛋白大量丟失→血漿膠體滲透壓↓

②有效血容量↓→激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)→ADH分泌↑→加重水腫特點(diǎn)：多從下肢部位開始，全身性、體位性、凹陷性有效血容量↓→可無(wú)高血壓和循環(huán)瘀血現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四高血壓按病因分：腎血管性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓：

80%容量依賴性

10%腎素依賴性按發(fā)生機(jī)制分：容量依賴性腎素依賴性現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

尿異常尿量異常蛋白尿血尿現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四1.尿量異常

尿量取決于腎小球的濾過(guò)率、腎小管的重吸收及兩者的比例。正常人每日尿量平均約為1500ml，多尿(hyperdiuresis)：尿量超過(guò)2500ml/d

多種原因引起的腎小管功能不全—慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化、腎髓質(zhì)退行性變等少尿(oliguresis)：少于400ml/d無(wú)尿(anuresis)：少于100ml/d夜尿增多(nocturia)：夜間尿量持續(xù)超過(guò)750ml

提示腎小管濃縮功能減退現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四2.蛋白尿(albuminuria)定義：每日尿蛋白含量持續(xù)超過(guò)150mg，蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)大量蛋白尿：每日尿蛋白持續(xù)超過(guò)3.5g/1.73m2（體表面積）或者50mg/kg體重，尿蛋白定性試驗(yàn)為：

＋＋＋～＋＋＋＋微量蛋白尿：24小時(shí)尿白蛋白排泄30～300mg/d

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四蛋白尿按發(fā)生機(jī)制，可分為6類：①腎小球性蛋白尿：最常見(jiàn)原因：腎小球基底膜異?；蛎?xì)血管壁嚴(yán)重破壞②腎小管性蛋白尿：排出小分子蛋白質(zhì)原因：近端腎小管重吸收缺陷③混合性蛋白尿：④溢出性蛋白尿：由腎外疾病引起⑤組織性蛋白尿：⑥功能性蛋白尿：為一過(guò)性，復(fù)查蛋白消失臨床檢查項(xiàng)目:尿蛋白電泳?2微球蛋白現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四3.血尿(hematuria)鏡下血尿(hematuria)：外觀正常，鏡下每高倍視野紅細(xì)胞＞3個(gè)，或1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10萬(wàn)（105）是一種危險(xiǎn)信號(hào)肉眼血尿(grosshematuria):尿外觀呈血樣或洗肉水樣原因：各種泌尿系統(tǒng)疾病腎對(duì)藥物的過(guò)敏或毒性反應(yīng)全身性疾病功能性血尿：劇烈運(yùn)動(dòng)后腎小球源性血尿：伴蛋白尿、管型尿，可見(jiàn)變形紅細(xì)胞非腎小球源性血尿：紅細(xì)胞大小形態(tài)均一臨床檢查項(xiàng)目:尿紅細(xì)胞位相現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四4.白細(xì)胞尿(leucocyturia)、膿尿(pyuria)：尿液每高倍視野白細(xì)胞＞5個(gè)或計(jì)數(shù)＞40萬(wàn)菌尿(bacteriuria)：

尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞105/ml,常見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染5.管型尿(cylindruria)

白細(xì)胞管型—腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎上皮細(xì)胞管型—急性腎小管壞死紅細(xì)胞管型—急性腎小球腎炎。臨床檢查項(xiàng)目:12h尿沉渣計(jì)數(shù)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四尿路刺激征尿頻：尿意頻繁而每次尿量不多尿急：一有尿意即尿急難忍的感覺(jué)尿痛：排尿時(shí)伴有會(huì)陰或下腹部疼痛

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四腎區(qū)痛(自學(xué))腎區(qū)痛—腎臟或附近組織的炎癥，或腎腫瘤、積液等引起腎體積增大，牽拉腎包膜而致。腎絞痛—是一種特殊的腎區(qū)痛，主要是由輸尿管內(nèi)結(jié)石、血塊等移行所致，疼痛常突然發(fā)作，可向下腹外陰及大腿內(nèi)側(cè)部位放射。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四第二節(jié)尿路感染UrinarytractinfectionUTI現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四概述尿路感染（urinanytractinfection，UTI）是指腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱、尿道的感染性炎癥。類型：上尿路感染：通常稱為腎盂腎炎（pyelonephritis）

下尿路感染：多見(jiàn)膀胱炎（cystitis）有癥狀和無(wú)癥狀尿路感染復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染初發(fā)和再發(fā)（復(fù)發(fā)和重新感染）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四流行病學(xué)尿路感染以女性居多女：男為10：1未婚少女2%已婚女性增加至5%孕婦細(xì)菌尿發(fā)生率為7%老年男女的尿感染發(fā)生率可高達(dá)10%現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四病因致病菌以革蘭氏陰性菌為主，大腸桿菌最常見(jiàn)尿路器械檢查后、長(zhǎng)期留置尿管者：銅綠假單胞菌尿路結(jié)石：變形桿菌、克雷伯桿菌糖尿病和免疫功能低下者：真菌現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制⑴感染途徑：上行感染是最常見(jiàn)的感染途徑⑵機(jī)體防御能力：排尿尿路粘膜分泌免疫球蛋白抵御細(xì)菌入侵尿液特性：高濃度尿酸、酸性環(huán)境男性前列腺分泌物可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四⑶易患因素女性尿流不暢或尿液反流全身抵抗力下降使用尿道插入性器械尿道口周圍或盆腔有炎癥目前遺傳因素日益受到重視發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛，伴有恥骨上不適，一般無(wú)全身毒血癥狀急性腎盂腎炎全身表現(xiàn)：泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫無(wú)癥狀性細(xì)菌尿：多見(jiàn)于老年人和孕婦現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞↑，白細(xì)胞管型提示腎盂腎炎；紅細(xì)胞↑，少數(shù)有肉眼血尿；尿蛋白陰性或微量；現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查：

定量培養(yǎng)：尿感的確診必須依靠尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿細(xì)菌含量≥105/ml有意義現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查影像學(xué)檢查：

適應(yīng)癥：慢性、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的腎盂腎炎目的：排除梗阻和結(jié)石等其他：血常規(guī)－白細(xì)胞↑（急性腎盂腎炎）

現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四診斷確診：癥狀—膀胱刺激征尿常規(guī)—尿液改變尿培養(yǎng)—尿細(xì)菌學(xué)檢查現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四治療常用抗菌藥物：磺胺類喹諾酮類氨基甙類青霉素類頭孢類3代現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四治療選用原則：選用對(duì)致病菌敏感的藥物在尿和腎內(nèi)的濃度高腎毒性小聯(lián)合用藥現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四治療急性膀胱炎：?jiǎn)蝿┝炕蚨坛摊煼毙阅I盂腎炎：