慢性阻塞性肺疾病j教學(xué)查房

慢性阻塞性肺疾病j教學(xué)查房第1頁(yè)/共51頁(yè)總綱1.定義2.臨床表現(xiàn)3.研究新進(jìn)展4、病史5、體格檢查6、護(hù)理診斷7、護(hù)理措施8、健康宣教第2頁(yè)/共51頁(yè)（1）慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。一.定義第3頁(yè)/共51頁(yè)(2)慢性支氣管炎（慢支）

支氣管壁的慢性非特異性炎癥。每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)兩年或以上。排除其他已知原因的慢性咳嗽。第4頁(yè)/共51頁(yè)(3)肺氣腫指肺部遠(yuǎn)端的氣腔到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯肺纖維化。第5頁(yè)/共51頁(yè)慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。第6頁(yè)/共51頁(yè)慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者均可出現(xiàn)氣流阻塞，又可合并存在，其三者關(guān)系見(jiàn)上圖。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD支擴(kuò)、囊性纖維化、結(jié)核第7頁(yè)/共51頁(yè)COPD是“沉默的疾病”世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三

)第8頁(yè)/共51頁(yè)二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（二）體征（三）COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)（四）COPD病程分期（五）并發(fā)癥第9頁(yè)/共51頁(yè)1.呼吸困難進(jìn)行性加重，活動(dòng)后加劇2.慢性咳嗽3.咳痰4.呼吸困難5.喘息、胸悶6.其他：體重下降、食欲減退等（一)癥狀第10頁(yè)/共51頁(yè)1.桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱2.觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失3.叩診呈過(guò)清音，肺下界和肝濁音界下移4.聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)

（二）體征第11頁(yè)/共51頁(yè)桶狀胸第12頁(yè)/共51頁(yè)（三）COPD嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)依據(jù)：第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）癥狀第13頁(yè)/共51頁(yè)COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)

Ⅰ級(jí)：輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%預(yù)計(jì)值

Ⅱ級(jí)：中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值

Ⅲ級(jí)：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值Ⅳ級(jí)：極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值,伴慢性呼吸衰竭分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第14頁(yè)/共51頁(yè)1.急性加重期短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。2.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微。（四）COPD病程分期第15頁(yè)/共51頁(yè)慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟?。ㄎ澹┎l(fā)癥第16頁(yè)/共51頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）肺功能檢查（二）影像學(xué)檢查（三）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄋ模┢渌麢z查第17頁(yè)/共51頁(yè)（一）肺功能檢查

1.FEV1/FVC評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。

2.FEV1%百分比評(píng)估COPD嚴(yán)重度的良好指標(biāo)。3.FEV1/FVC＜70%和FEV1＜80%預(yù)計(jì)值確定為不能完全可逆的氣流受限。第18頁(yè)/共51頁(yè)4.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。5.對(duì)阻塞性肺氣腫的診斷有重要意義：（1）殘氣量增加，殘氣量百分比增大，最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80％；（2）第一秒時(shí)間肺活量常低于60％；（3）殘氣量占肺總量的百分比增大，往往超過(guò)40％。第19頁(yè)/共51頁(yè)（二）胸部X線檢查

肺氣腫的典型X線表現(xiàn)：

胸廓前后徑增大肋間隙增寬肋骨平行、膈低平兩肺透亮度增加肺血管紋理減少有肺大泡征象第20頁(yè)/共51頁(yè)（三）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

早期無(wú)異常病情進(jìn)展：低氧血癥高碳酸血癥酸堿平衡失調(diào)等對(duì)晚期病人十分重要第21頁(yè)/共51頁(yè)（四）其他檢查

COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。第22頁(yè)/共51頁(yè)四、病史介紹基本資料

床號(hào):17

姓名:

潘學(xué)美

性別:

女

年齡:79歲

主訴:

反復(fù)咳喘20年余,加重1周余

診斷：慢性阻塞性肺部疾病第23頁(yè)/共51頁(yè)現(xiàn)病史

患者20余年來(lái)反復(fù)發(fā)作咳嗽，咳白粘痰，覺(jué)氣喘，且氣喘呈進(jìn)行性加重，初為活動(dòng)后氣喘，目前靜息狀態(tài)下亦覺(jué)氣喘，多于冬春季節(jié)或受涼后發(fā)作加重，每年發(fā)病數(shù)月，診斷為慢性阻塞性肺疾病。一周前患者受涼后出現(xiàn)氣喘較前加重，咳嗽、咳黃痰，不易咳出，伴食納、夜眠差?；颊呦稻用襻t(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件一般，平日飲食清淡，大小便正常。第24頁(yè)/共51頁(yè)五、體格檢查

神志清楚,體型正常，精神萎靡，輪椅推入，回答切題，查體合作。體溫：36.0℃；脈搏：77次/min；呼吸：22次/min；血壓：134/77mmHg?？诖轿⒔C；雙側(cè)胸廓活動(dòng)度對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸摩擦感及皮下捻發(fā)感；雙肺呼吸音粗，呈過(guò)清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，雙肺語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱，未聞及胸膜摩擦音。第25頁(yè)/共51頁(yè)輔助檢查

胸部CT檢查：符合COPD伴兩下肺少許炎癥表現(xiàn)，右下肺鈣化灶。

血常規(guī)：白細(xì)胞10.7*109/L，中性粒細(xì)胞90.9%，淋巴細(xì)胞5.3%第26頁(yè)/共51頁(yè)治療要點(diǎn)

主要目的是減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，改善COPD病人活動(dòng)能力。根據(jù)醫(yī)囑予低流量吸氧、控制感染、抗炎、平喘、祛痰等相關(guān)治療。

第27頁(yè)/共51頁(yè)六、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題

氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)。

焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。

第28頁(yè)/共51頁(yè)七、護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理（二）飲食護(hù)理（三）病情觀察（四）氧療護(hù)理（五）用藥護(hù)理（六）呼吸功能鍛煉（七）心理護(hù)理第29頁(yè)/共51頁(yè)

適宜的環(huán)境，休息和活動(dòng)。早期：步行、登樓梯、踏車等適當(dāng)活動(dòng)晚期：身體前傾位，臥床休息為主，視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)（一）一般護(hù)理第30頁(yè)/共51頁(yè)原則：高熱量、高蛋白、高維生素注意事項(xiàng)：避免引起腹脹、便秘的食物（二）飲食護(hù)理第31頁(yè)/共51頁(yè)1.觀察咳嗽、咳痰情況。2.觀察呼吸困難程度。3.觀察營(yíng)養(yǎng)狀況、肺部體征。4.觀察有無(wú)并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。5.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。（三）病情觀察第32頁(yè)/共51頁(yè)三凹征：胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙第33頁(yè)/共51頁(yè)1.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）（1）一晝夜吸入低濃度氧15小時(shí)以上并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥

90％的一種氧療方法。（2）鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～2L/min。（四）氧療護(hù)理第34頁(yè)/共51頁(yè)（3）LTOT指證

PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。

PaO255～70mmHg或SaO2＜89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥。第35頁(yè)/共51頁(yè)呼吸困難減輕呼吸頻率減慢發(fā)紺減輕心率減慢活動(dòng)耐力增加2.氧療有效的指標(biāo)第36頁(yè)/共51頁(yè)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管舒張藥，祛痰藥物注意觀察療效及副作用（五）用藥護(hù)理第37頁(yè)/共51頁(yè)膈式或腹式呼吸縮唇呼吸（六）呼吸功能鍛煉第38頁(yè)/共51頁(yè)1.腹式呼吸法取立位、平臥位或半臥位，兩手放于前胸部或上腹部用鼻吸氣時(shí)膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降。第39頁(yè)/共51頁(yè)2.縮唇呼氣法通過(guò)縮唇形成的微弱阻力來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。第40頁(yè)/共51頁(yè)1.在腹部放置小枕頭或書(shū)，吸氣時(shí)物體上升。2.縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3～4次，每次重復(fù)8～10次。3.只能在疾病恢復(fù)期，如出院前進(jìn)行訓(xùn)練。呼吸功能鍛煉的注意事項(xiàng)第41頁(yè)/共51頁(yè)評(píng)估心理狀態(tài)增強(qiáng)信心緩解焦慮給予家庭支持（七）心理護(hù)理第42頁(yè)/共51頁(yè)八、健康指導(dǎo)

（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)（二）疾病知識(shí)指導(dǎo)（三）飲食指導(dǎo)（四）心理指導(dǎo)(五)家庭氧療指導(dǎo)第43頁(yè)/共51頁(yè)1.戒煙2.避免吸入粉塵和刺激性氣體；避免接觸呼吸道感染病人；避免去人群密集的公共場(chǎng)所。（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)第44頁(yè)/共51頁(yè)1.學(xué)會(huì)判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，以便合理安排工作和生活。2.制定個(gè)體化鍛煉計(jì)劃。3.進(jìn)行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。4.學(xué)會(huì)識(shí)別感染或病情加重的早期癥狀，盡早就醫(yī)。5.及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。（二）疾病知識(shí)指導(dǎo)第45頁(yè)/共51頁(yè)1.高熱量、高蛋白、高維生素。2.少量多餐，避免餐前和餐時(shí)過(guò)多飲水。3.餐后避免平臥，有利于消化。4.腹脹者進(jìn)軟食，避免攝入產(chǎn)氣及易引起便秘食物。（三）飲食指導(dǎo)第46頁(yè)/共51頁(yè)引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，分散注意力，減少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。（四）心理指導(dǎo)第47頁(yè)/共51頁(yè)1.了解氧療的目的、必要性及注意事項(xiàng)。2.注意安全，防止氧氣燃燒爆炸。3.氧療