子宮肌瘤課件

子宮肌瘤課件PPT第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四子宮腫瘤有良性和惡性之分其中常見(jiàn)的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤惡性腫瘤為子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

第一節(jié)子宮肌瘤第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多。婦檢：宮體如成人拳頭大，前壁稍突出，有雞蛋大的質(zhì)硬隆突區(qū)，雙附件（-）。

問(wèn)題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述子宮肌瘤（uterinemyoma)是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見(jiàn)于30～50歲婦女，20歲以下少見(jiàn)。因肌瘤多無(wú)或很少有癥狀，臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率。第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四問(wèn)

題

1、子宮肌瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是什么？怎樣引起？

2.子宮肌瘤都在什么情況下引起疼痛？為什么？疼痛的特點(diǎn)？

3.這位患者采用什么樣的治療方案為宜？第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病相關(guān)因素確切病因尚未明了。因肌瘤好發(fā)于生育年齡，青春期前少見(jiàn)，絕經(jīng)后萎縮或消退，提示其發(fā)病可能與女性性激素有關(guān)，認(rèn)為肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生的主要因素之一。此外研究還證實(shí)孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂、刺激肌瘤生長(zhǎng)的作用。第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分類

按肌瘤生長(zhǎng)部位分為:宮體肌瘤（90%）宮頸肌瘤（10%）第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為3類：肌壁間肌瘤(60%--70%)漿膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10%-15%)

子宮肌瘤常為多個(gè)，各個(gè)類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。

子宮肌瘤分類示意圖第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病理巨檢：為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周?chē)”诶w維形成假包膜，故易剝出，切面呈灰白色，可見(jiàn)漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

鏡檢：主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列形成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肌瘤變性：肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)。常見(jiàn)的變性有五種：

玻璃樣變

囊性變

紅色樣變

肉瘤樣變

鈣化第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四玻璃樣變：又稱透明樣變，最常見(jiàn)。

因肌瘤生長(zhǎng)迅速，造成相對(duì)供血不足，使部分組織水腫變軟，肌瘤剖面旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，由均勻透明樣物質(zhì)取代。鏡下見(jiàn)病變區(qū)肌細(xì)胞消失，為均勻透明無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)。第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四囊性變子宮肌瘤玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展，肌細(xì)胞壞死液化即可發(fā)生囊性變，此時(shí)子宮肌瘤變軟，肌瘤內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊腔，其內(nèi)有結(jié)締組織相隔，數(shù)個(gè)囊腔也可融合成大囊腔，腔內(nèi)含清亮無(wú)色液體，也可以凝固成膠凍狀。鏡下見(jiàn)囊腔為玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無(wú)上皮覆蓋。第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四紅色樣變多見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死。發(fā)生機(jī)制不清，可能與肌瘤內(nèi)小血管退行性變引起血栓及溶血、血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)有關(guān)?；颊呖捎袆×腋雇窗閻盒?、嘔吐、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，查體發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大、壓痛。肌瘤剖面為紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質(zhì)軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失。鏡檢：組織高度水腫，假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈血栓形成，廣泛出血伴溶血，肌細(xì)胞減少，細(xì)胞核常溶解消失，并有較多脂肪小球沉積。第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肉瘤樣變：。肌瘤惡變?yōu)槿饬錾僖?jiàn)，僅為0.4～0.8％，多見(jiàn)于絕經(jīng)后伴疼痛和出血的患者。但沒(méi)有證據(jù)表明絕經(jīng)前快速增長(zhǎng)的子宮肌瘤有肉瘤樣變的可能，但絕經(jīng)后婦女肌瘤增長(zhǎng)迅速應(yīng)警惕惡變可能。肉瘤病變區(qū)域組織變軟且脆，切面灰黃色，似生魚(yú)肉狀，并有較多脂肪小球沉積。第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鈣化：多見(jiàn)于蒂部細(xì)小、血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。常在脂肪變性后進(jìn)一步分解成甘油三脂，再與鈣鹽結(jié)合，沉積在肌瘤內(nèi)。

鏡下可見(jiàn)鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形，有深藍(lán)色細(xì)微顆粒。第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

（一）癥狀多無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。癥狀與肌瘤部位、有無(wú)變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)癥狀月經(jīng)改變（經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)）是子宮肌瘤最常見(jiàn)的癥狀下腹包塊白帶增多壓迫癥狀（尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、下腹墜脹不適、便秘等）其他癥狀（不孕或流產(chǎn)、下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重、急性腹痛、不孕或流產(chǎn)）第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)：最常見(jiàn)多見(jiàn)于大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。粘膜下肌瘤伴有壞死感染時(shí)，可有不規(guī)則陰道出血或血樣膿性排液。長(zhǎng)期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血，出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀。第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）下腹包塊：肌瘤較小時(shí)在腹部摸不到腫塊，當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過(guò)3個(gè)月妊娠大小時(shí)可從腹部觸及。巨大的粘膜下肌瘤可脫出于宮頸外甚至陰道外，患者可因外陰脫出腫物就診。（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增加，并伴有盆腔充血致使白帶增多；子宮粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿性白帶。若發(fā)生潰爛、壞死、出血時(shí)，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（4）壓迫癥狀子宮前壁的肌瘤如壓迫膀胱可引起患者尿頻、尿急；宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留；子宮后壁肌瘤可引起下腹墜脹不適，便秘等癥狀；闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展，嵌入盆腔內(nèi)，壓迫輸尿管，可形成輸尿管擴(kuò)張甚至腎盂積水。（5）其他癥狀包括下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重。肌瘤紅色樣變時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛等；漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛；子宮粘膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛；粘膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)。第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）體征：與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無(wú)變性有關(guān)。大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊。婦科檢查捫及子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連。粘膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查可看到宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚。若伴有感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物。第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

診斷

子宮肌瘤的診斷主要依靠病史、癥狀和體征。子宮肌瘤有時(shí)診斷困難，可借助以下輔助檢查：第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四B超：常用。區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔包塊。MRI：可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查子宮輸卵管造影第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷

1、妊娠子宮肌瘤囊性變質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測(cè)定、B超可確診。2、卵巢腫瘤多無(wú)月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B超檢查協(xié)助診斷。必要時(shí)腹腔鏡檢查可明確診斷。3、子宮腺肌瘤可有子宮增大、月經(jīng)增多等。局限型子宮腺肌瘤類似子宮肌壁間肌瘤，質(zhì)硬。但子宮腺肌病有繼發(fā)性漸進(jìn)性加重痛經(jīng)史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠子宮大小。B超檢查有助于診斷。但有時(shí)兩者可并存。第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、子宮惡性腫瘤（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年女性，生長(zhǎng)迅速，多有腹痛、腹壁包塊及不規(guī)則陰道流血，B型超聲及磁共振檢查有助于鑒別。（2）子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年婦女，第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、其他卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征及B超檢查鑒別。第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療治療原則必須根據(jù)1.患者年齡及對(duì)于生育要求2.有無(wú)癥狀3.肌瘤大小及部位4.最近發(fā)展情況及并發(fā)癥第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非手術(shù)治療

（一）保守治療

1、隨訪觀察患者肌瘤小無(wú)癥狀，尤其近絕經(jīng)年齡者，可每3-6個(gè)月隨訪一次，在觀察過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。

第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、藥物治療：凡肌瘤在兩個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀較輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給予藥物治療。藥物有雄激素，米非司酮，促性腺激素釋放激素類似物

第33頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療手術(shù)指征：①經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)貧血，藥物治療無(wú)效；②嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；③有膀胱、直腸壓迫癥狀；④能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；⑤肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑有惡變。手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡及腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)式有：第34頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、肌瘤切除術(shù)適用于希望保留生育功能的患者?？山?jīng)腹或腹腔鏡下切除，黏膜下肌瘤可經(jīng)過(guò)陰道或?qū)m腔鏡下切除。術(shù)后有50%復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，約1/3患者需再次手術(shù)。第35頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、子宮切除術(shù)不要求保留生育功能或疑有惡變者，可行子宮切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸惡性病變。第36頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病串占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤小又無(wú)癥狀者常被忽略，實(shí)際發(fā)病率高于報(bào)道。肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長(zhǎng)部位有關(guān)。黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn)；