早產(chǎn)兒呼吸暫停診斷與治療

新生兒呼吸暫停指呼吸停止＞20ｓ,并伴有心率減慢(HR＜100次/min)、發(fā)紺及肌張力減低,可發(fā)生于任何胎齡的新生兒。早產(chǎn)兒呼吸暫停以原發(fā)性為多見,主要是由于呼吸中樞發(fā)育不成熟所引起；足月新生兒若發(fā)生呼吸暫停,則多有原發(fā)病史,以繼發(fā)性為主,其誘因很多。反復(fù)、長時(shí)間發(fā)作可致缺氧性腦損傷、顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒呼吸衰竭、肺出血,甚至導(dǎo)致猝死,危及生命第一頁，共48頁。周期性呼吸早產(chǎn)兒呼吸停頓在10～15s，不伴有心動(dòng)緩慢的稱周期性呼吸為正常現(xiàn)象第二頁，共48頁。早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約為20-30%，極低出生體重兒約為50%，超低出生兒可達(dá)90%-100%，呼吸暫停如不能即時(shí)發(fā)現(xiàn)，不早期診斷可發(fā)生不可逆的腦損傷與死亡。第三頁，共48頁。呼吸暫停頻繁發(fā)作是指2-3次/h或者每次發(fā)作需要皮囊加壓呼吸后才能恢復(fù)者，第四頁，共48頁。未成熟兒呼吸暫?？煞譃樵l(fā)性呼吸暫停，多為中樞性腦發(fā)育不成熟；繼發(fā)呼吸暫停，是由缺氧，肺部病變，代謝紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。环瓷湫院粑鼤和Ｒ颦h(huán)境溫度改變過高，過低，母親分娩過程中應(yīng)用麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑等。第五頁，共48頁。也可根據(jù)發(fā)作的類型分為中樞性，阻塞性，混合性呼吸暫停。中樞性呼吸暫停無呼吸運(yùn)動(dòng)，阻塞性呼吸暫停有呼吸運(yùn)動(dòng)，無氣流進(jìn)入肺部，混合性呼吸暫停是由中樞性和阻塞性兩方面因素引起。第六頁，共48頁。繼發(fā)性呼吸暫停

●多見于足月兒，但也可發(fā)生于早產(chǎn)兒；

●生后立即出現(xiàn)或既往良好而2W后出現(xiàn)者常提示其他嚴(yán)重疾病。

●常繼發(fā)于下述異常情況：

－神經(jīng)：窒息、腦水腫、顱內(nèi)出血、HIE、腦發(fā)育異常、驚厥等。

－呼吸：NRDS、吸入綜合征、氣漏、CLD、BPD、肺不張、氣道梗阻等。

－感染：肺炎、敗血癥、腦膜炎、NEC。

－消化：喂養(yǎng)不當(dāng)、胃食道反流、咽反射、腸梗阻、腸穿孔、高膽。

－代謝：低血糖、低血糖、低血鈣、代酸

－循環(huán)：PDA、低血壓或高血壓、心衰。

－血液：貧血。

－環(huán)境：低體溫、環(huán)境溫度過高等。

－體位：頸部過度屈曲或延伸→氣道梗阻。

－藥物：鎮(zhèn)靜劑(巴比妥等)過快過量、全身麻醉、PGE1等。

因此，對(duì)任何呼吸暫?；純壕鶓?yīng)作相應(yīng)的輔助檢查以尋找原因。

第七頁，共48頁?！舴侄?/p>

●Ⅰ：自行緩解

●Ⅱ：刺激緩解

●Ⅲ：吸氧緩解

●Ⅳ：氣囊加壓緩解

第八頁，共48頁。1、病因與病理生理第九頁，共48頁。(1)原發(fā)性或特發(fā)性呼吸暫停

其病因和嬰兒成熟程度密切相關(guān)胎齡越小，出生體重越低，不僅呼吸中樞發(fā)育不成熟，而且肺氣管發(fā)育不成熟，發(fā)病率越高。第十頁，共48頁。①呼吸中樞的組織結(jié)構(gòu)腦干神經(jīng)元之間功能聯(lián)系不成熟，腦干聽覺誘發(fā)電位反應(yīng)胎齡越小，傳導(dǎo)時(shí)間越長，隨胎齡增加傳導(dǎo)時(shí)間縮短，呼吸暫停發(fā)作逐漸少；②與快眼動(dòng)作相睡眠期（rapidelymovement）有關(guān)，未成熟兒快眼動(dòng)作睡眠期占優(yōu)勢(shì)，呼吸不規(guī)則、肋間肌抑制潮氣量降低，中樞對(duì)血氧飽和發(fā)應(yīng)下降容易發(fā)生呼吸暫停；第十一頁，共48頁。③胎齡對(duì)CO2升高敏感性有關(guān)，胎齡越少，中樞越不成熟，對(duì)CO2升高敏感性越低，尤其低氧血癥時(shí)化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)更低，更易產(chǎn)生呼吸暫停；④膈肌氧化纖維少，容易疲勞產(chǎn)生呼吸暫停；⑤呼吸肌張力，未成熟兒咽部肌肉發(fā)育差，肌力弱，頦舌肌張力低，呼吸過程中吸氣時(shí)維持咽部完全開放差，在快眼動(dòng)作期時(shí)常引起梗阻性呼吸暫停發(fā)作。第十二頁，共48頁。(2)繼發(fā)性呼吸暫停（Secondaryapnea）新生兒尤其未成熟兒容易發(fā)生各種合并癥，缺氧和酸中毒可抑制呼吸中樞，對(duì)二氧化碳的反應(yīng)差，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病產(chǎn)生的腦水腫，顱內(nèi)出血，高膽紅素血癥所致核黃疸，敗血癥及低血糖癥、低鈉血癥、低鈣血癥等引起呼吸暫停。胃食管反流也是繼發(fā)性呼吸暫停的重要原因。第十三頁，共48頁。持續(xù)性呼吸暫停常發(fā)生在生后3天左右，呼吸暫停發(fā)生在生后24小時(shí)以內(nèi)者提示可能有：嚴(yán)重的呼吸道病變，神經(jīng)系統(tǒng)病變或有重度感染，先天性心臟病等。第十四頁，共48頁。2、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與精心護(hù)理第十五頁，共48頁。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)可早期發(fā)現(xiàn)與治療呼吸暫停，提高治愈率，降低死亡率，減低或減少后遺癥，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)分為：臨床監(jiān)護(hù)、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)與儀器監(jiān)護(hù)，及時(shí)醫(yī)護(hù)配合，予以搶救。第十六頁，共48頁。3、藥物治療第十七頁，共48頁。3.1納洛酮（ Naloxon）納洛酮是搶救新生兒窒息復(fù)蘇的常用藥物，早在1973年在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)嗎啡受體，1978年首次應(yīng)用納洛酮治療大白鼠內(nèi)毒素休克后，逐漸應(yīng)用臨床休克、心肺復(fù)蘇、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、嗎啡樣藥物中毒。第十八頁，共48頁。納洛酮為羥二氯嗎啡衍生物，特異性嗎啡拮抗劑或者為競爭性阿片受體拮抗劑，溶解于水，呈酸性，血漿半衰期為60-90分鐘，持續(xù)作用時(shí)間約45-90分鐘進(jìn)入靜脈后迅速分布全身，腦內(nèi)濃度為血漿的4-6倍。。第十九頁，共48頁。納洛酮大部分在肝內(nèi)代謝，在肝內(nèi)于葡萄糖醛酸結(jié)合，形成納洛酮-3-葡萄糖醛酸經(jīng)尿排出。其作用為：拮抗所有嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制、縮瞳、總膽管痙攣、可阻斷嗎啡樣物質(zhì)與受體接觸拮抗嗎啡類鎮(zhèn)痛劑引起的呼吸抑制。第二十頁，共48頁。動(dòng)物試證明納洛酮可對(duì)抗急性缺氧時(shí)左心室壓力下降，增加左心室的收縮功能，提高動(dòng)脈平均壓力。使冠狀動(dòng)脈血流增加，改善心肌缺氧；增加呼吸頻率，改善通氣障礙，降低PaCO2，緩解缺氧性呼吸衰竭；增加腦血流，能使缺氧后腦血流重新再分配。第二十一頁，共48頁。納洛酮可用于：（1）孕母分娩前4小時(shí)內(nèi)有應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)痛藥物史引起中樞性神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸抑制；（2）嬰兒出生有呼吸抑制；（3）呼吸心跳驟停。第二十二頁，共48頁。治療呼吸暫停一般根據(jù)新生兒復(fù)蘇劑量為0.1mg/kg次，靜脈或肌肉注入，也有應(yīng)用0.2mg/kg，靜脈注射，每天2~3次，呼吸暫?？刂坪笤僮们闇p量。第二十三頁，共48頁。3.2氨茶堿氨茶堿主要作用刺激呼吸中樞，增加化學(xué)感受器對(duì)CO2的敏感性，興奮吸氣神經(jīng)元，增加呼吸頻率，提高通氣量，增加膈肌收縮，增加心臟搏出量及改善氧和作用。第二十四頁，共48頁。氨茶堿半衰期短，需要多次給藥。而早產(chǎn)兒氨茶堿半衰期可達(dá)30小時(shí)，比成人長5-6倍。副作用有煩躁、心動(dòng)過速、低血壓、驚厥、胃腸道出血與高血糖。氨茶堿負(fù)荷量為4-6mg/kg,靜脈滴注。12小時(shí)后再給以維持量1.5-2mg/kg·次,每日2-3次,用藥后0.5-1小時(shí)能達(dá)到穩(wěn)定血濃度,保持血濃度5mg/L。第二十五頁，共48頁。3.3咖啡因咖啡因,國外常用枸櫞酸納咖啡因,其優(yōu)點(diǎn)是半衰期長,可達(dá)100小時(shí)左右，對(duì)中樞刺激作用較氨茶堿作用強(qiáng)，更能使血漿達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。每天用藥一次,咖啡因可減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù),降低CO2和H+濃度，提高每分鐘通氣量，不改變呼氣時(shí)間，咖啡因比氨茶堿有更強(qiáng)的呼吸刺激作用，副作用少。第二十六頁，共48頁。因?yàn)榭Х染哂兄苄愿?，通過血腦屏障快，滲入腦脊液更為迅速?？Х纫蚩诜┝?0mg/kg，在30-120分鐘使血漿濃度達(dá)到6-10mg/L。目前推薦咖啡劑量為10mg/kg（相當(dāng)于20mg/kg的枸櫞酸咖啡因），24小時(shí)后給予單日維持量2.5mg/kg（相當(dāng)于枸櫞酸咖啡因5mg/kg）。使這一劑量在負(fù)荷量后血漿有效濃度達(dá)到8-14mg/L。第二十七頁，共48頁。在維持量達(dá)到7-20mg/L時(shí)，靜脈維持量為2.5-5mg/kg每日1次應(yīng)注意靜脈注射時(shí)藥物不宜外滲，以避免壞死。咖啡因有強(qiáng)的刺激興奮呼吸中樞的作用還有促進(jìn)膈肌收縮，防止膈疲勞的作用，其有效血濃度在5-25mg/L是穩(wěn)定的，血的藥濃度在<50mg/L一般無不良反應(yīng)。若血的藥濃度>60mg/L可出現(xiàn)副作用有煩躁不安、驚厥、心動(dòng)過速等。第二十八頁，共48頁。比較少見的副作用有食管反流、便秘、尿液中尿鈉尿鈣排泄增加。目前,國內(nèi)產(chǎn)品苯甲酸鈉咖啡因可和膽紅素競爭白蛋白,有低蛋白血癥、黃疸嚴(yán)重的極低出生體重兒或超低出生體重兒應(yīng)慎用。第二十九頁，共48頁。3.4多沙普倫（doxapram）多沙普倫又稱嗎乙苯吡酮（doxapram），嗎啉吡咯酮。是一種主要通過外周化學(xué)感受器的作用，興奮呼吸中樞，興奮周圍化學(xué)感受器。第三十頁，共48頁。小劑量0.5-1.0mg/kg，刺激化學(xué)感受器，特別作用于頸動(dòng)脈球，有增加每分鐘通氣量和潮氣量的作用，大劑量每小時(shí)1-1.5mg/kg，持續(xù)靜脈滴注。推薦劑量為1-1.5mg/kg·h,呼吸暫?？刂坪罂勺们檫m當(dāng)減量，0.5-0.8mg/kg·h，無效時(shí)最大劑量可增加至2.5mg/kg·h。第三十一頁，共48頁。也可先用負(fù)荷劑量5mg/kg而后以1mg/kg·h維持，只有靜脈持續(xù)用藥，才可達(dá)到有效濃度，當(dāng)血漿濃度>3.5mg/L出現(xiàn)副作用。多沙普倫半衰期為8-10小時(shí)。停藥時(shí)可按0.5mg/kg的速度在24-48小時(shí)停藥。逐漸在決定停藥時(shí)須監(jiān)測(cè)呼吸暫停的頻率、通氣（PaCO2）供氧情況。第三十二頁，共48頁。多沙普倫可增加呼吸頻率和每分鐘通氣量，降低PaCO2，增加PaO2。但是多沙普倫在搶救呼吸暫停時(shí)不是首選藥物，該藥多用于成年人，而新生兒和嬰兒較少應(yīng)用；其副作用為興奮易激惹，煩躁不安、流涎、肝臟損傷、高血壓；口服易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、嘔吐、胃潴留等。第三十三頁，共48頁。3.5甲硫酸二苯甲哌（pantal）甲硫酸二苯甲哌為抗膽堿類藥物，類似阿托品作用?？诜r(shí)胃腸道吸收差，副作用多，主要應(yīng)用迷走神經(jīng)張力過高，而排除其它原因引起的呼吸暫停。推薦劑量為3-5mg/kg·d，不超過10mg/kg·d，應(yīng)用中要監(jiān)測(cè)心電圖，觀察Q-T間期延長，該藥現(xiàn)處于試用期。第三十四頁，共48頁。輔助呼吸

在藥物治療無效,呼吸暫停頻繁發(fā)作,或伴呼吸衰竭時(shí)可予。

1、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）

●指征：對(duì)藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停；

●參數(shù)：初調(diào)壓力為3-5cmH2O，F(xiàn)iO2為。

第三十五頁，共48頁。2、機(jī)械通氣

●指征：對(duì)CPAP和藥物治療均無效者，需氣管插管機(jī)械通氣；

●參數(shù)：初調(diào)，PEEP2-3cmH2O，PIP10-15cmH2O，RR20-30次/分，吸氣時(shí)間0.4秒。然后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整，維持血氧分壓在50-80mmHg。第三十六頁，共48頁。氧氣療法在新生兒，尤其早產(chǎn)兒診治中是普遍采用的治療措施，相同于藥物治療，而且是“危險(xiǎn)的藥物”其副作用不可忽視，如引起急性或慢性肺損傷、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）、神經(jīng)系統(tǒng)的顱內(nèi)壓增高，驚厥與昏迷等。例如，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP），以往稱為晶體后纖維增生癥，和接受用氧治療有關(guān)，使眼底血管增生、擴(kuò)張變形、伸入玻璃體內(nèi)、纖維血管增生牽拉玻璃體出血，導(dǎo)致牽拉視網(wǎng)膜脫離。第三十七頁，共48頁。胎齡越小，體重越低，越容易合并此病，有報(bào)告胎齡〈33周，出生體重〈1500克易患此病，體重〈750克發(fā)生率高達(dá)90%以上；體重在1000～1200克發(fā)生率達(dá)45%左右。所以，務(wù)必嚴(yán)格用氧氣治療指征。第三十八頁，共48頁。根據(jù)臨床表現(xiàn)：呼吸窘迫（足月兒安靜時(shí)呼吸持續(xù)）60次/min，嚴(yán)重者〉80～100次/min，吸氣時(shí)三凹征，鼻翼煽動(dòng)與鼻孔擴(kuò)張，呼氣呻吟；呼吸衰竭者：呼吸困難（呼吸率>60次/min，或＜30次/min，節(jié)律不整，呼吸暫停)、紫紺、精神萎靡不振，循環(huán)不良等；第三十九頁，共48頁。血?dú)夥治觯赫Ｐ律鷥涸诤Ｆ矫嫖肟諝鈺r(shí)的PaO210.7～13.3kPa(50～100mmHg)，小于10.7kPa為低氧血癥，小于6.7kPa為缺氧，為Ⅰ型呼吸衰竭，提示換氣功能障礙。如伴有動(dòng)脈PaCO2>6.7kPa,為Ⅱ型呼吸衰竭,提示通氣功能障礙。第四十頁，共48頁?，F(xiàn)在認(rèn)為PaO2<7.3kPa(55mmHg),在新生兒相當(dāng)于SaO20.9,已到失代償?shù)倪吘?為給氧氣療法的絕對(duì)指征,不可到PaO2降到<6.7kPa,再給氧療。第四十一頁，共48頁。為了預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，受衛(wèi)生部委托，中華醫(yī)學(xué)會(huì)緊急制定《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》將出版，對(duì)早產(chǎn)兒用氧作了細(xì)致的規(guī)定，內(nèi)容包括用氧時(shí)間，用氧濃度和醫(yī)院必須有的監(jiān)測(cè)手段。監(jiān)測(cè)手段包括氧濃度監(jiān)測(cè)，血氧分壓監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)。第四十二頁，共48頁。還