感染性休克急診

感染性休克急診第1頁/共79頁病例—2011年7月4日：10:00起病，腹瀉7次，黃色稀水便，伴里急后重、惡心、嘔吐7月5日：12：00BP92/54mmHgECG:室上速，完全性右束支傳導阻滯血Rt：WBC9.7×109/L，

PLT18×109/L血Na+：

126.2mmol/l7月5日：18：55轉我院急診搶救室,外院治療不詳男性，47歲，因“腹瀉伴意識障礙1天”入院。第2頁/共79頁體格檢查T39.4℃P133次/分R36次/分Bp80/50mmHgSpO297%煩躁皮膚濕冷，口唇紫紺雙肺未聞及明顯羅音，心律齊，未聞及雜音腹平、質軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性第3頁/共79頁急診實驗室檢查檢查檢查值檢查檢查值WBC10.1×109/LCr261.6umol/LN91%BUN19.88mmol／LHct41%cTnT0.7ng/mlPLT28×109/LCK-MB30U/LK＋5.4mmol/LPT

27.4sNa＋125.3mmol/LAPTT50.0sCl－90.2mmol/LTT25.0sCa2＋1.48mmol/LFIB0.6g/LALT3237U/LD-二聚體1.87υg/mlAST7624U/L血AMY155U/L即刻血氣FiO24L/minpH：7.338PaO2：92mmHgPaCO2：26.9mmHgSpO2：97%BE：-11mmol/LLac：4.39mmol/l第4頁/共79頁思路診斷評估處理第5頁/共79頁診斷腸道感染感染性休克MODS：①肝功能不全②腎功能不全③DIC④中毒性心肌炎⑤Ⅰ型呼吸衰竭電解質紊亂：低鈉血癥

APACHEⅡ：19分MEDS：14分第6頁/共79頁6h內急診搶救室處理血培養(yǎng)：雙側雙瓶抗休克：

補液（1小時1200ml）

血管活性藥（多巴胺7.5ug/Kg·min,阿拉明3ug/Kg·min)抗感染：泰能(0.5q6h)+萬古(0.5q6h)支持治療：冷沉淀10U、血小板10U、血漿200ml對癥治療第7頁/共79頁病原學血培養(yǎng)：大腸埃細菌

（07-11）敏感藥物：亞胺培南+西司他丁頭孢哌酮+舒巴坦第8頁/共79頁達標？已達標：診斷血培養(yǎng)液體復蘇縮血管藥血乳酸抗感染未達標：中心靜脈置管CVPHctScvO2急診能否簡化集束化治療？未達標，急診值班醫(yī)生已經盡力了！做的還不夠！第9頁/共79頁急診是個好地方---都不缺急診滯留：＞6hvs＜1h，患者7天病死率和住院率增加接近１倍；每縮短1h的滯留，高危和低?；颊叩乃劳鰯?shù)分別可以減少6.5%和12.7%。BMJ.2011,342：2983．加拿大62萬例急診資料2003-2007年第10頁/共79頁急診擁擠綜合癥

急診過道、廊廳擠滿了患者和加床；

患者急診等候和滯留時間明顯延長；重癥患者到來，沒有開放的床位；

需要住院時，須在急診長時間等候。急診系統(tǒng)“高效，超載運行”但是第11頁/共79頁問題③就診患者利益受損：救護車被迫轉向、患者未看病自行離開的可能增加。①醫(yī)療質量下降：止痛藥、抗生素等被延遲用藥，用藥差錯增加，ACS等時間窗疾病被延誤；②不良事件增加：某些疾病的死亡風險增加；第12頁/共79頁內容急診感染的流行病學2008年復蘇指南-----我們做的怎么樣？及時篩選出高危人群更早更合理的使用抗生素有效的執(zhí)行早期復蘇普及教育和科室合作第13頁/共79頁急診室主要疾病背景：2006-2008年，美國4,907所醫(yī)院急診室就診的500萬例患者病例資料。第14頁/共79頁2006-2008年膿毒癥的死亡率是心臟病的2倍第15頁/共79頁2007-2009年膿毒癥的死亡率是心臟病的2倍第16頁/共79頁嚴重全身性感染與感染性休克≥2條第17頁/共79頁Sepsis伴有器官功能障礙和低灌注低灌注的指標：------膽紅素（急診生化7項）（1）SBP＜90mmHg（2）正常SBP下降＞40mmHg

（3）乳酸酸中毒（4）少尿＜25ml/h（5）急性神志改變

嚴重膿毒癥第18頁/共79頁嚴重膿毒癥檢測三大常規(guī)血生化乳酸PCT心肌標記物腦鈉肽血氣分析標本培養(yǎng)影像超聲血糖心電圖腎上腺皮質功能血流動力學（有創(chuàng)、無創(chuàng)）其他第19頁/共79頁感染性休克--血流動力學監(jiān)測項目平均最低最高心率（次/分）12147142MAP（mmHg）604866PCWP（mmHg）14820CI（L/min·m2）4.23.05.6SVR（dynes.cm5/sec·m2）8686751110O2delivery(ml/min·m2)498344573O2consumption(ml/min·m2)141101183第20頁/共79頁急診怎么做？？CVP：8～12mmHg12-15mmHg（機械通氣者）MAP:≥65mmHg尿量:≥0.5ml/kg/hScvO2

≥70％或者SvO2

≥65％液體復蘇后CVP達標，SvO2未達標：

輸濃縮紅細胞------HCT≥30％

和（或）多巴酚丁胺（最大劑量20μg/kg/min）早期復蘇：最初6小時內達標第21頁/共79頁

診斷

抗生素前留取標本

至少兩處血液標本：①經皮穿刺②經＞48h血管

內置管處血液標本。其它培養(yǎng)（條件許可盡可能留?。?尿液，腦脊液，傷口，呼吸道或者是其它可能的感染灶。早期

影像學檢查潛在感染灶。立即獲取標本，病情不穩(wěn)定不能行有創(chuàng)操作或無法轉運者，行床旁超聲。第22頁/共79頁抗生素治療

感染性休克或嚴重膿毒癥：1小時內盡快靜脈抗生素。先留標本，不能為留標本延誤抗感染。

經驗性抗感染：一種或多種藥物對抗所有可能的病原微生物（細菌和/或真菌），且有足夠藥物濃度滲透到可能的感染灶中?？股兀好刻煸u價是否達到理想的臨床療效，防止耐藥的產生，減少毒性以及降低費用．第23頁/共79頁抗生素治療已知或懷疑假單胞菌屬感染嚴重膿毒癥，聯(lián)合治療；白細胞減少癥，經驗性聯(lián)合治療?。。?。經驗性治療，聯(lián)合治療不＞3～5d。病原確定單藥治療，療程一般7～10天；治療反應慢，病灶未清除，免疫缺陷，恰當延長療程。如臨床癥狀被確定為非感染性因素引起，迅速停用．第24頁/共79頁流行病學資料－2005年巴西急診室病人嚴重膿毒癥的發(fā)病率6.4%，約31％為感染性休克病人。病死率：64％。CLINICS2008;64:457-64第25頁/共79頁流行病學－嚴重膿毒癥急診首診比例ED：38.1%2009年6月在亞洲CritCareMed2010;38（2）:367－374死亡率：44.5％BMJ2011,342：3245－56第26頁/共79頁120例發(fā)熱待查感染60例細菌47例（78.4%）

結核12例，敗血癥6例，肺部感染9例病毒10例（16.7%）真菌4例（6.7%）原蟲1例（1.7）第27頁/共79頁血源性感染起源泌尿生殖道為25%，呼吸道為20%，膿腫為10%，外科傷口為5%，膽道感染為5%，其他已知部位的感染為10%，未知部位的感染為25%。第28頁/共79頁急診膿毒癥風險評估第29頁/共79頁APACHEI評分AUC為0.715，SAPSI評分為0.774，MEDS評分為0.965。MEDS評分敏感性和特異性(分別為94.6％和90.2％)最佳。MEDS≥11分的SIRS患者28d病死率為84.3％。第30頁/共79頁所以第31頁/共79頁拯救膿毒癥運動（SSC）－－2008年

嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南

A早期復蘇B診斷感染部位C抗生素治療D感染源控制E液體療法F血管加壓類藥物G正性肌力藥物H糖皮質激素IJ血液制品使用ResuscitationbundleEDbundleCritCareMed2008;36:297－327rhAPC---已退市第32頁/共79頁ADDTEXTTEXTADDTEXTTEXTADDTEXTTEXTAwiderangeofsubjectsPresenterTemplatesprovidesthethemesthatsurroundsyoueveryday.Wecoverawiderangeofsubjectsincludingbusiness,IT,lifestyle,nature,travel,technology,school,cultureandmuchmoreforyoutochoosefromandabout200areaddedeverymonth.2012指南即將公布

早期、積極治療生理學參數(shù)達標alimitedwindowofopportunity第33頁/共79頁2012--液體復蘇首選晶體，NS（1A），最初4-6h

≥1L或≥30ml/kg加快補液，確保BP或MAP達標（1C）可同時應用白蛋白（2B）（補充：國外白蛋白5%）禁用“賀斯”(分子量≥

200kDa

)（1B）

重要更新疑問：積極液體復蘇限制液體復蘇when分子量＜200kDa的淀粉或明膠：中立

ED第34頁/共79頁2012—縮血管藥物首選NE（1B）亦或血管加壓素0.03U/min，可單獨或聯(lián)合NE（2A）無效，腎上腺素（聯(lián)合或替代）（2B）。心律失常風險低、低心輸出量和/或慢心率者，多巴胺（2C）。心肌功能障礙出現(xiàn)以下征象：高心臟充盈壓合并低心輸出量，或血容量充分和MAP達標仍有低灌注，多巴酚丁胺（1C）重要更新地位：NE上升，多巴胺下降多巴胺的適應癥ED第35頁/共79頁2012—激素充分液體復蘇和縮血管治療后：

血流動力學穩(wěn)定者，不用皮質醇激素

不穩(wěn)定者，氫化可的松200mg/d（2C）重要更新激素：地位再次下降ED第36頁/共79頁2012—ARDS機械通氣較高水平的PEEP（2C）PEEP和FiO2

無法糾正者，肺復張策略（2C）肺復張后PaO2/FiO2＜100mmHg者,俯臥位通氣（2C）

更新：ARDS柏林標準ED第37頁/共79頁2012--其他推薦無ScvO2時，乳酸為早期治療是否達標的指標（2C）疑似真菌者，1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體等，任選一種（2B/C）低濃度降鈣素原，經驗性抗生素治療過程中停藥的依據（2C）ScvO2可操作性差，乳酸操作性強不贊成“預防”抗真菌，強調診斷不贊成降鈣素原診斷sepsisED第38頁/共79頁膿毒癥集束化方案血乳酸細菌標本抗感染液體復蘇測定血乳酸抗感染前采集培養(yǎng)標本1h內靜脈使用廣譜抗生素低血壓和/或血乳酸＞4mmol/L時，1h內液體復蘇，初始晶體液＞1000ml或至少30ml/Kg3小時第39頁/共79頁膿毒癥集束化方案測定血乳酸抗感染前采集培養(yǎng)標本1h內靜脈使用廣譜抗生素低血壓和/或血乳酸＞4mmol/L時，1h內液體復蘇，初始晶體液＞1000ml或至少30ml/Kg液體復蘇后低血壓者，應用血管活性藥物維持MAP＞65mmHg持續(xù)低血壓和／或初始血乳酸＞4mmol/L者，需CVP＞

8mmHg，ScvO2＞70%初始血乳酸增高者，復測血乳酸，需<2mmol/L6小時第40頁/共79頁依從性繁vs簡第41頁/共79頁依從性差--加拿大急診不同急診室：城鄉(xiāng)、社區(qū)與三級醫(yī)院的差別第42頁/共79頁中國急救醫(yī)學

2011，31（2）：139－143依從性差--中國第43頁/共79頁你知道resuscitationbundle嗎？中國急救醫(yī)學

2011，31（2）：139－143知道了-----可以用多少？？----急診的復蘇培訓26個省市、56家醫(yī)院的急診醫(yī)生第44頁/共79頁中國急救醫(yī)學

2011，31（2）：139－143執(zhí)行情況第45頁/共79頁中國急救醫(yī)學

2011，31（2）：139－143第46頁/共79頁你執(zhí)行了resuscitationbundle嗎？上海瑞金醫(yī)院，2009年5～6月，120轉運的917名患者，嚴重膿毒癥及膿毒癥性休克的患者97名，發(fā)病率10.7％。中國危重病急救醫(yī)學，2011，23（3）：138－141第47頁/共79頁2009年亞洲各國對于復蘇指南的依從性該研究的對象主要是ICU，但窺一斑見全豹在亞洲復蘇指南的依從性：7.6％BMJ2011,342：3245－56第48頁/共79頁各國resuscitationbundle的依從性比較％第49頁/共79頁依從性vs死亡率IntensiveCareMed.2010，36(2):222-231復蘇管理10.9%31.3%18.4%36.1%美國、歐洲、南美2005-2008年，165個地區(qū)，15,022例患者37%30.8%依從性提高，病死率下降第50頁/共79頁及時篩選出高危人群

SEPTICSHOCK皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…傳統(tǒng)指標C－反應蛋白PCT等第51頁/共79頁Bundle中的措施對于住院期間死亡率的風險校正

Risk-AdjustedimpactofbundletargetsonhospitalmortalitCritCareMed2010;38（2）:367－374早期留取可疑感染部位的體液標本可降低住院期間死亡率廣譜抗生素控制血糖控制機械通氣平臺壓第52頁/共79頁更早的合理使用抗生素

FAST第53頁/共79頁急診抗感染治療的思維1.經驗判斷結合病原體檢測的臨床診斷2.根據流行病學及病史推斷耐藥菌的可能3.評估病情嚴重程度，參考指南選擇治療4.合理選擇抗菌藥物，及時開展經驗治療5.經驗治療療效的評價和處理第54頁/共79頁急診醫(yī)生抗感染面臨的困難1.缺乏病原學資料2.面臨的對象復雜

（感染與否、部位、程度、經濟、）3.自己的治療是短暫的1-2次4.醫(yī)師的經驗和認識不足—膽量5.管理上帶來的困惑第55頁/共79頁5,715patients,Retrospective,Multicenter第56頁/共79頁合適的抗生素就是這么簡單??！體外藥敏試驗敏感的抗生素多種病原體所致的嚴重感染或感染性休克，選擇體外試驗敏感的抗生素培養(yǎng)陰性的嚴重感染或感染性休克，針對可疑病灶，選擇廣譜抗生素第57頁/共79頁延遲使用抗生素使用不恰當?shù)目股?，死亡率增?倍低血壓后，每延遲1小時抗感染，死亡率將增加7.6％。CritCareMed2006;34（6）:1589–1596Chest2009;136：1237-1248第58頁/共79頁思考-----選擇抗生素感染灶：呼吸道、腹腔、血源性……

？患者：社區(qū)、院內、護理院？不同病原菌致病特點抗生素的藥代動力學和抗菌譜盡早使用抗生素，最好在出現(xiàn)低血壓的1h內第59頁/共79頁CA-MRSAvsHA-MRSACA-MRSAHA-MRSA易感人群既往健康的年輕人多發(fā)，如兒童、運動員、監(jiān)獄犯人、特定種族、靜脈藥物濫用者及同性戀等高齡，以長期住院的老年人為主感染灶皮膚或軟組織為主皮膚軟組織、泌尿道、呼吸道等臨床表現(xiàn)皮膚軟組織感染，并發(fā)肺炎、壞死性筋膜炎、化膿性關節(jié)炎、膿毒血癥等常有基礎病和侵入性操作病史危險因素無HA-MRSA危險因素長期住院、糖尿病、透析及ICU攜帶血管通路耐藥性通常只對β-內酰胺類抗生素耐藥多重耐藥敏感藥物環(huán)丙沙星、克林霉素、強力霉素、慶大霉素、TMP-SMZ、利福平等及專用于MASA藥物（如萬古霉素）專用于MASA藥物（如萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素、替加環(huán)素等）第60頁/共79頁有效的執(zhí)行早期復蘇第61頁/共79頁中國危重病急診醫(yī)學2010，22（6）：331-334第62頁/共79頁中國危重病急診醫(yī)學2010，22（6）：331-334第63頁/共79頁對于嚴重膿毒癥患者你執(zhí)行EDGT了嗎？三甲醫(yī)院EGDT完全執(zhí)行率13.3％？－－問卷式調查中國急救醫(yī)學

2011，31（2）：139－143第64頁/共79頁上海市瑞金醫(yī)院，2009年5～6月，120轉運的917名患者，嚴重膿毒癥及膿毒癥性休克的患者97名，發(fā)病率10.7％。中國危重病急救醫(yī)學，2011（23）,3：138－141對于嚴重膿毒癥患者你執(zhí)行EDGT了嗎?第65頁/共79頁早期復蘇不能完全達標的原因普及教育的不全面血流動力學監(jiān)測難以快速的開展病人病情復雜多變第66頁/共79頁中心靜脈置管的是與非并發(fā)癥（有數(shù)據顯示在急診進行中心靜脈置管并發(fā)癥：鎖骨下靜脈6.77％、頸內靜脈4.88％）嘈雜的環(huán)境不利于操作繁忙的工作無暇操作??血流動力學監(jiān)測、輸注液體的通道第67頁/共79頁感染患者的組織灌注與預后IntensiveCareMed2007;33:1892-1899MAP－器官的灌注血乳酸－組織的灌注第68頁/共79頁如何判斷早期復蘇是否成功資料顯示：以血乳酸清除率>10%作為早期復蘇的指標與ScvO2>70%比較在28d死亡率上無差異。JAMA.2010February24;303(8):739–746因此在急診室的特定環(huán)境下，可以使用乳酸清除率及尿量、參考MAP作為早期復蘇指標第69頁/共79頁普及教育和科