幽門螺桿菌感染的共識(shí)意見

幽門螺桿菌感染的共識(shí)意見第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四MarshallandDrWarren1984第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四Asilverstain(WarthinStarry)ofHP(blackwigglythings)ongastricmucus-secretingepithelialcells(x1000).Thisisax1000photographofHPinanantralgland.第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四幽門螺桿菌共識(shí)意見1999年海南會(huì)議2000年歐洲Maastricht-2共識(shí)報(bào)告2002年第三屆全國HP會(huì)議2003年安徽桐城中華全國HP共識(shí)會(huì)議（簡稱桐城會(huì)議）2005年3月，歐洲佛羅倫薩舉行了最新的共識(shí)會(huì)議，制定歐洲第三個(gè)共識(shí)意見第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四歐洲第一次馬斯特里赫特共識(shí)意見在制定第一次馬斯特里赫特共識(shí)意見之前對(duì)所有HP陽性的消化性潰瘍推薦根除治療。在基層醫(yī)療水平，對(duì)小于45歲，沒有報(bào)警癥狀的消化不良的病人推薦使用非侵入性的HP感染診斷方法（13C-呼氣試驗(yàn)或血清學(xué)），對(duì)HP陽性的患者進(jìn)行根除治療。共識(shí)意見中，HP根除的適應(yīng)癥較前有了擴(kuò)展。包括經(jīng)過檢查后沒有其他原因的功能性消化不良患者。低度惡性MALT淋巴瘤患者。大體或鏡下嚴(yán)重異常的慢性胃炎患者。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四HP根除的適應(yīng)癥支持的證據(jù)強(qiáng)度強(qiáng)烈推薦消化性潰瘍?。o論是否活動(dòng)）明確出血性潰瘍明確低度惡性胃MALT淋巴瘤明確嚴(yán)重異常的慢性胃炎支持早期胃癌術(shù)后支持可以推薦調(diào)查后的功能性消化不良不明確有胃癌家族史不明確長期PPI治療GORD者支持計(jì)劃長期使用或正在使用NSAIDs不明確消化性潰瘍術(shù)后支持個(gè)人希望治療者不明確不確定無危險(xiǎn)因素者預(yù)防胃癌不明確無癥狀者不明確胃腸以外的疾病不明確第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四歐洲第一次馬斯特里赫特共識(shí)意見第一個(gè)馬斯特里赫特共識(shí)意見之前，鉍劑為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)三聯(lián)（鉍劑聯(lián)合甲硝唑和四環(huán)素）是很多臨床指南推薦的根除HP的標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。隨著新一代的抑酸藥PPI在臨床上越來越廣泛的應(yīng)用，PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療方案顯示了較傳統(tǒng)三聯(lián)更大的優(yōu)勢：服藥簡單，療程短，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，耐受性好，根除率更高。這次共識(shí)會(huì)上強(qiáng)烈推薦PPI三聯(lián)作為HP根除治療的一線治療方案，包括PPI和兩種抗生素，抗生素在下面抗生素種選擇：克拉霉素、硝基米唑類抗生素（甲硝唑或替硝唑）和阿莫西林。由于缺乏更多的臨床試驗(yàn)的資料，這次共識(shí)會(huì)議沒有對(duì)RBC三聯(lián)方案做出推薦。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四歐洲第一次共識(shí)意見

推薦的治療方案標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI1天2次聯(lián)合應(yīng)用以下幾組抗生素：甲硝唑400mg/替硝唑500mg，克拉霉素250mg，均為1天2次。阿莫西林1000mg，克拉霉素500mg，均為1天2次?？稍诩紫踹蚰退帟r(shí)使用。阿莫西林500mg，1天3次，甲硝唑400mg，1天3次，可在克拉霉素耐藥時(shí)應(yīng)用。對(duì)治療失敗的患者再進(jìn)行根除治療時(shí)要考慮過去的治療方案所用的抗生素及HP對(duì)抗生素的敏感性。三聯(lián)治療根除失敗的患者可以使用四聯(lián)治療方案（奧美拉唑聯(lián)合傳統(tǒng)三聯(lián)）。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四1999年海南會(huì)議意見1999年4月29-30日，全國HP科研協(xié)作組邀請國內(nèi)HP研究專家人在海南省三亞市舉行了我國第一次HP專家共識(shí)會(huì)議。會(huì)議主要對(duì)HP的診斷、與胃癌和功能性消化不良的關(guān)系及抗HP治療等進(jìn)行了較充分的研討，并對(duì)HP的流行病學(xué)、致病機(jī)理進(jìn)行了討論。在此基礎(chǔ)上,請與會(huì)專家對(duì)HP的41個(gè)有關(guān)問題進(jìn)行書面表決，再將討論及反饋意見匯總形成初步的共識(shí)意見稿，返回各位專家修改，集中后提交到1999年10月在西安舉行的第六屆全國消化系病學(xué)術(shù)大會(huì)進(jìn)行討論。會(huì)議認(rèn)為對(duì)HP陽性的FD，根除HP治療對(duì)大部分患者消化不良癥狀可能幫助不大，但對(duì)改善胃粘膜的活動(dòng)性炎癥有肯定作用。HP陽性的慢性胃炎有明顯異常者可進(jìn)行根除治療。第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四HP陽性的下列疾病必須支持不支持不明確消化性潰瘍*√低度惡性胃MALT淋巴瘤√早期胃癌術(shù)后√胃炎伴明顯異常#√計(jì)劃長期使用或正在使用NSAIDs√有胃癌家族史√預(yù)防胃癌√無危險(xiǎn)因素的個(gè)人希望治療者√功能性消化不良√胃、十二指腸以外的疾病√*消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）：不論潰瘍活動(dòng)或靜止、無論有無并發(fā)癥。#

明顯異常是指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，不典型增生。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四1999年第一次HP共識(shí)會(huì)議推薦的治療方案中采納了歐洲共識(shí)意見對(duì)PPI短程三聯(lián)療法的推薦，而且推薦的PPI三聯(lián)所有的藥物都是1天2次，服用方法較歐洲方案更簡單，患者有更好的依從性。依據(jù)當(dāng)時(shí)最新的臨床研究資料，這個(gè)共識(shí)意見還把RBC短程三聯(lián)方案推薦為一線治療方案。結(jié)合我國的具體國情，除了上述兩個(gè)方案外，鉍劑三聯(lián)和H2RA三聯(lián)也被推薦可以作為HP根除治療的一線方案。這個(gè)推薦方案較之歐洲的共識(shí)意見稍復(fù)雜，但是，給出了詳盡的根除治療的注意事項(xiàng)，根除治療方案的選擇依據(jù)，應(yīng)該如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生以及今后HP治療方面的研究方向，較之歐洲方案有更好的操作性。第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四推薦的治療方案1質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素:(1)PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g，1日2次×1周。(2)PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g，1日2次×1周。(3)PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，1日2次×1周。2鉍劑+2種抗生素:(1)鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，1日2次×2周。(2)鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素0.5g+甲硝唑0.4g，1日2次×2周。(3)鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，1日2次×1周。3其他方案:(1)雷尼替丁枸櫞酸鉍(RBC)0.4g替代推薦方案1中的PPI。(2)H2受體拮抗劑(H2RA)或PPI+推薦方案2組成四聯(lián)療法，療程1周。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四治療過程中應(yīng)注意:方案中的甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代。HP對(duì)甲硝唑耐藥率已普遍較高，耐藥影響療效。呋喃唑酮抗HP作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥性,，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。PPI+鉍劑+2種抗生素組成的四聯(lián)療法多用于治療失敗者，應(yīng)盡量選患者未用過的抗生素。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四如何選擇治療方案:方案因病種稍異：活動(dòng)性消化性潰瘍疼痛癥狀明顯時(shí)，選用抗酸分泌劑為基礎(chǔ)的方案。以療效為主：選擇的抗生素中包含克拉霉素,可使HP根除率提高10-20%。考慮經(jīng)濟(jì)問題：H2RA或鉍劑+2種抗生素(選價(jià)格便宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等)。短療程：含克拉霉素的方案療程為1周。根除治療失敗者：可酌情更換敏感藥物或適當(dāng)增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)劑量與療程。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生：嚴(yán)格掌握根除指征。選擇根除率高的方案。治療失敗時(shí)，有條件者再次治療前先作藥敏試驗(yàn)，避免使用HP耐藥的抗生素。倡導(dǎo)對(duì)各種口服抗生素的合理使用。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四今后HP治療的研究方向開展設(shè)計(jì)嚴(yán)密的雙盲、隨機(jī)、對(duì)照、大樣本的多中心臨床研究，探討HP在我國人群中的致病特征，尋找理想的治療方案。作耐藥菌株的流行病學(xué)調(diào)查，研究HP菌株的耐藥機(jī)制，為HP的防治提供可靠的理論依據(jù)。研制有效的HP疫苗，用于HP感染的預(yù)防和治療。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四歐洲2000年共識(shí)意見第一次馬斯特里赫特共識(shí)報(bào)告中極力推薦的根除幽門螺桿菌的全部指征在在這次會(huì)議上加強(qiáng)了推薦。推薦根除HP的消化性潰瘍包括活動(dòng)性和非活動(dòng)性，有并發(fā)癥或因消化性潰瘍胃手術(shù)后的病人。幽門螺桿菌陽性的低度惡性MALT淋巴瘤病人也極力推薦根除幽門螺桿菌，雖然以后需要終身監(jiān)測。對(duì)幽門螺桿菌陽性的高度惡性MALT淋巴瘤病人，也應(yīng)該把根除幽門螺桿菌作為一線治療。胃黏膜萎縮增加了向胃癌發(fā)展的危險(xiǎn)性，因此這種情況下即使沒有進(jìn)展之腫瘤的證據(jù)，也需要根除HP進(jìn)行干預(yù)。雖然缺乏根除幽門螺桿菌可防止胃癌病人一級(jí)親屬得胃癌的證據(jù)，但是這些人有比普通人群顯著高的胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性，對(duì)一級(jí)親屬中有胃癌病人的幽門螺桿菌感染病人還是極力推薦根除幽門螺桿菌。對(duì)本人希望治療者，對(duì)于知道和擔(dān)憂幽門螺桿菌感染危害性的病人應(yīng)消除他們的顧慮，在病人被告知了完整的信息包括當(dāng)前根除治療的潛在副作用后，推薦進(jìn)行根除治療。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四極力推薦的根除幽門螺桿菌治療指征以及支持推薦證據(jù)的強(qiáng)度指征（幽門螺桿菌陽性）支持證據(jù)的強(qiáng)度消化性潰瘍（活動(dòng)或不活動(dòng)，包括有并發(fā)癥的潰瘍）1MALT淋巴瘤2萎縮性胃炎2胃癌切除后3胃癌病人的一級(jí)親屬病人3病人希望治療（與病人的內(nèi)科醫(yī)師詳細(xì)討論后）4第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四其它推薦的根除幽門螺桿菌治療指征和相關(guān)陳述以及支持推薦證據(jù)的強(qiáng)度疾病推薦或陳述的水平支持證據(jù)的強(qiáng)度功能性消化不良：

根除HP是一種合適的選擇。建議2根除HP可使部分病人有長期癥狀改善。極力2胃食管反流病(GERD)：根除HP與多數(shù)GERD發(fā)生無關(guān)。3根除HP不加重存在的GERD。建議3HP應(yīng)當(dāng)被根除，雖然一些病人需長期深度抑酸治療。建議3非甾體類抗炎藥（NSAID）：服用NSAID前根除HP減少潰瘍發(fā)生率。建議2根除HP單獨(dú)應(yīng)用對(duì)服用NSAID的高危者不足以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)出血。極力2根除HP不能增強(qiáng)繼續(xù)服用NSAID、接受抗酸分泌治療中病人GU或DU的愈合。極力1幽門螺桿菌和NSAID/阿斯匹林是消化性潰瘍發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議2第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四歐洲2000年Maastricht會(huì)議對(duì)治療方案的共識(shí)意見明確了RBC在HP根除治療中的作用，明確的將RBC短程三聯(lián)療法和PPI短程三聯(lián)療法并列推薦為一線治療方案。推薦的一線治療方案是用PPI或RBC聯(lián)合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑組成的短程三聯(lián)療法。這次共識(shí)意見還推薦PPI、鉍劑、甲硝唑和四環(huán)素組成的四聯(lián)療法作為二線治療方案。如果沒有可用的鉍劑，應(yīng)選用PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法作為二線治療方案。大多數(shù)與會(huì)者認(rèn)為，為了在含甲硝唑的二線四聯(lián)療法根除HP治療中得到更好結(jié)果，應(yīng)該避免在一線治療中應(yīng)用甲硝唑，在一線方案中應(yīng)該首先選用PPI/RBC與克拉霉素、阿莫西林聯(lián)合的三聯(lián)療法作為一線療法，而不是與克拉霉素、甲硝唑聯(lián)合使用?？死顾嘏c甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，低劑量克拉霉素250mg每日2次就足夠了，但結(jié)果的變異性較大，因此將500mg作為推薦劑量。青霉素過敏病人應(yīng)避免使用阿莫西林，飲酒病人應(yīng)避免使用甲硝唑。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四推薦方案一線治療方案為：PPI(RBC)bid+克拉霉素500mg(C)bid＋阿莫西林1000mgbid(A)或甲硝唑500mgbid(M)，至少服用7天。偏愛選擇CA，因?yàn)橹委熓『髴?yīng)用PPI四聯(lián)二線治療時(shí)，CA治療失敗者療效較CM好。治療失敗時(shí)可選用二線治療方案：PPIbid+次枸櫞酸鉍/次水楊酸鉍120mgqid+甲硝唑500mgtid+四環(huán)素500mgqid，至少服用7天。如未能獲得鉍劑，應(yīng)用PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法。再次治療失敗時(shí)應(yīng)根據(jù)每一病人的具體情況處理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)二線治療失敗者應(yīng)轉(zhuǎn)診。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四中國2003年桐城會(huì)議共識(shí)意見2003年，我國HP學(xué)組在安徽桐城舉行了我國第二次HP專家共識(shí)會(huì)。在這次會(huì)議上，2000年歐洲共識(shí)制定的HP根除治療適應(yīng)癥基本上都得到了采納。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四HP與GERD的關(guān)系仍未有肯定結(jié)論對(duì)常規(guī)治療療效不好者可考慮根除HP治療。根除HP與多數(shù)GERD發(fā)生無關(guān)，一般不加重已存在的GERD。胃竇為主的HP相關(guān)性胃炎病人胃酸分泌增加或無變化，但胃體為主的HP相關(guān)性胃炎胃酸分泌減少。根除HP后胃酸可恢復(fù)正常，胃粘膜炎癥消退。胃體為主的HP相關(guān)性胃炎根除HP治療后,發(fā)生GERD的危險(xiǎn)性有可能會(huì)增加，但該型胃炎所占比例很小。HP陽性的GERD病人長期服用PPI可能會(huì)誘發(fā)或加重胃體胃粘膜萎縮，從而可能增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。因而對(duì)GERD患者可予根除HP治療。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四HP感染和FD的關(guān)系仍未明確有活動(dòng)性HP感染的FD病人胃粘膜組織學(xué)檢查幾乎均有不同程度的慢性活動(dòng)性胃炎，根除HP可使絕大多數(shù)病人胃粘膜炎癥消退，并降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險(xiǎn)性。但僅能使少部分病人的消化不良癥狀得到緩解。個(gè)別報(bào)道顯示，胃粘膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除HP后癥狀緩解率較高。根除HP的效益與費(fèi)用相比顯然利大于弊。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四我國HP學(xué)組桐城會(huì)議制定的HP的根除指征HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√明顯異常的慢性胃炎#√計(jì)劃使用NSAIDs√部分功能性消化不良（FD）√GERD√胃癌家族史√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√胃腸道外疾病√*PU（GU或DU）：無論活動(dòng)或非活動(dòng)，無論有無并發(fā)癥。#

明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2003年桐城共識(shí)意見結(jié)合當(dāng)時(shí)最新的臨床研究結(jié)果，參考?xì)W洲2000年共識(shí)意見，我國HP學(xué)組在2003年的共識(shí)會(huì)議上，對(duì)推薦的HP治療方案做了修訂。在這個(gè)共識(shí)意見中繼續(xù)推薦PPI/RBC短程三聯(lián)療法作為一線根除治療方案，同時(shí)保留了對(duì)鉍劑三聯(lián)及H2RA三聯(lián)作為一線根除方案的推薦。采納了歐洲共識(shí)意見中對(duì)四聯(lián)方案作為二線治療方案的推薦，為增加患者的依從性，將四聯(lián)方案中的四環(huán)素改為1天2次。這個(gè)推薦意見另一個(gè)重要的修訂是在一線和二線治療方案中明確的將呋喃唑酮作為可選抗生素。早在HP發(fā)現(xiàn)之前，我國就使用呋喃唑酮治療消化性潰瘍，我國的研究表明，作為一種目前臨床上少用的老藥，HP對(duì)呋喃唑酮有較好的敏感性，包含呋喃唑酮的根除方案可以獲得較高的根除率。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四HP感染治療適應(yīng)癥HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√明顯異常的慢性胃炎#√計(jì)劃使用NSAIDs√部分功能性消化不良（FD）△√GERD△√胃癌家族史√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√胃腸道外疾病√*PU（GU或DU）：無論活動(dòng)或非活動(dòng)，無論有無并發(fā)癥。#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變?！鱂D和GERD應(yīng)根除HP的理由如前所述。

第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四HP根除推薦的治療方案及治療藥物HP根除治療藥物PPI(質(zhì)子泵抑制劑)

目前有埃索米拉唑(E)20mg、雷貝拉唑(R)10mg、蘭索拉唑(L)30mg、奧美拉唑(O)20mg;RBC(枸椽酸鉍雷尼替丁)350mg;B鉍劑(枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等)；A阿莫西林；C克拉霉素；M甲硝唑；T四環(huán)素；F呋喃唑酮。

HP根除推薦的治療方案一線方案二線方案第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四一線方案①

PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0)+C(0.5)Bid×7天②PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+C(0.5)Bid×7天③PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0)+F(0.1)/M(0.4）Bid×7天④B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)+C(0.5)Bid×7天⑤B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+T(0.75~1.0)