急危重癥處理中醫(yī)療風險防范

急危重癥處理中醫(yī)療風險防范4/3/2023精選課件一、當前嚴峻形勢媒體的熱情關注 1.《今日說法》欄目有一半以上是醫(yī)患關系法律糾紛，《生活3.15》欄目一度曾有三分之二是醫(yī)患法律糾紛 2.各地報紙、各類生活雜志幾乎沒有不涉及此類報道的民眾法律意識的覺醒1．信息爆炸，多種渠道、高速、便捷 2．維權意識提高醫(yī)生的麻木，醫(yī)院被動、滯后醫(yī)生的形象已落到史無前例的低谷：

信任危機，過度醫(yī)療，消極自保精選課件一、當前嚴峻形勢惡性事件猛增1.文明方式：上告、上訪，訴訟協(xié)商2.非文明方式：圍攻、示威、占領、騷擾、打罵、傷害患方要求：生命、健康、名譽、人格、財產(chǎn)、其他賠禮賠錢精選課件二、提高風險意識普及法律知識㈠相關法律常識1．法律法規(guī)效力：1）全國人大制定的是最高法律2）國務院制定的行政法規(guī)3）地方制定的地方行政法規(guī)4）最后是自定的規(guī)程、職責、規(guī)定2．職業(yè)過失與非法行醫(yī)前者是過失致人死亡，最高可判有期徒刑3年，可緩刑。后者是無證行醫(yī)、非法行醫(yī)“殺人”，最少判處有期徒刑10年，最高可至無期徒刑3．刑事與民事刑事先以無罪推定，由訴訟方找出有罪證據(jù)，最后由法官認定。民事已有責任推定，由院方醫(yī)方舉出無責任的證據(jù)，稱舉證倒置精選課件二、提高風險意識普及法律知識㈠相關法律常識4．“醫(yī)療事故罪”立案標準《公安機關治安部門管轄刑事案件立案追訴標準》第五十四項：醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人員死亡，中度以上殘廢，器官組織損傷導致嚴重的功能障礙或者其他嚴重損傷就診人員身體健康后果的應予立案。我國《刑法》第335條規(guī)定上述情節(jié)可處3年以下有期徒刑，應予立案。例如，某福利院長將殘疾女孩送到醫(yī)院切除子宮，判刑8年，醫(yī)生同被判刑。5．訴訟時效：民法通則主觀認知權利時效1年6．醫(yī)院病歷保留時限：民法通則要求保存20年，病歷由院方丟失的視為舉證不能精選課件二、提高風險意識普及法律知識㈡醫(yī)療損害責任法規(guī)——侵權責任法1、醫(yī)務人員未及時說明醫(yī)療風險造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任侵權責任法第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。第五十五條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。精選課件二、提高風險意識普及法律知識2、緊急情況可立即實施醫(yī)療措施，未盡義務造成患者損害，醫(yī)療機構(gòu)應承擔賠償責任。

侵權責任法第五十六條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。第五十七條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。精選課件二、提高風險意識普及法律知識3、三種情形可推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯侵權責任法第五十八條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。精選課件二、提高風險意識普及法律知識4、藥品醫(yī)療器械缺陷致糾紛患者可請求醫(yī)療機械賠償侵權責任法第五十九條規(guī)定，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償，患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。精選課件二、提高風險意識普及法律知識5、三種情形醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任侵權責任法第六十條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任；（1）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（2）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；（3）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。精選課件二、提高風險意識普及法律知識6、患者要求查閱、復制病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)應當提供。侵權責任法第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供。精選課件二、提高風險意識普及法律知識7、泄露患者隱私造成患者損害，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員應當承擔侵權責任侵權責任法第六十二條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密，泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。精選課件二、提高風險意識普及法律知識8、妨害醫(yī)務人員工作生活的應當承擔法律責任侵權責任法第六十四條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護，干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。精選課件二、提高風險意識普及法律知識9、嚴重精神損害可請求賠償侵權責任法第一次明確了死亡賠償金、殘疾賠償金，包含精神損害賠償金的金額、計算辦法等。侵權責任法第二十二條規(guī)定，侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償。精選課件二、提高風險意識普及法律知識10、污染環(huán)境損害污染者應擔責《中華人民共和國侵權責任法》。這部法律規(guī)定，因污染環(huán)境造成損害的，污染者應當承擔侵權責任。精選課件二、提高風險意識普及法律知識㈢、出具“死亡醫(yī)學證明”要依法《居民死亡醫(yī)學證明書》是由醫(yī)務人員填寫的一種具有法律效力證明文件，其用途主要包括（1）是居民死亡的法定記錄文件，屬于法律評證（2）是居民死亡的醫(yī)學證明，記載死者的各項基本情況及死亡原因，有關部門據(jù)此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)。（3）是居民死亡原因的原始資料之一，衛(wèi)生部門可利用它分析居民健康狀況，為制定衛(wèi)生工作方針或防病措施提供科學依據(jù)。（4）用于保險、遺產(chǎn)等群眾性、社會性憑證及公證，成為其必備的文件。

《居民死亡醫(yī)學證明書》是我國現(xiàn)階段唯一法定有關居民死亡的證明文件，這也是說，除此之外并不存在任何其他的《死亡診斷書》或《死亡說明書》。另外《死亡醫(yī)學證明書》由衛(wèi)生行政部門負責統(tǒng)一印制，各醫(yī)療衛(wèi)生單位、公安部門到當?shù)丶膊☆A防控制中心登記領取，是我國有關部門對《死亡醫(yī)學證明書》統(tǒng)一作出的管理規(guī)定，不存在“死亡證明書是疾控部門所管，而死亡診斷書是醫(yī)政口下發(fā)”等問題。這一點是需要搞清楚，否則可能將臨床上遇到的問題復雜化了。精選課件二、提高風險意識普及法律知識從法律程序上來說，醫(yī)師一旦將《居民死亡醫(yī)學證明書》交付給合法的持有人，則完成了自己的法定義務?，F(xiàn)階段我國法定的《居民死亡醫(yī)學證明書》共分四聯(lián)：第一聯(lián)，出證單位保存；第二聯(lián)，出證單位定期寄送縣區(qū)疾控中心予以保存，第三聯(lián)，戶籍管理部門保存；第四聯(lián)，殯葬管理部門保存，可見，法律并設有為保險等其他用途設定專用的死亡證明，因此醫(yī)院并不負有為保險公司或保險賠付行為現(xiàn)次出具有關死亡證明的義務，況且法律也未賦予醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)再次出具任何形式的死亡診斷書的權利。精選課件二、提高風險意識普及法律知識根據(jù)戶籍管理的法律規(guī)定：公民死亡，城市在葬前，農(nóng)村在一個月內(nèi)，由其家屬，撫養(yǎng)人向戶口所在地派出所申報死亡登記，注銷戶口；死亡登記由死者戶口所在地公安派出所當場辦理戶口注銷手續(xù)，并收回死者的居民身份證，辦理死亡登記，即注銷戶口是在法律上證明死亡的原因和時間，標志著一個公民的權利和義務的終止，同時便于死亡者的家屬和有關部門處理善后事宜，所以，戶籍管理機關的銷戶和死亡登記憑證，才是保險公司辦理保險事宜的法定依據(jù)，保險公司是無權索要或持有《居民死亡醫(yī)學證明書》的。精選課件二、提高風險意識普及法律知識應該明確的是，臨床上遇到的患方在公民死亡“幾個月或者幾年后，監(jiān)護人再找到醫(yī)院，要求為其開具死亡診斷書，為保險公司提供和辦理喪葬費用”的說法，或以“死亡證明書己丟失，無法注銷戶口”等提出再次開具“死亡證明”等要求，都是沒有法律依據(jù)的。作為臨床醫(yī)生，在這個問題上需要強化的概念是：醫(yī)師出具有關死亡的醫(yī)學證明是一種法定的執(zhí)業(yè)權利。死亡不僅是一個醫(yī)學概念，還是一個重要的法律概念。我國除《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》外，在衛(wèi)生部、公安部、民政部下發(fā)的《關于使用（出生醫(yī)學證明書）、（死亡醫(yī)學證明書）和加強死因統(tǒng)計工作的通知》以及中國疾病預防控制中心下發(fā)的《全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測工作規(guī)范（試行）的通知》等部門規(guī)章中，均對《居民死亡醫(yī)學證明書》的填寫及出具作出了明確的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師須照此執(zhí)行。精選課件二、提高風險意識普及法律知識㈣、非法行醫(yī)與非法行醫(yī)罪我國刑法：我國《刑法》第三百三十六條規(guī)定：“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下的有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金?！本x課件二、提高風險意識普及法律知識非法行醫(yī)：

第一條：具有下列情形之一的，應定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的，未取得醫(yī)生資格的人非法行醫(yī)：（一）未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動的；（二）個人未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機構(gòu)的；（三）被依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書期間從事醫(yī)療活動的；（四）未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動的（五）家庭接生員實施家庭接生以外的醫(yī)療行為的。精選課件二、提高風險意識普及法律知識

第二條：具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“情節(jié)嚴重”

1、造成就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

2、造成甲類傳染病傳播、流行或者有傳播、流行危險的；

3、使用假藥、劣藥或不符合國家規(guī)定標準的衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械，足以嚴重危害人體健康的；

4、非法行醫(yī)被衛(wèi)生行政部門行政處罰兩次以后，再次非法行醫(yī)的；

5、其他情節(jié)嚴重的情形。精選課件二、提高風險意識普及法律知識第三條：具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“嚴重損害就診人身體健康”

1、造成就診人中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

2、造成三名以上就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的。四.實施非法行醫(yī)犯罪，同時構(gòu)成生產(chǎn)、銷售假藥罪，生產(chǎn)、銷售劣藥罪，詐騙罪等其他犯罪的，依照刑法處罰較重的規(guī)定定罪處罰。五.本解釋所稱“輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙”、“中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙”，參照衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級標準（試行）》認定。精選課件二、提高風險意識普及法律知識㈤、落實知情同意權

1、正確實施知情同意權策略知情同意為主要的核心內(nèi)容大致相同：是指有決定能力的患者對醫(yī)療措施、治療方案、醫(yī)療風險、治療后產(chǎn)生的后果、醫(yī)療費用、醫(yī)療程序等內(nèi)容有獲知悉的權利（即患者有權利知曉自己的病情），患者在被告知有關自己病情，治療等足夠信息和前提下，有權自己決定是否接受治療，在哪里治療、選擇治療方案、拒絕治療等，知情同意權包括知情、同意兩方面，對患者，它是權利，對醫(yī)生，則是法定義務。精選課件二、提高風險意識普及法律知識2、落實方法⑴、加強醫(yī)務人員法制觀教育，提升醫(yī)療服務質(zhì)量水平

⑵、規(guī)范知情同意程序

①、確定法定告知對象：從法律的角度來說，患者行使知情同意權必須具有完全民事行業(yè)能力，須由其本人親自作出，患者也可以委托其代理人行使該項權利，在這種情況下，醫(yī)院必須取得患者親筆簽名的書面授權委托書，作為代理人還應向院方提交有關身份證明，因病情導致患者無法進行書面授權的，醫(yī)護人員應當將病人狀況在病歷中記載清楚，由其法定監(jiān)護人代理行使知情同意權，并履行相關義務，對無民事或限制民事行為能力的知情同意權，也由其法定監(jiān)護人行為行使。精選課件二、提高風險意識普及法律知識

②完善告知內(nèi)容：醫(yī)方告知患者內(nèi)容包括：病情、診斷及其療方案，病情包括疾病的輕重緩急及其變化情況：診斷包括疾病名稱、診斷依據(jù)：治療方案包括可供選擇的治療方案，各種方案的利、弊根據(jù)患者病情、體質(zhì)等個體情況擬采用的治療方案，該方案大致所需費用、成功的幾率、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、預后等。對于特殊檢查（治療），應告知實施該檢查（治療）的項目名稱、目的、意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、費用等等。

③掌握告知藝術。

精選課件二、提高風險意識普及法律知識

⑶、執(zhí)行知情同意權的幾種例外

①、對急癥的治療：對出現(xiàn)搶救患者生命需要，無法取得患者的知情同意情況下，可以根據(jù)醫(yī)療管理程序，報批管理部門同意后，對患者實施搶救治療。

②、對法定傳染病的治療：對涉及社會公眾利益時的傳染病，因傳染病或危險性而給社會帶來危險的，可不必取得患者的同意，采取強制治療措施。

③、對特定服刑人員的治療精選課件二、提高風險意識普及法律知識㈥證據(jù)在醫(yī)療糾紛中的意義1．證據(jù)的種類（1）物證：

1.關聯(lián)性

2.物證的封存保管

3.物證的轉(zhuǎn)交必須有第三方在場并有有效收條（2）書證：有對方確認簽字、按手?。ㄓ沂帜粗富蚴持福?）視聽資料：偷拍偷錄的法律有效，國外很多醫(yī)生兩支筆（4）證人證言：證人要具備的條件是：非利益相關人及按要求出庭作證（5）當事人陳述（6）鑒定結(jié)論，勘驗筆錄精選課件二、提高風險意識普及法律知識2．及時取得有效證據(jù)、有用證據(jù)、關鍵證據(jù)3．防取證：增強意識，言語謹慎4．舉證倒置5．糾紛的要求能否成立判斷標準是事實與法律依據(jù)精選課件三、加強風險管理（一）依法執(zhí)業(yè)

1．資格準入

2．嚴格在注冊范圍內(nèi)經(jīng)營

3．超地點屬違法（二）藥品管理

1．藥品的禁忌癥：藥典說明書，文獻，教科書都算數(shù)

2．藥品的適應癥僅以說明書為依據(jù) 3．外購要使用慎重 4．熟人開藥輸液要慎重，必須照章辦事 5．藥品的慎用幾乎等同于禁用，除非有充分的理由不得不 用，并有知情同意書簽字 6．重視不良反應的鑒測，特別注意病人反應的表現(xiàn)。有嚴 重不良反應的藥，三天內(nèi)復診 7．無正式批號的藥不得在臨床搞科研試驗 8．出現(xiàn)質(zhì)量問題或嚴重反應的器械或藥品，需嚴格履行醫(yī) 患雙方簽字確認的封存留取程序精選課件三、加強風險管理（三）醫(yī)療文件的管理1．真實性：2．準確性：不論惡意或者善意修改均降低真實性，直接敗訴法官取對患者有利的記錄為準偽造、涂改，被現(xiàn)代高科技手段識別的直接敗訴病史真實性簽字完整性姓名、身份證、日期、內(nèi)容與輔助檢查記錄，醫(yī)生與護士記錄、字體。3．安全保存，封存精選課件三、加強風險管理（四）告知的法律義務和目的1．患者及家屬的法律知情權2．目的：3．告知的形式：協(xié)議書、告知書、手術同意書、病危通知書、須知、說明書、警示牌、談話記錄、聲像記錄等醫(yī)患信息對稱才能配合理解，共同承擔風險滿足心理需求告知如何去做 收集患方信息4．講究告知技巧：時間、地點、環(huán)境、對象、情緒、文化精選課件三、加強風險管理（四）告知的法律義務和目的5．告知內(nèi)容：6．合同法規(guī)定：因過失造成身體損害的免責條款無效告知風險語言準確明了必要性后果，包底性對方確認很重要7．被告知人的法律地位：凡性器官、肢體、五官、臟器、容貌等相關手術必須由本人同意簽字，代理人要有授權書，并為有效法定代理人，同時要注意：年齡、神志、精神、關系合法性精選課件四、急診常見的醫(yī)療風險（一）院前風險1．出診不及時：人員、車輛、道路找不到地址，解決辦法：備用方案留下證據(jù)證明醫(yī)方無責或已盡全力2．救護車自身安全防范：警報、交通規(guī)則、安全停放3．現(xiàn)場危險因素：毒氣、火、爆炸、洪水、高空墜落物4．醫(yī)療風險：輸液、用藥無人管理病情突變器械故障藥品用盡搬運意外記錄登記不全精選課件四、急診常見的醫(yī)療風險（一）院前風險5．醫(yī)護配合有誤，交接不清6．涉及刑事治安事件及涉外事件未及時報告7．進入傳染病疫區(qū)防護不到位，上報不及時8．重大公共衛(wèi)生事件啟動不及時，反應遲鈍，延誤時機與相關部門配合不利精選課件（二）高風險病種管理宮外孕1.生育期左右的女性常規(guī)記載月經(jīng)相關情況2.有懷疑必須作相關檢查。三不論原則中毒1.只需本人或者親屬同事或相關人員提供線索可疑者一律按常規(guī)處理2.有急性起病多人同時，多系統(tǒng)損害或神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者均應考慮3.留觀24小時洗胃要早特效解毒劑有指征4.及時上報，留取毒物，必要時報110急性心梗1.有胸悶氣短腹痛胸痛肩背痛均應排除2.急診病人常規(guī)心電圖記錄3.只要懷疑心梗按心梗處理四、急診常見的醫(yī)療風險精選課件四、急診常見的醫(yī)療風險車禍、創(chuàng)傷、墜落傷1.注意多處復合傷2.遲發(fā)肝、脾破裂，顱內(nèi)出血3.頸椎、肋骨骨折4.血管、肌腱、神經(jīng)損傷，半月板、韌帶損傷5.異物殘留急腹癥公安傷、交通傷診治要客觀準確公正，實事求是（二）高風險病種管理精選課件四、急診常見的醫(yī)療風險1.手術制定方案，術中不可隨意更改方案。不可隨意切除組織器官和不明物體腫塊，嚴禁跨專業(yè)手術（三）高風險診療活動管理3.對胎兒有影響的藥物必須事先告知簽字，如喹諾酮類2.懷孕女性放射CT檢查告知簽字4.胎兒性別判別，病理診斷，重要手術治療依據(jù)的相關檢查，必須兩人以上核實簽字擇期查或轉(zhuǎn)診5.手術前輸血前核對不能走過場6.新生兒恒溫箱、呼吸機一旦使用必須專護不能離人精選課件四、急診常見的醫(yī)療風險7.洗胃液、灌腸液不可手試溫度。防穿孔、燙傷、誤吸錯用溶液（三）高風險診療活動管理8.手術切除肢體、器官、胎盤，不經(jīng)患者及家屬同意不可隨意處理9.輸血及血液制品符合指癥，按常規(guī)進行。制定錯輸血、錯輸液、錯治療預案10.操作場所符合要求：無菌、無毒、無損傷、隱私權，保證安全，水、電、照明11.手術后四小時內(nèi)最危險：出血、窒息、麻醒平面上升、休克、心跳驟停等意外12.各種儀器顯示數(shù)值準確，每天校正，一旦使用中出現(xiàn)問題要有應對措施精選課件四、急診常見的醫(yī)療風險

（三）高風險診療活動管理13.重要管路管理（1）、氣管插管案例：食道瘤侵犯氣管狹窄插管脫出后窒息死亡（2）、口咽通道案例：某患者，女性，78歲，腦梗塞后遺癥，假性球麻痹，上口咽通道脫落（無固定）窒息死亡。

（3）、中心靜脈置管案例：某患者，男，65歲，患者躁動，拔出氣管拔管，靜脈撕裂出血休克死亡，手術止血

精選課件四、急診常見的醫(yī)療風險

（三）高風險診療活動管理（4）、胃管脫出案例：護士值班者害怕責罰，自行插回誤入氣道，晨起鼻飼誤入肺內(nèi)

（5）、灌腸管案例：誤把95%酒精當鹽水灌腸導致腸粘膜壞死腸狹窄

（6）、約束帶是生命帶案例：精神病人跳樓合理適度鎮(zhèn)靜是保證病人安全的必要手段精選課件