壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。早在1871年美國外科醫(yī)師JosepohJones稱本病為“醫(yī)院內(nèi)壞疽”。1909年Fedden描述該病，稱之為“急性感染性壞疽”；以后Mccafferty等稱本病為“化膿性筋膜炎”；1924年，Meleney命名本病為“溶血性鏈球菌壞疽”；1952年Wilson建議將皮下組織淺、深靜脈的進(jìn)行性壞疽統(tǒng)稱為急性壞死性筋膜炎。與鏈球菌壞死不同，本病是多種細(xì)菌的混合感染，其中主要是化膿性鏈球菌和金黃葡萄球菌等需氧菌。本病感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。一、癥狀體征不同的病原菌感染可有不同的臨床表現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為急性壞死過程或慢性頑固性潛在性病變。且多見于糖尿病、心血管疾病及腎臟病患者。1.溶血性鏈球菌性壞疽本病是由溶血性鏈球菌所引起的嚴(yán)重性急性化膿性疾病，有人認(rèn)為是一種壞疽性丹毒。特點(diǎn)為暴發(fā)性病程，很快出現(xiàn)局部紅腫疼痛及大皰或血皰，有灼熱感，部分融合成片，水皰易破，破后剝離壞死的表皮，露出鮮紅的糜爛面，部分壞死較深的形成壞疽及潰瘍。多見于四肢。多伴有高熱、衰竭等全身癥狀，治療不及時可因敗血癥或休克而死。2.梭狀芽胞桿菌或非梭狀芽胞桿菌厭氧性蜂窩織炎多發(fā)于污穢傷口部位，特別是肛周、腹壁、臀部及下肢等易污染的部位。表現(xiàn)為皮膚突然出現(xiàn)紅、腫、痛等癥狀，很快發(fā)展為中心呈黑色的斑塊，黑色區(qū)逐漸變成壞疽，并出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。分泌物黑色并有惡臭，常含有脂肪小滴。梭狀芽胞桿菌感染者皮損四周有明顯的捻發(fā)音等氣性壞疽表現(xiàn)，混合性厭氧菌群感染者則無。3.Fornier壞疽是發(fā)生于男性陰莖、陰囊、會陰及腹壁的嚴(yán)重壞疽。可能為腸內(nèi)桿菌、革蘭陽性菌或厭氧菌感染所致。多見于糖尿病、局部外傷、嵌頓包莖、尿道瘺或生殖器部位手術(shù)后的患者。臨床表現(xiàn)為局部皮膚突發(fā)紅腫，并很多發(fā)展成中心暗紅色斑塊、潰瘍，潰瘍邊緣為潛行性，表面有漿液性滲出，壓痛劇烈，常有發(fā)熱。二、用藥治療1.壞死性筋膜炎發(fā)展很快，一經(jīng)確診，應(yīng)立即進(jìn)行廣泛切開引流。有文獻(xiàn)報道，切開引流的早晚與病死率有直接關(guān)系。壞死性筋膜炎是沿筋膜蔓延，有時筋膜已發(fā)生壞死，而皮膚卻表現(xiàn)正常，因而切開清創(chuàng)不應(yīng)以受累皮膚為邊緣，而應(yīng)切開至正常筋膜為準(zhǔn)。如受累面積過大，則需做多切口切排。并用雙氧水反復(fù)沖洗切口，以消滅厭氧菌生長環(huán)境。2.盡早全身應(yīng)用大劑量抗生素，首先給予大劑量青霉素注射或頭孢類抗生素。3.全身癥狀較重者可同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。4.加強(qiáng)支持療法及對癥治療。三、飲食保健多食蔬菜等膳食纖維類食物，以預(yù)防便秘。少食用辛辣刺激類食物，尤其是麻辣燙類。四、預(yù)防護(hù)理提高機(jī)體的免疫力，積極治療原發(fā)的全身性疾病和局部皮膚損傷。長期使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑者應(yīng)注意加強(qiáng)全身營養(yǎng)，預(yù)防外傷的發(fā)生。皮膚創(chuàng)傷時要及時清除污染物，消毒創(chuàng)口；并發(fā)全身不適時，要積極求助醫(yī)生。五、病理病因壞死性筋膜炎常為多種細(xì)菌的混合感染，包括革蘭陽性的溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，證實(shí)厭氧菌是一種重要的致病菌，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果。壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發(fā)于擦傷、挫傷、昆蟲叮咬等皮膚輕度損傷后，空腔臟器手術(shù)后，肛周膿腫引流、拔牙、腹腔鏡操作后，甚至是注射后(多在注射毒品后)均可發(fā)生。長期使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑者好發(fā)本病。部分壞死性筋膜炎病人合并有糖尿病、動脈硬化性心血管疾病、肥胖、營養(yǎng)不良、腎病、休克、轉(zhuǎn)移性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病。六、疾病診斷1.丹毒局部為片狀紅斑，無水腫，邊界清楚，且常有淋巴結(jié)、淋巴管炎。有發(fā)熱，但全身癥狀相對較輕，不具有壞死性筋膜炎的特征性表現(xiàn)。2.鏈球菌壞死由β-溶血性鏈球菌感染。以皮膚壞死為主，不累及筋膜。早期局部皮膚紅腫，繼而變成暗紅，出現(xiàn)水皰，內(nèi)含血性漿液和細(xì)菌。皮膚壞死后呈干結(jié)、類似燒傷的焦痂。3.細(xì)菌協(xié)同性壞死主要是皮膚壞死，很少累及筋膜。致病菌有非溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、專性厭氧菌、變形桿菌和腸桿菌等。病人全身中毒癥狀輕微，但傷口疼痛劇烈，炎癥區(qū)中央呈紫紅色硬結(jié)，周圍潮紅，中央?yún)^(qū)壞死后形成潰瘍，皮緣潛行，周圍有散在的小潰瘍。4.梭菌性肌壞死是專性厭氧菌的感染，常發(fā)生在戰(zhàn)傷、創(chuàng)傷、傷口污染的條件下。早期局部皮膚光亮、緊張、有捻發(fā)音，病變可累及肌肉深部。分泌物涂片可檢出革蘭陽性粗大桿菌。肌肉污穢壞死，可有肌紅蛋白尿出現(xiàn)，X線片可發(fā)現(xiàn)肌間有游離氣體。5.非產(chǎn)氣莢膜梭菌性肌壞死此病由厭氧性鏈球菌或多種厭氧菌引起，較為罕見。誘因與氣性壞疽相似，但病情較輕，傷口內(nèi)有漿液性膿液，炎癥組織中有局限性氣體。七、檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血常規(guī)(1)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測定：因細(xì)菌溶血毒素和其他毒素對骨髓造血功能的抑制，60%～90%病人的紅細(xì)胞和血紅蛋白有輕度至中度的降低。(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：呈類白血病反應(yīng)，白細(xì)胞升高，計(jì)數(shù)大多在(20～30)×109/L之間，有核左移，并出現(xiàn)中毒顆粒。2.血清電解質(zhì)可出現(xiàn)低血鈣。3.尿液檢查(1)尿量、尿比重：在液體供給充足時出現(xiàn)少尿或無尿，尿比重衡定等，有助于腎臟功能早期損害的判斷。(2)尿蛋白定性：尿蛋白陽性提示腎小球和腎小管存在損害。4.血液細(xì)菌學(xué)檢查(1)涂片鏡檢：取病變邊緣的分泌物和水皰液，做涂片檢查。(2)細(xì)菌培養(yǎng)：取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌有助于本病的判斷。5.血清抗體血中有鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體(鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B能誘導(dǎo)產(chǎn)生滴度很高的抗體)，有助于診斷。6.血清電解質(zhì)可有低血鈣。7.血清膽紅素血膽紅素升高提示有紅細(xì)胞溶血情況。其他輔助檢查：1.影像學(xué)檢查(1)X線攝片：皮下組織內(nèi)有氣體。(2)CT：顯示組織中的小氣泡影。2.活組織檢查取筋膜組織進(jìn)行冷凍切片，對診斷也有幫助。八、并發(fā)癥1.貧血。2.彌漫性血管內(nèi)凝血。3.中毒性休克。4.多器官功能衰竭。九、預(yù)后壞死性筋膜炎全身中毒癥狀重，并發(fā)癥多且為兇險，如彌漫性血管內(nèi)凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等，是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。十、發(fā)病機(jī)制多種細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜，需氧菌先消耗了感染組織中的氧氣，使組織的氧化還原電位差(Eh)降低；同時細(xì)菌產(chǎn)生的酶分解了組織中的H2O2，從而創(chuàng)造了少氧環(huán)境，有利于厭氧菌的滋生和繁殖。細(xì)菌感染沿著筋膜組織迅速廣泛地潛行蔓延，引起感染組織廣泛性地炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網(wǎng)發(fā)生炎性栓塞，組織營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致皮膚缺血性坑道樣壞死，甚至發(fā)生環(huán)行壞死。鏡檢可見血管壁有明顯的炎性表現(xiàn)，真皮層深部和筋膜中有中性粒細(xì)胞浸潤，受累筋膜內(nèi)血管有纖維性栓塞，動、靜脈壁出現(xiàn)纖維素性壞死，革蘭染色可在破壞的筋膜和真皮中發(fā)現(xiàn)病原菌，肌肉無損害的表現(xiàn)。什么是壞死性筋膜炎?近年來，糖尿病合并壞死性筋膜炎的患者越來越多，那么到底什么是壞死性筋膜炎呢?壞死性筋膜是一種致命感染性疾病，它的病情發(fā)展極為迅速。常常會累及血管、形成血栓，相應(yīng)皮膚、皮下組織和筋膜進(jìn)行性壞死，沿深淺筋膜播散。壞死性筋膜炎只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織。壞死性筋膜炎在四肢為多常見，尤其是下肢;其次是會陰、頸部、面部、腹壁和背臀部等，以糖尿病、心血管疾病及腎臟病患者尤為多見。一、壞死性筋膜炎主要分為兩個類型：1、壞死性筋膜炎I型：多種細(xì)菌混合感染，包括G+溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、創(chuàng)傷弧菌、脆弱擬桿菌和厭氧菌等。2、壞死性筋膜炎Ⅱ型：多β-溶血性鏈球菌感染，常伴有休克及多器官衰竭，死亡率極高。二、壞死性筋膜炎的分期：1、早期：痛性紅色腫脹(紅腫熱痛硬，腫脹，紅斑、邊界不清可伴有流感癥狀)2、中期：感染范圍更加廣泛(鮮紅、淡紫腫脹，水泡增多、變大，疼痛和腫脹加劇，全身癥狀更加嚴(yán)重)3、晚期：持續(xù)高熱、休克4、終末期：多器官衰竭4、終末期：多臟器衰竭生活中，患有糖尿病、心血管疾病以及腎臟病的患者應(yīng)尤為注意自身的情況，特別是小傷口，一旦發(fā)現(xiàn)要及時采取規(guī)范的處理。真實(shí)病例：姓名：李某、男性、36歲日期：入院時間2013-03-25;出院時間2013-04-26住院32天主訴左足破潰6天、發(fā)現(xiàn)血糖升高6天查體：39.9℃、血壓95/50mmHg。呈譫妄狀態(tài)。左下肢膝關(guān)節(jié)以下腫脹、發(fā)紅明顯，左足背內(nèi)側(cè)直徑約1.5cm破潰，外側(cè)約8cm×5cm的破損，肌腱暴露，內(nèi)有大量膿性分泌物滲出，惡臭明顯。輔助檢查：血常規(guī)WBC22.3×109/L、N76.5％、Lc14.1％、HbA1c7.9％生化白蛋白26g/L、CRP123.8mg/L、葡萄糖11.8mmol/L血沉88mm/h凝血纖維蛋白原5.8g/L,INR1.24，凝血酶原時間14.4s心電圖竇性心律，HR86次/分，正常范圍心電圖足X線左踝關(guān)節(jié)及跗骨周圍軟組織明顯腫脹，左踝關(guān)節(jié)及左足諸骨未見明顯骨質(zhì)異常B超左小腿后緣皮下水腫超聲心臟各腔室大小正常，心功能正常入院診斷：1、糖尿病合并下肢壞死性筋膜炎2、敗血癥3、休克前期4、低蛋白血癥5、貧血6、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥治療方案：1、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、動靜脈穿刺置管抗休克2、抗感染(萬古霉素、美羅培南、氟康唑)3、輸血、糾正低蛋白血癥、營養(yǎng)支持4、抗凝、維持水電解質(zhì)平衡5、入院當(dāng)天下午，生命體征平穩(wěn)，予手術(shù)清創(chuàng)6、后期創(chuàng)面恢復(fù)良好認(rèn)識壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎是一種少見的壞死性軟組織感染，如不及時診斷和處理，病人往往死于敗血癥和毒血癥，死亡率可達(dá)30％以上。該病以發(fā)病急驟、惡寒高熱、發(fā)展迅速、病情兇險、組織廣泛壞死為特征。早期及時廣泛多切口引流、徹底清除壞死組織是治療該病的關(guān)鍵措施。術(shù)后給予足量有效的抗生素，必要時聯(lián)合用藥。感染部位細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，為正確選擇和合理應(yīng)用抗生素提供了依據(jù)。由于壞死性筋膜炎的特性，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合用藥才能更快，更有效地控制感染。另外積極處理原發(fā)疾病(如糖尿病),糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,補(bǔ)充血容量等對癥治療；同時全身營養(yǎng)支持治療也是治療的主要環(huán)節(jié)，是提高抗生素對病原菌的療效，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合的前提。而且術(shù)后換藥的重要作用也不可忽視，保持傷口引流通暢，避免傷口假性愈合。另外中醫(yī)中藥的應(yīng)用能有效縮短療程。如何診斷治療壞死性筋膜炎？壞死性筋膜炎是一種較少見的嚴(yán)重軟組織感染，它與鏈球菌壞死不同，常是多種細(xì)菌的混合感染。Ｒea和Ｗｙｒｉｃｋ證實(shí)，致病菌包括革蘭氏陽性的溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌。以往由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)落后，常不能發(fā)現(xiàn)厭氧菌，但近年來證實(shí)類桿菌和消化鏈球菌和球菌等厭氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是單純厭氧菌感染。Ｇuiliaｎo報道16例壞死性筋膜炎，共培養(yǎng)出75種細(xì)菌，15例至少培養(yǎng)出一種兼性鏈球菌，10例類桿菌，8例消化鏈球菌。在ＳｔoneＭａrtiｎ（1972）的病例中，革蘭氏陰性需氧桿菌占62％，腸球菌19％，有厭氧性鏈球菌51％，合并類桿菌24％，但未見β溶血性鏈球菌。兩組的病例對象雖有差異，但結(jié)果均證明，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌的協(xié)同作用，兼性菌先消耗了感染組織中的氧氣，降低了組織的氧化還原電位差（Ｅｈ），細(xì)菌產(chǎn)生的酶使Ｈ2Ｏ2分解，從而有利于厭氧菌的滋長和繁殖。根據(jù)病情，壞死性筋膜炎可分為兩種類型：一種是致病菌通過創(chuàng)傷或原發(fā)病灶擴(kuò)散，使病情突然惡化，軟組織迅速壞死。另一種病情發(fā)展較慢，以蜂窩織炎為主，皮膚有多發(fā)性潰瘍，膿液稀薄奇臭，呈洗碗水樣，潰瘍周圍皮膚有廣泛潛行，且有捻發(fā)音，局部感覺麻木或疼痛，這些特點(diǎn)非一般蜂窩織炎所有。病人常有明顯毒血癥，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和低血壓。皮下組織廣泛壞死時可出現(xiàn)低鈣血癥。細(xì)菌學(xué)檢查對診斷具有特別重要意義，尤其是傷口膿液的涂片檢查。壞死性感染的鑒別診斷可參見表62。壞死性筋膜炎治療的關(guān)鍵是早期徹底擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，充分切開潛行皮緣，切除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪組織或淺筋膜，但皮膚通常可以保留。傷口敞開，用3％過氧化氫或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗，用紗布疏松填塞，或插數(shù)根聚乙烯導(dǎo)管在術(shù)后進(jìn)行灌洗。Ｂａｘｔer建議用含新霉素100mg/Ｌ和多粘菌素Ｂ100mg/Ｌ的生理鹽水沖洗，也有人建議用羧芐青霉素或0．5％甲硝唑溶液沖洗。術(shù)后勤換藥加速壞死組織脫落，發(fā)現(xiàn)有壞死組織需再次擴(kuò)創(chuàng)。換藥時應(yīng)重復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)以早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌例如綠膿假單胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。壞死性筋膜炎的致病菌包括腸桿菌屬、腸球菌屬和厭氧性鏈球菌和類桿菌屬，應(yīng)聯(lián)合用藥，采用氨芐青霉素以控制腸球菌和厭氧性鏈球菌表6-2皮下組織和皮膚壞死性感染的鑒別診斷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，這種能使皮膚凝固的食肉病菌，醫(yī)學(xué)上稱為“壞死性筋膜炎"(NecrotisingFasciitis)，它僅在美國一年就要奪去1500個人的生命，通過在感染者的身上釋放毒素，它可以使一個人的肌肉在幾個小時內(nèi)全部壞死，成為一攤血水。在有壞死性筋膜炎的一些類似癥狀時，該病在身體健康的狀況下發(fā)病率是5％，但是有些會被誤診為蜂窩性組織炎。在對該病進(jìn)行確診時雖要進(jìn)行活檢檢查，但是有些情況下活檢是可以省略而直接進(jìn)行手術(shù)的，因?yàn)樵摬〉臄U(kuò)展是很迅速的，遲些會大面積擴(kuò)展甚至截肢。“時間就是生命！”一秒鐘就有可能改變一個人的一生的命運(yùn)?。。「刂軙帀乃佬越钅ぱ椎闹委焿乃佬越钅ぱ资且环N較少見的嚴(yán)重軟組織感染，它與鏈球菌壞死不同，常是多種細(xì)菌的混合感染。致病菌包括革蘭氏陽性的溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌。以往由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)落后，常不能發(fā)現(xiàn)厭氧菌，南通市中醫(yī)院肛腸科陸杰根據(jù)病情，壞死性筋膜炎可分為兩種類型：一種是致病菌通過創(chuàng)傷或原發(fā)病灶擴(kuò)散，使病情突然惡化，軟組織迅速壞死。另一種病情發(fā)展較慢，以蜂窩織炎為主，皮膚有多發(fā)性潰瘍，膿液稀薄奇臭，呈洗碗水樣，潰瘍周圍皮膚有廣泛潛行，且有捻發(fā)音，局部感覺麻木或疼痛，這些特點(diǎn)非一般蜂窩織炎所有。病人常有明顯毒血癥，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和低血壓。皮下組織廣泛壞死時可出現(xiàn)低鈣血癥，細(xì)菌學(xué)檢查對診斷具有特別重要意義，尤其是傷口膿液的涂片檢查。壞死性筋膜炎治療的關(guān)鍵是早期徹底擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，充分切開潛行皮緣，切除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪組織或淺筋膜，但皮膚通?？梢员Ａ?。傷口敞開，用3％過氧化氫或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗，用紗布疏松填塞，或插數(shù)根聚乙烯導(dǎo)管在術(shù)后進(jìn)行灌洗。Ｂａｘｔer建議用含新霉素100mg/Ｌ和多粘菌素Ｂ100mg/Ｌ的生理鹽水沖洗，也有人建議用羧芐青霉素或0．5％甲硝唑溶液沖洗。術(shù)后勤換藥加速壞死組織脫落，發(fā)現(xiàn)有壞死組織需再次擴(kuò)創(chuàng)。換藥時應(yīng)重復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)以早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌例如綠膿假單胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。壞死性筋膜炎的致病菌包括腸桿菌屬、腸球菌屬和厭氧性鏈球菌和類桿菌屬，應(yīng)聯(lián)合用藥，采用氨芐青霉素以控制腸球菌和厭氧性鏈球菌。肛周壞死性筋膜炎治療體會肛周壞死性筋膜炎是病情發(fā)展迅速，全身癥狀重，死亡率較高的肛周疾病。確診后要及時手術(shù)處理，如延誤治療或治療不當(dāng)，很快會導(dǎo)致肛周大面積皮膚筋膜的壞死，并波及陰囊、陰莖，蔓延到下腹部并發(fā)氣性壞疽。常死亡于感染性休克或其他并發(fā)癥。我科4年期間共收治了25例，經(jīng)綜合